高 婷，潘 婕，劉婧斐，陳曉莉，楊 潔，邢 瀟，馬 妍

(1.河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050051；2.華北醫(yī)療健康集團(tuán)石家莊華藥醫(yī)院,河北 石家莊050000；3.邢臺市信都區(qū)人民醫(yī)院，河北 邢臺054004；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617)

腦卒中是臨床常見的以發(fā)病率高、致殘率高和病死率高為特點的腦組織損傷性疾病。腦卒中后約有75%患者存在運動、感覺、認(rèn)知及日常生活活動能力(Activities of daily living,ADL)等多種不同程度的神經(jīng)功能缺陷[1]，其中平衡障礙是腦卒中后患者常見的神經(jīng)功能損害，很大程度上影響患者的步行能力及生活、生存質(zhì)量[2]。

腦卒中患者由于大腦動脈供血系統(tǒng)病損導(dǎo)致腦血管狹窄、閉塞或破裂，造成腦血流循環(huán)障礙和腦組織結(jié)構(gòu)或神經(jīng)功能損害，出現(xiàn)如患肢肌力下降、肌肉痙攣、機體感覺障礙、視覺等損傷，從而影響到患者的平衡能力[3]?，F(xiàn)代研究已證實針灸能明顯加快受損腦組織區(qū)域的腦血流量，激活功能低下的神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞[4]?，F(xiàn)對近十年針刺治療本病的文獻(xiàn)綜述如下。

1 單純針刺療法

1.1 芒針針刺 芒針是由古代九針之一的“長針”發(fā)展而來，針身堅韌富有彈性，形狀細(xì)長如麥芒，故得名芒針。何彥蓉等[5]將60例卒中后平衡功能障礙患者隨機分為對照組30例，芒針組30例。對照組給予常規(guī)針刺方法；芒針組在通督調(diào)神理論指導(dǎo)下選取大椎透刺至陽、神道透刺腰陽關(guān)。兩組均治療4周后，比較發(fā)現(xiàn)治療組Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評分、Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti performance oriented mobility assessment,POMA)評分、簡易Fugl-Meyer(Fugl-meyer balance scale，F(xiàn)M-B)平衡量表評分、ADL評分及功能獨立性評定量表(Function independent measure,FIM)評分均較治療前明顯增加，且高于對照組，說明通督調(diào)神理論指導(dǎo)下芒針透刺療法可明顯促進(jìn)腦卒中后患者平衡功能的恢復(fù)，提高患肢的活動能力、獨立行走能力和日常生活活動能力，改善生活質(zhì)量。袁強強[6]將70例腦卒中患者隨機分為治療組(芒針透刺背俞穴組)和對照組(康復(fù)訓(xùn)練組)，治療組患者運用芒針透刺患側(cè)肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞等共12個背俞穴，并施以平補平瀉手法；對照組僅給予康復(fù)訓(xùn)練。研究發(fā)現(xiàn)治療組的BBS量表、FM-B量表和日常生活活動能力表(Modified barthel index,MBI)評分?jǐn)?shù)值均較對照組升高，證實芒針透刺背俞穴療法可以改善卒中后平衡功能障礙的能力，值得臨床應(yīng)用。茆阿文等[7]觀察30例腦卒中后平衡障礙的患者采用芒針透刺軀干肌方法進(jìn)行治療，結(jié)果證實采用芒針透刺軀干肌療法治療后患者BBS、FM-B量表及MBI評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明芒針透刺軀干肌能明顯提高腦卒中后患者的平衡能力，促進(jìn)平衡功能障礙的改善。

