鄭 婕， 賴 劍， 李小生， 操 鳳， 湯顯湖

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科, 江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江西贛州 341000)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作為終末期腎病患者腎臟替代治療重要方法，無需建立血管通路，能夠保護(hù)患者殘余腎功能，且對血流動力學(xué)影響小，在合并心腦血管疾病及老年患者中更為適用〔1〕。目前PD置管方法主要包括開腹及腹腔鏡置管兩種方法，開腹置管操作簡便、開展時間早，但無法準(zhǔn)確定位，術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥較多〔2〕。腹腔鏡PD置管術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，全程操作可視化，有助于提高置管安全性〔3-4〕。鑒于此，本研究將觀察腹腔鏡PD置管術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月-2019年10月我院治療的60例慢性腎臟病5期患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為兩組，將接受開腹PD置管術(shù)的34例患者納入對照組，接受腹腔鏡PD置管術(shù)的26例患者作為觀察組。對照組：男22例，女12例；年齡34～67歲，平均年齡(45.75±3.86)歲；原發(fā)疾病：糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病分別為11例、15例、8例。觀察組：男17例，女9例；年齡45～57歲，平均(45.64±3.91)歲；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病分別為8例、13例、5例。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。①臨床資料較為完整；②明確診斷為慢性腎臟病5期，腎小球濾過率<15 mL/min。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。①存在多次腹部手術(shù)史；②嚴(yán)重心、肺功能衰竭；③存在腹盆腔內(nèi)活動性感染。

1.3 方法

患者均采用Tenckhoff雙Cuff鵝頸直管。對照組采用開腹PD置管術(shù)，局部麻醉后，取切口于恥骨聯(lián)合距腹直肌左側(cè)外緣90～130 mm處，將腹膜、腹直肌前、后鞘、脂肪、皮膚從外至內(nèi)依次切開，通過引導(dǎo)鋼絲向膀胱直腸窩(男)、子宮直腸窩(女)置入PD管，縫合腹膜，完成皮下隧道的構(gòu)建。觀察組采用腹腔鏡PD置管術(shù)，取5 mm切口于臍旁，將5 mm Trocar置入，針芯拔出，建立CO2氣腹，壓力為10～12 mmHg，置入30°腹腔鏡進(jìn)行探查，取10 mm孔于腹直肌左(右)側(cè)外緣臍下20～30 mm，將Trocar插入，并取5 mm輔助操作孔于第二孔同側(cè)距其70～80 mm部位，將操作鉗等設(shè)備置入，于鏡下夾住導(dǎo)管前端向膀胱直腸窩(男)、子宮直腸窩(女)置入，縫合于腹膜，內(nèi)Cuff退至貼于腹膜外側(cè)，取右上45°方向行皮下隧道，引出PD管?；颊咴谛g(shù)前及術(shù)后12 h實施抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后第2天采用腹部攝片對PD管位置進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 評價指標(biāo)

(1)術(shù)中指標(biāo)：出血量、手術(shù)時間。(2)炎性指標(biāo)：分別采用免疫散射比濁法、化學(xué)發(fā)光法測定術(shù)中、術(shù)后24 h時沖洗的PD液中C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。(3)并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3個月，統(tǒng)計PD相關(guān)感染并發(fā)癥(出口隧道感染、腹膜炎)、PD相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥(導(dǎo)管移位、堵管)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比

2.2 CRP、PCT水平

術(shù)中兩組CRP、PCT水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組CRP、PCT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組CRP、PCT水平比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組導(dǎo)管移位發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組出口、隧道感染及腹膜炎發(fā)生率低于對照組，但兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組并發(fā)癥對比〔n(%)〕

3 討論

PD作為終末期腎病治療重要手段，利用人體腹膜作為透析膜，可將體內(nèi)潴留代謝產(chǎn)物、過多水分清除，并可通過透析液為機(jī)體提供必需物質(zhì)，使用時無需使用大型醫(yī)療設(shè)備、場所，操作簡便。既往PD置管方法主要采用開腹手術(shù)置管，開腹PD置管術(shù)操作及可視范圍小，無法準(zhǔn)確定位，且有研究指出，開腹PD置管術(shù)后導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率為4%～30%〔5-6〕。

近年來腹腔鏡技術(shù)在臨床逐漸開展，具有創(chuàng)傷小、可操作性強(qiáng)及可視化等優(yōu)點，故將其用于PD置管中，有利于提高PD導(dǎo)管置入成功率，減少PD置管的移位及漂管現(xiàn)象〔7〕。腹部手術(shù)創(chuàng)傷將刺激機(jī)體誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腹腔細(xì)胞釋放諸如CRP、PCT等炎癥因子〔8-9〕。本研究中分析開腹及腹腔鏡PD置管術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組CRP、PCT水平低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，由此可見，與開腹PD置管術(shù)相比，腹腔鏡PD置管術(shù)能夠減輕對腹膜的損傷，降低CRP水平，術(shù)中出血量少且手術(shù)耗時短。腹腔鏡PD置管術(shù)操作可視化能夠及時發(fā)現(xiàn)腹膜粘連并解除，操作簡便易行，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血，縮短手術(shù)操作時間〔10〕。導(dǎo)管移位是PD導(dǎo)管拔出及失敗重要原因，而出口、隧道感染等PD相關(guān)感染作為PD常見并發(fā)癥，極易誘發(fā)PD相關(guān)腹膜炎，導(dǎo)致拔管及患者退出PD治療〔11-12〕。本研究中，觀察組導(dǎo)管移位發(fā)生率低于對照組，出口、隧道感染及腹膜炎發(fā)生率略低于對照組，提示腹腔鏡PD置管術(shù)有利于降低導(dǎo)管移位發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡PD置管術(shù)用于終末期腎病治療中安全可行，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少PD相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥，可作為PD置管較為理想的手術(shù)方法。