張宸瑞

摘要：2009年奧巴馬上臺(tái)后，急于兌現(xiàn)大選時(shí)推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的承諾，經(jīng)過(guò)多次協(xié)商，在2010年推出了《平價(jià)醫(yī)療法案》，旨在提升醫(yī)保覆蓋率、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量。特朗普上臺(tái)后，立即叫停了奧巴馬醫(yī)改，“全民醫(yī)?！彪S之在美國(guó)半途而廢，此間摻雜著多種緣由。本文通過(guò)比較奧巴馬政府和特朗普政府在醫(yī)療保險(xiǎn)改革上的異同，討論其背后原因，進(jìn)而剖析資本主義社會(huì)的福利制度，目的在論證美國(guó)福利制度深陷困境之中以及揭示資本主義福利制度的調(diào)整無(wú)法從根本上解決價(jià)值沖突、利益博弈等問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：奧巴馬醫(yī)改;醫(yī)療保險(xiǎn);福利制度

1.研究背景

1912年全民醫(yī)保的概念首次在美國(guó)出現(xiàn)，然而在歷經(jīng)了一個(gè)多世紀(jì)之后，美國(guó)卻成為了發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家里沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的極少數(shù)存在，其背后展現(xiàn)的是美國(guó)福利制度深陷困境之中。從醫(yī)療保險(xiǎn)改革來(lái)看，歷屆政府也只是在緩和矛盾而非解決矛盾，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行徹底的變革。這樣的困境體現(xiàn)在福利成本高額上漲、福利政策的無(wú)法持續(xù)、福利制度的覆蓋率不足以及福利的負(fù)面效應(yīng)加劇等等。然而，這種困境已經(jīng)在美國(guó)維持了大半個(gè)世紀(jì)，造成這種現(xiàn)象的表面原因在于有效需求與個(gè)人需求不足、政府財(cái)政負(fù)擔(dān)加劇、醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)度市場(chǎng)化，而其根本原因在于資本主義的內(nèi)在矛盾?？梢姡诿绹?guó)社會(huì)中存在的價(jià)值沖突以及利益博弈下，想要走出福利制度的困境顯得異常艱難，這是源于資本主義制度帶來(lái)的弊端。

2.奧巴馬政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革的成效

奧巴馬醫(yī)改的推行使得原來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)資本運(yùn)作中對(duì)利益的狂熱追求得到了有效和適時(shí)的控制，加強(qiáng)了對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管力度，也在更大范圍和程度上保障了美國(guó)民眾的投保權(quán)益?？上驳氖敲駹I(yíng)資本在這一過(guò)程中并未與聯(lián)邦政府發(fā)生激烈的沖突，原因在于雖然在一定程度上奧巴馬政府的醫(yī)改政策似乎損害到了民營(yíng)資本的利益，但是作為二者妥協(xié)的產(chǎn)物，最終出臺(tái)的醫(yī)改方案的部分內(nèi)容會(huì)在一定程度上相應(yīng)彌補(bǔ)這些損失。比如，在強(qiáng)制醫(yī)保的法令規(guī)定下，會(huì)有更多的美國(guó)民眾購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，這一趨勢(shì)擴(kuò)大了市場(chǎng)范圍，因此對(duì)民營(yíng)資本進(jìn)行了相應(yīng)的彌補(bǔ)。

然而，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，平價(jià)醫(yī)療法案的施行并沒(méi)有取得這一效果，美國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用支出持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)并沒(méi)有得到有效遏制。出現(xiàn)這一意外情況的原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了維護(hù)自身既得利益不受損害而對(duì)保費(fèi)上進(jìn)行了上調(diào)，最終結(jié)果是人均衛(wèi)生支出由2010年的8412美元增加至了2016年的10348美元，而這些人均支出增加量的大部分?jǐn)?shù)額都在中產(chǎn)階級(jí)身上，因此，美國(guó)的中產(chǎn)階級(jí)民眾對(duì)此表現(xiàn)出了極大的抵觸情緒。

3.特朗普政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革

3.1特朗普政府新醫(yī)改的方案

（1）廢除強(qiáng)制醫(yī)保

特朗普上臺(tái)之后最希望改革的就是強(qiáng)制醫(yī)保措施，同時(shí)這一項(xiàng)也是最容易進(jìn)行的，因此廢除強(qiáng)制醫(yī)保自然成為特朗普的第一項(xiàng)改革措施。強(qiáng)制醫(yī)保自出臺(tái)以來(lái)就成為了輿論焦點(diǎn)，原因在于它違背了美國(guó)一直宣揚(yáng)的自由精神。早在奧巴馬執(zhí)政時(shí)期，就已經(jīng)有多個(gè)州譴責(zé)強(qiáng)制醫(yī)保措施違背了美國(guó)憲法，要求將其廢除。

（2）調(diào)整稅收結(jié)構(gòu)

2017年9月13日，“格雷厄姆-卡西迪修正案”被提出，在這項(xiàng)法案中奧巴馬醫(yī)改的稅收結(jié)構(gòu)大部分被保留下來(lái)，但是它將以補(bǔ)助的形式將資金返還給州，與此同時(shí)，聯(lián)邦政府允許各州對(duì)自己的醫(yī)療保健系統(tǒng)進(jìn)行獨(dú)立設(shè)計(jì)。由此可見，這一提案緊緊遵循共和黨所追求的小政府大市場(chǎng)的原則，就其本質(zhì)而言，是將醫(yī)療保健市場(chǎng)的控制權(quán)逐漸轉(zhuǎn)移給各州，改革措施都指向大規(guī)模地削減政府對(duì)市場(chǎng)的補(bǔ)貼和削弱政府對(duì)消費(fèi)者的保護(hù)，然而，這項(xiàng)法案并沒(méi)有通過(guò)國(guó)會(huì)的表決，最終化為泡影。

