向華奎，劉永杰，鄭伸伸，全超

（十堰市太和醫(yī)院 PT 科，湖北 十堰）

0 引言

經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS)是一種非侵入性腦電刺激神經(jīng)調(diào)控技術(shù)[1]。它通過放置在頭皮的兩個(gè)電極，以微弱直流電(1～2 mA)作用于頭皮，穿過顱骨達(dá)到相應(yīng)皮層，從而起到改變大腦皮質(zhì)興奮性的作用[2]。tDCS 在腦卒中后遺癥恢復(fù)中有多種運(yùn)用，如提高認(rèn)知功能和改善吞咽障礙等，也有許多關(guān)于tDCS 促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究，但多集中于上肢，對于tDCS 改善腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究尚不充分[3]。本課題研究以tDCS陰極電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練為治療方法，采取Gait Watch 三維步態(tài)分析技術(shù)評價(jià)腦卒中偏癱患者接受干預(yù)前后下肢步行功能的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

選取湖北省十堰市太和醫(yī)院康復(fù)中心2019 年9 月1 日至12 月1 日中腦卒中偏癱患者36 例，診斷符合全國第四次腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死或腦出血恢復(fù)期，遺留有左側(cè)或右側(cè)不同程度的肢體偏癱，能聽懂并按指令完成任務(wù)，下肢Brunnstrom 分期在三期及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性肝病、肝功能不全；②嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病；③惡性腫瘤患者；④其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是前庭和小腦功能障礙；⑤單側(cè)忽略、嚴(yán)重本體感覺減退等并發(fā)癥；⑥既往有癡呆、精神病史患者。

1.2 一般資料

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例共36 名，按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)化分組，試驗(yàn)組和對照組各18 例。所有納入患者均首次發(fā)病，神志清醒，家屬配合并簽署知情同意書，兩組患者在年齡跨度、性別比例、病程時(shí)長、患肢左右方向等基線資料上均衡可比（均P＞0.05）（見表1）。

2 治療方法

兩組患者均需服用各自病情的內(nèi)科藥物治療和康復(fù)治療，藥物治療包括常規(guī)內(nèi)科治療如穩(wěn)定血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)血脂、預(yù)防卒中再發(fā)等其他一些等對癥治療。

表1 兩組患者治療前一般資料比較(±s)

表1 兩組患者治療前一般資料比較(±s)

注a：四組患者的病程、年齡經(jīng)單因素方差分析結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（均＞0.05）；注b：四組患者性別、病因、患肢經(jīng)2 檢驗(yàn)結(jié)果顯示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

指標(biāo) 常規(guī)康復(fù)組（N=18） 常規(guī)康復(fù)+ tDCS 組（N=18） F/χ2 P性別（男/女）a 9/9 11/17 6.594 0.086病因（梗死/出血）a 11/7 8/10 3.454 0.327患肢（左/右）a 10/8 9/9 1.100 0.777病程（月）b 0.97±0.35 0.85±0.31 0.643 0.589年齡（歲）b 45.77±12.92 45.27±11.02 0.411 0.746

2.1 常規(guī)康復(fù)治療

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以PT 和OT 為主：①良肢位擺放：臥位時(shí)保持偏癱側(cè)下肢稍成屈曲撞，避免早期髖關(guān)節(jié)外旋和足下垂；②臥位及坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：治療師指導(dǎo)下行翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)等鍛煉核心肌群力量；③坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：以橋式訓(xùn)練為主，鍛煉腰背部核心肌群力量，保持骨盆前傾、訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、刺激股四頭肌收縮、患側(cè)下肢負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移等；④行走訓(xùn)練：盡量訓(xùn)練獨(dú)立行走，若無法獨(dú)立行走可借助踝足矯形器、拐杖等輔具輔助下行走，鍛煉平衡協(xié)調(diào)功能；⑤上下樓梯等負(fù)重訓(xùn)練及糾正異常步態(tài)訓(xùn)練；⑥上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等?？祻?fù)治療師根據(jù)患者的具體情況采取針對性治療，每天以一對一方式訓(xùn)練1 次，每次30min，每周6 天，連續(xù)治療4 周。

