侯健 胡棟梁 俞輝 蔡錚

摘要：目的 分析輸尿管軟鏡改良一期鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的應(yīng)用效果。方法 本次研究對(duì)象為本院60例上尿路結(jié)石患者，收治時(shí)間2020年03月-2021年10月，隨機(jī)將其均分為對(duì)照組30例，行分期手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組30例例，行一期手術(shù)治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的總住院時(shí)間和治療花費(fèi)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），軟鏡鞘留置成功率、碎石時(shí)間、碎石成功率、術(shù)后3月結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 給予上尿路結(jié)石患者輸尿管軟鏡改良一期鈥激光碎石術(shù)治療安全性高，效果明顯，具有推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡;一期鈥激光碎石術(shù);上尿路結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R699 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）15--02

上尿路結(jié)石是臨床常見泌尿外科疾病，該病危害性大，可發(fā)生于任意年齡段，當(dāng)下該病主要治療術(shù)式為輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL），安全性高，給患者帶來的并發(fā)癥少，效果明確。在為患者展開FURL治療時(shí)，需要先將軟鏡通道鞘置入患者輸尿管中，所以為患者留置輸尿管軟鏡通道鞘具有突出效果，是手術(shù)治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。相對(duì)比于輸尿管腔來說，輸尿管軟鏡通道鞘的直徑更大，當(dāng)下臨床建議在為患者展開FURL治療前，先為患者預(yù)置輸尿管支架，時(shí)間為2-4周，待擴(kuò)張輸尿管管腔后，再為患者展開手術(shù)治療，但是該方式容易致使患者出現(xiàn)輸尿管支架綜合征，例如膀胱刺激癥、血尿、腰痛以及感染等，會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量，提升治療費(fèi)用和時(shí)間，預(yù)后效果較差[2]。 近些年來，一期FURL受到了眾多人士的關(guān)注，本次研究以上尿路結(jié)石患者為對(duì)象，分析輸尿管軟鏡改良一期鈥激光碎石術(shù)治療的應(yīng)用效果。

1? 資料和方法

1.1一般資料

本次研究對(duì)象為本院60例上尿路結(jié)石患者，收治時(shí)間2020年03月-2021年10月，隨機(jī)將其均分為對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡為32-65歲，平均年齡（55.18±5.89）歲;實(shí)驗(yàn)組30例，男15例，女15例，年齡為35-66歲，平均年齡（55.76±5.13）歲。兩組一般資料（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石或者是單發(fā)腎結(jié)石;年齡處于32-66歲之間;同意采取FURL治療;簽署本次研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全身出血性疾病;存在嚴(yán)重性心肺功能不全，對(duì)手術(shù)不耐受;泌尿系感染未得到有效控制;輸尿管嚴(yán)重扭曲、狹窄;結(jié)石直徑大于2厘米患者。

1.2方法

對(duì)照組給予分期手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組給予一期手術(shù)治療。兩組患者均給予全身麻醉，對(duì)照組予術(shù)前2-4周在局麻下預(yù)留雙J管，實(shí)驗(yàn)組未為患者留置雙J管，引導(dǎo)患者采取截石位，對(duì)術(shù)區(qū)展開常規(guī)消毒處理，將無菌單鋪好，術(shù)中采取200μmHo以及Storz輸尿管軟鏡，應(yīng)用YAG激光光纖，設(shè)置激光能量為0.8～2.0J，設(shè)置頻率為10～25Hz，為患者展開碎石處理。一期手術(shù)治療先向患側(cè)輸尿管留置混合導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡對(duì)輸尿管進(jìn)行硬性擴(kuò)張，如發(fā)現(xiàn)輸尿管較細(xì)則退出輸尿管鏡，更換輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘或球囊擴(kuò)張器對(duì)輸尿管狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張滿意后留置軟鏡鞘進(jìn)行軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，如發(fā)現(xiàn)輸尿管過于狹窄，則留置雙J管，待二期手術(shù)治療。對(duì)照組按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。兩組碎石完成后均為患者留置雙J管，視術(shù)后復(fù)查情況在2-4周后拔除雙J管，術(shù)后3月為患者展開泌尿系統(tǒng)CT檢查，對(duì)其清除率進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前為患者展開尿培養(yǎng)以及尿常規(guī)檢驗(yàn)，分析患者病情，明確藥敏，為患者展開抗感染治療，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組生活質(zhì)量：采取SF-36量表，觀察兩組術(shù)前、治療1個(gè)月和治療3個(gè)月的SF-36評(píng)分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。評(píng)估兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組的碎石時(shí)間、總住院時(shí)間和治療花費(fèi)，展開組間對(duì)比。評(píng)估兩組手術(shù)效果：觀察兩組的軟鏡鞘留置成功、碎石成功和術(shù)后3月結(jié)石清除例數(shù)，計(jì)算對(duì)比各項(xiàng)比率。評(píng)估兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括輸尿管損傷、尿路感染和大出血[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析取SPSS19.0軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示，行檢驗(yàn)，（P<0.05）時(shí)代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組的SF-36評(píng)分基本一致（P﹥0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的SF-36評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組的碎石時(shí)間基本一致（P﹥0.05），實(shí)驗(yàn)組的總住院時(shí)間和治療花費(fèi)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3 兩組手術(shù)效果比較