1.2 針刺夾脊穴 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后平衡障礙是機體陰陽失調(diào)，氣血虧虛，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)所致。華佗夾脊穴位于人體的后背部，膀胱經(jīng)與督脈之間，是全身氣街之經(jīng)氣通路，而針刺華佗夾脊穴能很好地振奮督脈之陽氣，疏通經(jīng)脈、調(diào)理臟腑[8]。王海林[9]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例腦卒中后平衡功能障礙患者分為治療組36例和對照組36例，兩組均在內(nèi)科常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)針刺治療，治療組采用夾脊穴排刺法治療，4周后分別進(jìn)行BBS、FM-B、MBI、ADL等量表評估，觀察發(fā)現(xiàn)常規(guī)針刺組和夾脊穴排刺組患者的BBS、FM-B評分以及MBI、ADL的臨床有效率均較治療前有所提高，且高于常規(guī)針刺組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。表明夾脊穴排刺法和常規(guī)針刺法都能有效改善卒中后患者平衡能力和日常生活能力，且夾脊穴排刺法療效優(yōu)于常規(guī)針刺法。齊紅梅等[10]研究發(fā)現(xiàn)采用醒腦開竅法配合華佗夾脊穴盤龍針法治療卒中后平衡功能障礙患者3周后，其BBS、FM-B和FCA評分均較前增加，說明醒腦開竅針刺法聯(lián)合華佗夾脊穴針刺法能較好地改善卒中后患者下肢運動功能及行走能力，恢復(fù)平衡功能。

1.3 頭針針刺 頭針是針刺頭皮組織中特定部位和區(qū)域治療疾病的一種方法，在治療腦源性疾病方面療效確切[11-12]。其作用機制可能與改善大腦局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性的作用有關(guān)[12]。包燁華等[13]探討頭穴久留針結(jié)合Brunnstrom不同分期電針不同穴位對腦卒中后患者下肢運動及平衡功能的影響。將100例患者隨機分為對照組(針刺配合基礎(chǔ)治療)和治療組(頭針結(jié)合Brunnstrom不同分期電針不同穴位配合基礎(chǔ)治療)各50例，分別行治療前、治療后4周、8周的BBS量表、下肢簡化Fugl-Meyer 量表和Holden功能步行分類量表評分，兩組治療后各評分量表較治療前均有提高；治療8周后較治療4周時，治療組BBS、SFMA和Holden FAC評分較對照組改善更加顯著。說明頭針結(jié)合Brunnstrom不同分期電針不同穴位這種綜合療法能更有效改善卒中后患者機體平衡功能，提高獨立行走能力。游璐[14]將84例腦卒中后平衡障礙的患者隨機分為對照組和試驗組，對照組給予患肢常規(guī)針刺治療，試驗組采用頭針聯(lián)合背俞穴治療，主要以焦氏頭皮針定位點配合背部心俞、脾俞、肝俞、腎俞、膈俞(雙側(cè))等穴位。發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合背俞穴治療能提高腦卒中患者的臨床療效，改善患者肢體平衡狀況，其治療的有效率、FM-B、BBS、ADL均優(yōu)于對照組。趙文秀[15]研究比較于氏頭穴叢刺療法與焦氏頭針療法治療患者卒中后平衡障礙，發(fā)現(xiàn)于氏頭穴叢刺療法與焦氏頭針療法治療后的BBS評分和ADL評分中均高于治療前；且于氏頭穴叢刺療法優(yōu)于焦氏頭針法，表明于氏頭穴叢刺療法在改善卒中后患者平衡功能障礙方面效果更加突出。朱杰彬等[16]研究發(fā)現(xiàn)針刺焦氏頭針的平衡區(qū)、足運感區(qū)、運動區(qū)，配合雙側(cè)風(fēng)池、天柱、完骨穴治療卒中后平衡功能障礙患者，治療后其FM-B平衡量表及BBS評分較治療前增加，且優(yōu)于普通針刺療法，能明顯改善患者平衡能力。