2.2 tDCS 結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療

試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用陰極tDCS 治療?；颊咦换蚱脚P位，以腦電圖國際10-20 系統(tǒng)為標(biāo)志（用武漢依瑞德公司提供的電極帽進(jìn)行定位），體表刺激部位為癱瘓側(cè)頭皮中央前回下肢支配運(yùn)動(dòng)區(qū)Cz 區(qū)，陽極位于對側(cè)肩部。本研究中為了使患者更好適應(yīng)電流刺激，在治療時(shí)將“參數(shù)設(shè)置”中的“緩升緩降”時(shí)間設(shè)置為30 秒，每位患者采取固定電極片尺寸，電極片面積2.5×2.5cm2，治療時(shí)刺激強(qiáng)度設(shè)置為1.0-2.0mA，最大電流輸出量50μA/cm2，每次治療過程持續(xù)15 分鐘，每天進(jìn)行1 次治療，一周共6 次的治療頻率。但是tDCS 對改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度與病灶所處位置、病損嚴(yán)重程度、病程時(shí)間長短、刺激時(shí)間設(shè)置等都有密切關(guān)系，目前對于tDCS 改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能障礙策略尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此在治療過程中根據(jù)患者情況合理選擇刺激強(qiáng)度和時(shí)間。

3 治療結(jié)果與統(tǒng)計(jì)分析

3.1 評定內(nèi)容

兩組患者在治療前后由同一醫(yī)師采用Gait Watch 三維步態(tài)分析系統(tǒng)（章和電器，廣州）采集并記錄患者下肢步態(tài)參數(shù)變化。該步態(tài)分析系統(tǒng)已通過華南國家計(jì)量測試中心廣東省計(jì)量科學(xué)研究院進(jìn)行校。檢查過程中分析儀即可將下肢活動(dòng)時(shí)間參數(shù)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)改變數(shù)據(jù)同步傳輸至系統(tǒng)軟件完成數(shù)據(jù)分析并給出準(zhǔn)確、可靠的步態(tài)參數(shù)。①時(shí)空參數(shù)：包括步頻、步態(tài)周期、步幅、步速、步長偏差、雙支撐相百分比。②下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)：患側(cè)步長、髖關(guān)節(jié)最大屈曲角度、髖關(guān)節(jié)最大伸展角度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、膝關(guān)節(jié)最大伸展角度、患側(cè)下肢支撐相及擺動(dòng)相所占百分比。

3.2 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的，以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析（方差分析結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，再行S-N-K 法兩兩比較）。若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位書數(shù)描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采取χ2檢驗(yàn)（R*C）表示，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，再采用卡方分割判斷兩兩差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假設(shè)檢驗(yàn)設(shè)定為P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

治療前，兩組患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較無顯著性差異(P＞0.05) ; 經(jīng)過4 周治療后，組內(nèi)比較，兩組患者的步態(tài)分析參數(shù)較治療前有明顯改善(P＜0. 05)；組間比較，治療組效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組的時(shí)空參數(shù)和下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)見表2。

表2 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較 (±s)

表2 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較 (±s)

注#：經(jīng)配對樣本t 檢驗(yàn)，治療后，兩組患者步態(tài)參數(shù)較治療前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；注*：經(jīng)方差分析，治療后，試驗(yàn)組較對照組步態(tài)參數(shù)各指標(biāo)有顯著差異（P＜0.01）。