兩組的軟鏡鞘留置成功率、碎石成功率和術(shù)后3月結(jié)石清除率均基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。詳見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組有1例發(fā)生術(shù)中腎盞內(nèi)出血，1例術(shù)后腎周感染;實(shí)驗(yàn)組有1例發(fā)生腎包膜下血腫。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，實(shí)驗(yàn)組為3.33%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.351，P=0.554）。

3? 討論

在醫(yī)療設(shè)備更新、醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步等因素推動(dòng)下，臨床上治療上尿路結(jié)石的方式越來越多，為了提升患者的實(shí)際碎石效果，醫(yī)務(wù)人員需要充分分析患者病情情況，以患者結(jié)石位置、大小、數(shù)量、有無出現(xiàn)上尿路梗阻、患者腎功能情況等為依據(jù)，選取適宜的手術(shù)方法，同時(shí)需要結(jié)合醫(yī)療條件，為患者制定出切實(shí)可行的治療方案[5-6]。該病患者常見治療方法有體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石等，對(duì)于低于2厘米的上尿路結(jié)石上述治療方式可以獲取到良好的碎石效果，但是對(duì)于結(jié)石密度低、體形肥胖、存在明顯結(jié)石嵌頓和息肉包裹結(jié)石的患者來說，臨床療效具有局限性[7]。相對(duì)比于上尿路結(jié)石梗阻以下部位來說，以上部位更寬，所以在為患者采取逆行輸尿管硬鏡治療時(shí)，容易致使結(jié)石出現(xiàn)上移表現(xiàn)，致使其到達(dá)患者的腎臟位置，對(duì)手術(shù)成功率產(chǎn)生不良影響。輸尿管軟鏡治療上尿管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)要明顯低于硬鏡治療患者，分析其原因?yàn)椋斈蚬芫哂刑厥饨馄式Y(jié)構(gòu)，從上到下輸尿管內(nèi)鏡逐漸變細(xì)，而對(duì)于輸尿管硬鏡來說，從前到后其呈現(xiàn)出慢慢變粗等趨勢(shì)，故而，在臨床治療中有可能致使患者出現(xiàn)輸尿管撕脫表現(xiàn)[8]。在臨床治療中應(yīng)用軟鏡，能夠在結(jié)石到達(dá)患者的腎臟部位以后，繼續(xù)展開碎石處理，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用輸尿管外鞘，沖洗液可以經(jīng)由二者之間存在的間隙流出，可以沖出結(jié)石，同時(shí)能夠有效預(yù)防患者出現(xiàn)尿源性膿血癥。