（3）降低醫(yī)療費(fèi)用支出

為了有效遏制醫(yī)療費(fèi)用支出的攀升，特朗普新醫(yī)改法案提出了壓縮成本，加速審批，用市場(chǎng)化手段降低藥價(jià)的醫(yī)療方針。具體方案包括增加競(jìng)爭(zhēng)、更好地進(jìn)行談判、采取激勵(lì)措施降低上市價(jià)格以及減少消費(fèi)者實(shí)際現(xiàn)金支出。

3.2特朗普政府新醫(yī)改的現(xiàn)狀

聲勢(shì)浩大、收效甚微是特朗普醫(yī)改方案的特點(diǎn)。特朗普為保持在利益集團(tuán)和中下階層選民之間的平衡而殫精竭慮。特朗普希望通過(guò)他的改革既維護(hù)共和黨所代表的資產(chǎn)階級(jí)和中產(chǎn)階級(jí)的利益，也不讓底層民眾對(duì)其喪失信心。

2017年10月12日，特朗普簽署了“促進(jìn)美國(guó)醫(yī)療選擇與競(jìng)爭(zhēng)”的行政令，進(jìn)一步限制了奧巴馬平價(jià)醫(yī)療法案的執(zhí)行。稅改最終法案得以順利通過(guò)，其中包括廢除強(qiáng)制醫(yī)保這一重要改革措施，這也意味著特朗普終于在實(shí)質(zhì)上廢除了奧巴馬醫(yī)改的部分內(nèi)容。強(qiáng)制醫(yī)保被廢除以后，許多民眾對(duì)于自己的醫(yī)療方案有了更多的周旋余地，同時(shí)這一舉措也為許多企業(yè)減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.美國(guó)福利制度困境的原因

（1）除了聯(lián)邦政府所提供的公共醫(yī)保，由雇主為雇員提供的商業(yè)保險(xiǎn)以及私人自主購(gòu)買的個(gè)人保險(xiǎn)是消費(fèi)者降低醫(yī)療費(fèi)用的重要選擇。大部分未覆蓋到醫(yī)療保險(xiǎn)的民眾都是低收入階層，他們的收入并不足以支持他們購(gòu)買昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而導(dǎo)致個(gè)人需求的不足。

（2）政府財(cái)政負(fù)擔(dān)加劇

自2008年金融危機(jī)后，美國(guó)財(cái)政赤字長(zhǎng)期維持在較高水平，并呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。2017年以來(lái)，隨著減稅方案的實(shí)施和軍費(fèi)開支的增加，美債規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大。高額的財(cái)政赤字不僅威脅到美國(guó)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展，更使得福利制度改革愈發(fā)艱難。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)度市場(chǎng)化

在美國(guó)，醫(yī)療資本所有者主要為保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)等。為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，資本家往往借助戰(zhàn)略重組、操控價(jià)格等市場(chǎng)化手段消除外部環(huán)境變化所帶來(lái)的不良影響，這一屬性的客觀存在使政策的實(shí)施效果與根本目的呈現(xiàn)出一定的偏差。

5.美國(guó)福利制度的優(yōu)化路徑

5.1適度的福利修正

由于民眾對(duì)于當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)這種又認(rèn)同又渴望改變的矛盾心理，以及醫(yī)療保險(xiǎn)的變動(dòng)對(duì)于不同社會(huì)階級(jí)之間產(chǎn)生的利害關(guān)系，使得美國(guó)歷次以來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革都步履維艱，而這些醫(yī)療保險(xiǎn)改革行進(jìn)過(guò)程中的曲折，一直以來(lái)也都只是一種對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的福利修正，因?yàn)槠洳](méi)有根本性改變醫(yī)療保險(xiǎn)的供給方式，只是簡(jiǎn)單地?cái)U(kuò)大了部分受眾范圍，然而從未實(shí)現(xiàn)過(guò)全民醫(yī)保的改革構(gòu)想。簡(jiǎn)而言之，這種修正的目的與福利在資本主義國(guó)家中產(chǎn)生的原因是一致的——緩和階級(jí)矛盾。

在奧巴馬醫(yī)改之后我們就能看到，醫(yī)療制度改革雖然擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋率，但保費(fèi)增加、企業(yè)裁員等因?yàn)獒t(yī)保政策改變而改變的市場(chǎng)消極反應(yīng)，對(duì)美國(guó)的經(jīng)濟(jì)也造成了一定的影響。故而，像奧巴馬醫(yī)改一樣的醫(yī)改政策或是較奧氏醫(yī)改更為激烈的醫(yī)改政策在美國(guó)很難得以進(jìn)行，只有小范圍的醫(yī)療制度改革才更容易被民眾接受，進(jìn)行無(wú)傷大雅的小動(dòng)作去探索醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展才更為符合美國(guó)當(dāng)下的國(guó)情。

5.2重塑醫(yī)療保險(xiǎn)公平性

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