1.4 針刺軀干肌 軀干肌按解剖學(xué)可分為背肌、胸肌、膈肌、腹肌和會陰肌，其中背肌和腹肌與軀干的屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)等運動有密切關(guān)系，對軀體平衡功能的維持起著重要作用。軀干作為人體中心是肢體活動的載體，當(dāng)機體受到外力沖擊作用或自身的重心發(fā)生改變需要重新調(diào)整以達(dá)到身體平衡時，可以通過軀干腹肌、胸肌、背肌等快速反應(yīng)性收縮得以實現(xiàn)。李佩芳等[17]隨機將60例中風(fēng)后平衡障礙患者分為針刺軀干肌組(治療組)和康復(fù)組(對照組)，每組各30例，兩組基礎(chǔ)治療不變，對照組給予常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練，治療組對背部和腹部軀干肌上選定的穴位進(jìn)行交替針刺治療，兩組患者治療前后均接受BBS、FM-B平衡功能量表和ADL量表進(jìn)行評定。結(jié)果:兩組患者治療后的平衡能力和日常生活能力較治療前均有明顯改善；治療后治療組BBS、FM-B和ADL量表評分均高于對照組。表明針刺軀干肌法能改善卒中后平衡障礙患者的平衡能力，提高日常生活活動能力，且該療法優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練法。

1.5 針刺陰、陽蹺脈 平衡功能受前庭神經(jīng)、本體感覺、視覺信息、小腦協(xié)調(diào)等多方面調(diào)節(jié)[18]，而陰、陽蹺脈與上述環(huán)節(jié)密切相關(guān)?！鹅`樞·寒熱病》中記載：“足太陽有通項入于腦者……陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥”；《靈樞·脈度》亦記載：“(陰)蹺脈者，少陰之別。”說明蹺脈可以通過足太陽膀胱經(jīng)與腦相連，也可以影響髓海充盈，從而起到調(diào)節(jié)腦的功能[19]。宋毅等[20]用陸氏針灸手法針刺陰蹺脈(照海等穴)和陽蹺脈(申脈等穴)治療80例腦卒中后下肢平衡功能障礙患者，治療1個月后發(fā)現(xiàn)患者BBS量表、FMB量表、軀干功能障礙量表(TIS)、Holden步行功能和10 m最大步行速度(MWS)的功能評分均較前提高，且優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，表明在基礎(chǔ)治療前提下陸氏針灸手法針刺蹺脈能夠有效促進(jìn)腦卒中患者下肢平衡功能和運動功能的恢復(fù)。王艦等[21]研究腦卒中后下肢平衡功能障礙患者40例，治療時主穴取患側(cè)陰陽蹺脈穴申脈、仆參、跗陽、照海、交信、睛明等穴，其他配合辨證取穴，共治療30 d后，采用BBS進(jìn)行評定，總有效率為90.0%。提示針刺蹺脈穴療法治療的卒中患者平衡功能明顯好轉(zhuǎn)，針刺蹺脈穴對腦卒中患者下肢平衡功能的恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用。

2 針刺協(xié)同其他療法

2.1 針刺配合電針療法 大量研究表明，針灸在治療腦卒中后平衡功能障礙時應(yīng)用電針能增加局部針感，增強刺激量，提高針刺療效。李書劍等[22]在基礎(chǔ)治療相同的前提下，觀察治療組50例平衡障礙患者采用傳統(tǒng)針刺結(jié)合天柱傍針配合平衡區(qū)電針療法，與對照組50例用傳統(tǒng)針刺療法的療效比較。結(jié)果兩組治療后組間相比較，治療組療效優(yōu)于對照組，研究表明天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針在改善平衡功能障礙方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺，很大程度上提高患者生存能力。劉小溪等[23]探討頭電針改善腦小血管病患者(CSVD)步態(tài)及平衡功能障礙的臨床效果，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例CSVD患者隨機分為對照組和治療組，兩組患者體針均選取醒腦開竅針法，取內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、委中、尺澤等穴；另治療組加用頭電針療法，選取頭針雙側(cè)運動區(qū)和平衡區(qū)，平衡區(qū)加用電針儀治療，運用Vicon動作捕捉系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)分析、BBS和Tinetti POMA評價患者的平衡功能、起立行走計時測驗(TUGT)和站起測驗(CRT)評價跌倒風(fēng)險，結(jié)果上述指標(biāo)的改善作用明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：體針輔以頭電針治療CSVD患者步態(tài)障礙效果良好，起到維持患者軀體平衡、降低跌倒風(fēng)險的作用。劉剛等[24]觀察研究32例治療中風(fēng)后平衡功能障礙患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)運用電針腰夾脊穴療法的患者BBS平衡量表、FMA運動功能評分量表、Sheikh軀干控制能力測定量表評分均有明顯改善，有統(tǒng)計學(xué)意義，更加確定了電針腰夾脊穴可對腰部豎脊肌產(chǎn)生刺激，增強核心肌力的作用，從而有助于中風(fēng)患者平衡功能的恢復(fù)。