在上尿路結(jié)石患者臨床治療中采取FURL治療能夠獲取到顯著臨床療效，近些年來，我國醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，輸尿管軟鏡技術(shù)逐漸完善和成熟，采取該治療方式手術(shù)病例占比也隨之增加。輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)且柔軟，具有清晰的手術(shù)視野，采取軟鏡給予患者治療，不會(huì)給患者帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷，具有更高的碎石成功率，具有更高的安全性。輸尿管軟鏡頭端能夠連續(xù)性展開大角度雙向扭轉(zhuǎn)，可以獲取到較大的觀察角度以及鏡體轉(zhuǎn)角，能夠順利將其置入患者的輸尿管中以及腎臟中[9]。在實(shí)際治療中，建議綜合分析患者的結(jié)石大小、結(jié)石位置等各項(xiàng)信息，選擇適宜的鈥激光光纖，對(duì)于腎中上盞結(jié)石以及腎盂結(jié)石，患者的尿管軟鏡屈曲角度相對(duì)較小，醫(yī)務(wù)人員可以采取365μm鈥激光光纖;如果患者為腎下盞結(jié)石，能夠采取200μm鈥激光光纖，以此來提升輸尿管軟鏡彎曲度，提升碎石成功率。經(jīng)長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，為了確保手術(shù)治療順利展開，保障患者安全性，在手術(shù)過程中需要為患者常規(guī)放置軟鏡通道鞘，因其存在保護(hù)軟鏡鏡體，能夠減輕給患者輸尿管帶來的損傷，可以促使腎盂內(nèi)灌注液水壓降低，獲取到清晰的手術(shù)視野，同時(shí)具有引流碎石等功效，故而FURL治療順利展開的關(guān)鍵為留置輸尿管軟鏡通道鞘[10]。就留置輸尿管軟鏡通道鞘而言，一般情況下其外徑處于13F-14F，與輸尿管腔相比，其直徑更大，基于此，需要對(duì)患者輸尿管管腔展開擴(kuò)張?zhí)幚?，一般情況下在術(shù)前先為患者留置輸尿管支架，以順利為患者留置通道鞘，提升軟鏡鞘留置成功率[11]。但是為患者預(yù)置輸尿管支架后，容易引發(fā)多種不良癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為了改變這一現(xiàn)狀，當(dāng)下一期手術(shù)治療逐漸受到了眾人的關(guān)注，有具體研究顯示[12]，給予患者一期FURL治療，其結(jié)石粉碎率約為83.7%，輸尿管軟鏡鞘置入成功率約為75.6%，臨床療效與分期軟鏡碎石治療相當(dāng)。

在為患者展開一期FURL治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)精準(zhǔn)判斷患側(cè)輸尿管條件，在硬鏡進(jìn)鏡過程中觀察輸尿管的粗細(xì)、扭曲程度以及輸尿管上段結(jié)石的嵌頓情況，對(duì)于過于狹窄或扭曲段輸尿管采用軟鏡擴(kuò)張鞘或球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，嵌頓結(jié)石進(jìn)行部分碎石后推入腎內(nèi)，在保證輸尿管達(dá)到一定擴(kuò)張程度和暢通后方可留置軟鏡鞘進(jìn)行碎石，切忌粗暴盲目進(jìn)鞘，導(dǎo)致輸尿管穿孔、斷裂甚至黏膜脫套等嚴(yán)重并發(fā)癥。在碎石過程中盡可能地應(yīng)用低能高頻，以將結(jié)石碎成更細(xì)微的顆粒，從結(jié)石邊緣開始展開碎石處理，以“蟲蝕方式”為原則，對(duì)結(jié)石展開逐層粉碎處理，促使結(jié)石粉末化[13]。在碎石過程中醫(yī)務(wù)人員不可以盲目要求具有清晰視野，需要嚴(yán)格控制注水速度，預(yù)防受注水過快影響，致使患者出現(xiàn)腎盂內(nèi)灌注壓明顯提升現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)尿源性感染、毒素吸收等并發(fā)癥。在治療過程中不可令鏡頭與鈥激光光纖過近，預(yù)防結(jié)石碎片沖擊鏡頭，致使鏡頭損壞，從而提升維護(hù)費(fèi)用[14]。采取套石籃能夠?qū)⒉糠纸Y(jié)石從腎盞取出，放置于腎盂，方便采取光纖將其擊碎，當(dāng)結(jié)石大小處于3-4毫米時(shí)，即可以應(yīng)用套石籃處理。對(duì)于部分較大的腎盂結(jié)石或者是輸尿管結(jié)石，醫(yī)務(wù)人員先采取輸尿管硬鏡展開碎石處理，從而促使碎石時(shí)間縮短。輸尿管軟鏡技術(shù)是一種具有先進(jìn)化和現(xiàn)代化的微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)具有非常顯著的優(yōu)越性，治療上尿路結(jié)石有效且安全[15]。本次研究表明，實(shí)驗(yàn)組的總住院時(shí)間和治療花費(fèi)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），軟鏡鞘留置成功率、碎石時(shí)間、碎石成功率、術(shù)后3月結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無顯著差異（P>0.05）。說明一期手術(shù)的碎石療效、安全性與分期手術(shù)相近，但治療時(shí)間更短，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用更低，而且減輕患者治療期間的痛苦，顯著提升了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，給予上尿路結(jié)石患者輸尿管軟鏡改良一期鈥激光碎石術(shù)治療安全性高，效果明顯，具有推廣價(jià)值。

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作者簡(jiǎn)介：侯健? 電話 17715310182 籍貫 江蘇江陰 出生年月日 1981-11-21 學(xué)歷 研究生? 職稱 副主任醫(yī)師 研究方向 泌尿系結(jié)石