運(yùn)動(dòng)參數(shù) 常規(guī)康復(fù)組 常規(guī)康復(fù)結(jié)合tDCS 組 P*治療前 治療后 P# 治療前 治療后 P#步頻(steps/min) 32±10 70±15.02 .022 28±112 90±12.37 .012 0.000步態(tài)周期(s) 3.78±1.2 1.62±0.5 .046 1±0.2 1.01±0.32 .023 0.000步幅(cm) 26.22±13.1 40±17.3 .031 35.22±11.1 79.1±19 .024 0.000步速(cm/s) 12.05±11 30±13.38 .012 12.05±11 85.5±7.23 .003 0.000步長偏長(cm) 8±0.98 7±1.5 .022 9.6±0.28 7±1.5 .019 0.000患側(cè)步長(cm) 17±11.34 23±7.32 .045 21±13.4 39.07±3.23 .032 0.000髖屈曲最大(°) 2±3.4 5+2 .022 3.2±4.2 14.19±1.22 .009 0.000髖伸展最大(°) 16±3 15±2.3 .038 14.5±3 15.89±2.36 .026 0.000膝屈曲最大(°) -6±2 19±12 .048 0±2 32.3±9.11 .027 0.000膝伸展最大(°) 28+2 16±3.6 .015 26.3+1.2 13±2.1 .009 0.000支撐相(%) 76±3.22 71±1.8 .028 76±3.22 66.2±2.44 .014 0.000擺動(dòng)相(%) 24±3.21 27±4.6 .006 26.3±2.8 31.3±0.34 .002 0.000雙支撐相(%) 56±10.2 45±5.25 .034 62±11.5 39±2.23 .021 0.000

4 討論

偏癱的產(chǎn)生及嚴(yán)重度與半球間以及半球內(nèi)補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)和初級運(yùn)動(dòng)區(qū)M1 的連接效能的減弱相關(guān)[5]，偏癱患者在步行過程中表現(xiàn)為步速、步頻等時(shí)間參數(shù)的減慢以及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角的異常變化，步行運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)基于半球間交互抑制達(dá)到平衡。tDCS 是一種非侵入性腦電刺激，這種刺激可對大腦皮層起興奮或抑制作用，增加腦神經(jīng)可塑性，維持受損和正常大腦半球間平衡，促進(jìn)正常人的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)功能[6]。也有研究認(rèn)為是tDCS 對神經(jīng)元靜息膜電位的閾下調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)了參與突觸可塑性形成的N-甲基天冬氨酸(N-methyl-d-aspartate, NMDA)受體功能發(fā)生極性-依賴性修飾，產(chǎn)生神經(jīng)重塑，促使了功能殘缺的恢復(fù)[7]，但其確切機(jī)制目前尚未明確。此外，tDCS 還被證實(shí)可顯著提高患者認(rèn)知功能和感覺障礙，這對維持步行平衡和提高步行質(zhì)量也起到了至關(guān)重要的作用[8,9]。

本研究采取陰極電刺激置于患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，患者步行功能明顯提高，治療后組內(nèi)比較，兩組患者較治療前步行狀態(tài)均有好轉(zhuǎn)（均P＜0.05）；組間比較，常規(guī)康復(fù)組結(jié)合tDCS 組在步行個(gè)運(yùn)動(dòng)參數(shù)上較常規(guī)康復(fù)組均有顯著差異（P＜0.01），考慮是患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了步行的恢復(fù)，同時(shí)由于陰極電刺激放置于患側(cè)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，直接對中樞控制區(qū)產(chǎn)生刺激作用，對患者半球異常增高的興奮性產(chǎn)生了抑制，加強(qiáng)了腦部功能區(qū)之間的聯(lián)系、降低了下肢痙攣而產(chǎn)生的結(jié)果。

偏癱是腦卒中患者最常見的后遺癥，對偏癱患者的運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行客觀評估有利于指導(dǎo)康復(fù)方案的制定和實(shí)施與改進(jìn)，下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)直接影響到腦卒中患者生活自理程度生活質(zhì)量。本研究顯示，tDCS 與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，偏癱患者不僅各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得到改善，在行走時(shí)步行穩(wěn)定性及異常步態(tài)姿勢也得到明顯改善。表明基于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練采用陰極tDCS 治療，能顯著改善偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高偏癱患者行走質(zhì)量及日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣使用。