2.2 針刺配合康復(fù)訓(xùn)練 腦卒中平衡功能障礙的患者一方面應(yīng)積極接受對癥支持治療，另一方面需要進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練能減少或減輕運動功能障礙的發(fā)生程度，降低傷殘率，提高生活活動能力，這對卒中患者生活質(zhì)量的改善具有積極的臨床意義[25]?；衾诘萚26]運用調(diào)神益髓針刺法，針刺頭部百會、四神聰、調(diào)衡三針、調(diào)顫三針、項部的風(fēng)府、風(fēng)池(雙)、大杼(雙)、完骨(雙)、頸夾脊等穴，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后平衡障礙患者42例，對照組42例患者僅給予康復(fù)訓(xùn)練，4個療程后治療組ADL評分、平衡功能(BBS)評分、下肢FMA評分及有效率方面明顯高于對照組，說明調(diào)神益髓針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后平衡功能障礙患者的平衡能力、日常生活活動能力及下肢功能方面均有明顯改善作用。鄭金利等[27]研究比較100例腦卒中后平衡功能障礙患者的治療情況，對照組僅給予康復(fù)訓(xùn)練療法干預(yù)，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療干預(yù)。4個療程后發(fā)現(xiàn)對照組總有效率為82.00%，治療組總有效率98.00%。證實針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中患者平衡功能方面療效滿意，可顯著強化患者的坐站能力、獨立行走能力以及日常生活活動能力。徐華等[28]采用Cochrane系統(tǒng)評價方法對針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡功能障礙的有效性進(jìn)行臨床研究，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果共納入研究文獻(xiàn)14篇，1103例患者。納入的文獻(xiàn)中采用的康復(fù)評定量表，針刺配合康復(fù)治療的評定量表均優(yōu)于單獨康復(fù)治療，表明針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后平衡障礙有效。Zhang等[29]研究對比軀干肌針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和單獨康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后平衡障礙患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者的BBS量表和ADL量表療效評分均高于治療前，且針康組在改善腦卒中后平衡障礙患者日常生活活動能力方面優(yōu)于康復(fù)組。

2.3 針刺配合埋線療法 穴位埋線是一種綜合性治療方法，埋線療法對人體穴位的刺激隨時間的變化由強到弱，而這種剛?cè)嵯酀拇碳み^程可以從整體上對臟腑進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該療法能加強組織器官的活動能力，加快血液循環(huán)及淋巴回流，增強局部新陳代謝。此外，羊腸線作為一種異體蛋白，通過在體內(nèi)軟化、分解、液化吸收的過程中，猶如針刺行針效果，對治療穴位起到長期、持久的刺激，從而達(dá)到穴位針刺效應(yīng)、封閉效應(yīng)、組織療法效應(yīng)等綜合療效[30]。李世安等[31]在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上增加華佗夾脊穴透刺埋線治療卒中后平衡障礙患者，以觀察針刺配合埋線療法對平衡功能的影響。治療4周后采用BBS、FM-B平衡功能量表和Neuro-Com動靜態(tài)平衡測試儀進(jìn)行療效評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合埋線療法能明顯增加患者BBS評分、FM-B量表評分及運動軌跡長度和外周面積評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該療法能有效的改善腦卒中患者平衡功能障礙，促進(jìn)平衡能力恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

2.4 針刺配合虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓(xùn)練療法 隨著人工智能技術(shù)、計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實技術(shù)(Virtual reality,VR)被逐步應(yīng)用于運動康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)、肢體功能康復(fù)等各個領(lǐng)域。VR是一種利用多種感知覺(視覺、聽覺和觸覺等)相互作用來模擬真實豐富的虛擬環(huán)境[32]，通過人體感知覺的反饋以重塑患者的神經(jīng)功能，同時增加治療過程的趣味性以激勵患者積極參與訓(xùn)練，從而有效地改善患者的功能障礙[33]。余友金等[34]針刺夾脊穴(T4-5、L1-2為1組，T7-8、L3-4為1組，兩組交替進(jìn)行治療)配合虛擬平衡游戲訓(xùn)練療法治療卒中后平衡障礙患者，治療4周后，患者的BBS、MBI、TUGT表和COP偏移距離各項指標(biāo)(EO2、EC2、EOTS、EO1)的評分情況均優(yōu)于治療前和單純游戲組。研究發(fā)現(xiàn)針刺夾脊穴配合虛擬平衡游戲訓(xùn)練對腦卒中后平衡功能障礙的治療有很好的效果。王連東[35]觀察48例腦卒中后偏癱患者采用平衡針聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)功能訓(xùn)練療法治療1個月后，采用FMA運動功能評分、平衡能力測試及MBI量表進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用平衡針聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)功能訓(xùn)練療法，不僅能有效改善腦卒中偏癱患者的肢體運動功能，而且能明顯加速平衡功能的恢復(fù)，顯著提高患者日常生活活動能力。

3 小 結(jié)

腦卒中后平衡功能障礙主要突出表現(xiàn)為軀干重心向健側(cè)偏移、站立位或坐位時姿勢維持相對困難、行走步態(tài)不穩(wěn)等一系列身體失衡的表現(xiàn)[36]，中醫(yī)認(rèn)為多是由于髓?？仗?、兼有氣血逆亂、痰濁瘀血上沖于腦而發(fā)病。針灸作為我國一種特有的治療手段，眾多臨床研究也已證實其在卒中后平衡功能的治療恢復(fù)階段起著正向作用，無論是單純采用針灸、康復(fù)或是相結(jié)合的綜合療法，其目的都是最大程度幫助患者恢復(fù)正常的功能狀態(tài)。然而，結(jié)合目前對該疾病的治療狀況而言，筆者認(rèn)為未來對于腦卒中后平衡功能障礙的干預(yù)治療仍然存在可發(fā)展的空間：①目前從針灸治療腦卒中后平衡功能障礙的研究文獻(xiàn)來看，研究數(shù)據(jù)樣本量小，鮮少有大樣本、多中心的研究，數(shù)據(jù)缺乏規(guī)范性和客觀性，不能代表整體研究結(jié)果；②對臨床治療結(jié)果的評估多采用量表的形式進(jìn)行，很少使用客觀儀器數(shù)據(jù)作為評定標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)結(jié)果主觀性較大；③腦卒中分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期等不同階段，那么針灸對于不同時期平衡功能障礙的治療是否采用不同的方法，或是制定統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，從現(xiàn)有的臨床文獻(xiàn)來看無論是針刺或是康復(fù)訓(xùn)練均未提出分階段進(jìn)行治療；④從現(xiàn)有的文獻(xiàn)歸納來看，對于針刺治療腦卒中后平衡功能障礙的基礎(chǔ)研究報道甚少。腦卒中遺留的功能障礙復(fù)雜而多樣，為促進(jìn)機體正常功能的恢復(fù)，針灸康復(fù)綜合療法已成為未來發(fā)展的一種趨勢，雖然針灸在臨床治療腦卒中后平衡功能障礙方面療效肯定，但仍缺乏一定的科學(xué)性和規(guī)范性，因此，如何設(shè)計出科學(xué)、可靠、高效的綜合治療方案或規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)仍需我們醫(yī)務(wù)工作者共同努力。