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FOCUS-PDCA 循環(huán)管理在抗菌藥物專項處方點評中的運用

2021-01-11 12:08張素平梁桂榮黃巧妹林昆山王海平辜學敏
世界最新醫(yī)學信息文摘 2020年94期
關鍵詞:病種使用率支氣管炎

張素平,梁桂榮,黃巧妹,林昆山,王海平,辜學敏)

(1.龍巖市第二醫(yī)院,福建 龍巖;2. 福建醫(yī)科大學研究生院,福建 福州;3.廣東省婦幼保健院,廣東 廣州)

0 引言

細菌耐藥是各國政府和社會廣泛關注的世界性問題,優(yōu)化抗菌藥物在人類和動物中的使用是WHO 控制細菌耐藥全球行動計劃制定的五個戰(zhàn)略目標之一[1]。為提高抗菌藥物臨床應用水平,控制細菌耐藥,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,我國政府相繼出臺一系列相關規(guī)定[2-4]明確指出醫(yī)療機構應當重視并定期對抗菌藥物處方進行專項點評,并已將其納入醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理評價指標。上感和急性氣管/支氣管炎為不宜常規(guī)使用抗菌藥物的病種,在開展抗菌藥物處方點評過程中常因處方中信息含量有限無法獲得患者臨床癥狀、體征等關鍵相關信息而無法對處方中抗菌藥物使用合理性做出準確評價,進而無法對抗菌藥物的不合理使用進行有效的監(jiān)管,以上兩個病種抗菌藥物使用率較高問題改善不明顯。基于此,利用FOCUSPDCA 循環(huán)管理法對門急診兩個病種抗菌藥物的使用進行質(zhì)量監(jiān)管。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某院一年度門急診處方數(shù)據(jù)。

1.2 方法

抽取門診某年度兩個病種處方,采用FOCUSPDCA 循環(huán)管理法對FOCUSPDCA 循環(huán)管理前后兩個病種抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析。

1.2.1 F(find)階段--發(fā)現(xiàn)問題

臨床藥師按照相關規(guī)定開展門急診抗菌藥物專項處方點評過程中發(fā)現(xiàn)存在大量診斷為上感、急性氣管/支氣管炎的處方開具抗菌藥物,因無法獲得患者臨床癥狀、體征等關鍵相關信息從而無法對其用藥指征進行準確的合理性評價。

1.2.2 O(organize)階段--成立持續(xù)質(zhì)量改進CQI(continuous quality improvement)小組

藥學部成立CQI 小組,以藥學部副主任為組長,成員包括各臨床藥師并對各小組成員進行詳細分工。

1.2.3 C(clarify)階段--明確現(xiàn)況

回顧性調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)某院上感抗菌藥物使用率35.22%,個別醫(yī)生高達70.00%以上;急性氣管/支氣管炎抗菌藥物使用率較高,達58.77%,現(xiàn)有處方合理性評價流程對于不宜常規(guī)使用抗菌藥物的某些疾病如:上感及急性氣管/支氣管炎等因處方中信息含量較少而無法對其用藥指征進行準確的合理性評價形成監(jiān)管盲區(qū)。

1.2.4 U(Understand)階段--根本原因分析

針對我院門急診兩個病種抗菌藥物使用率較高現(xiàn)況,小組成員運用頭腦風暴方法從人員、設備、方法、環(huán)境/制度四方面討論導致兩個病種抗菌藥物使用率過高的根本原因并繪制魚骨圖(見圖1)。對所有可能原因進行評分,每個原因評分為1-5 分,5 分為最高分,1 分為最低分,按照二八原則[5],確定要因。

圖1 門急診兩個病種抗菌藥物使用率過高原因分析魚骨圖

1.2.5 S(Select)階段--選擇改進的方法

小組成員分別對以上要因擬定相應的解決對策,并對擬定的對策從迫切性、可行性、組能力、經(jīng)濟性四個方面進行評估,評分標準為優(yōu)5 分,良3 分,差1 分,按照二八原則選定對策。通過要因及決策評估,制定以下改進方案:①在醫(yī)院開展抗菌藥物臨床合理使用培訓;②通過改進信息系統(tǒng)功能,在信息系統(tǒng)設置以診斷如上感檢索門急診處方功能進而實現(xiàn)抽樣方法改進;③改變抽樣方法,由既往隨機抽取醫(yī)生處方調(diào)整為以診斷檢索后按比例抽取一定數(shù)量處方(90%處方醫(yī)生,每名醫(yī)生不少于60 張?zhí)幏?,不足以實際處方數(shù)計),通過大數(shù)據(jù)以醫(yī)生為單位統(tǒng)計兩個病種抗菌藥物使用率,從宏觀方面進行抗菌藥物使用合理性評價,規(guī)避因處方信息量少,無法對單張?zhí)幏竭M行準確的合理性評價問題;④監(jiān)測兩個病種抗菌藥物使用率,就統(tǒng)計結果對兩個病種抗菌藥物使用率較高的處方醫(yī)生進行針對性干預。

1.2.6 P(Plan)階段--計劃

以周為單位制定持續(xù)改進活動項目甘特圖,明確每個實施階段的負責人、實施過程、運用方法及預計任務施行所需時間。計劃通過本輪持續(xù)改進使門急診急性氣管-支氣管炎抗菌藥物使用率下降15%,上感抗菌藥物使用率較高處方醫(yī)生使用率明顯下降。

1.2.7 D(Do)階段--實施

按照1.2.5 擬定對策一步步實施。

1.2.8 C(Check)階段--檢查、評估實施結果

改進后上感抗菌藥物使用率下降6.49%,各處方醫(yī)生干預后抗菌藥物使用率均有明顯的不同程度下降;急性氣管/支氣管炎抗菌藥物使用率下降18.02%,且診斷書寫較為規(guī)范。

1.2.9 A(Action)階段--總結提高持續(xù)改進

①全院每年不少于二次的抗菌藥物臨床合理應用培訓中涵蓋此項內(nèi)容;②形成宏觀評價處方合理性評價流程圖;③每月門急診抗菌藥物專項點評按照宏觀評價法進行輔助抽樣、點評,發(fā)現(xiàn)異常情況及時進行針對性反饋、溝通;④宏觀評價法在合理用藥評價中的推廣運用;⑤下一步爭取實現(xiàn)信息系統(tǒng)在門急診處方診斷為以上兩個病種開具抗菌藥物時給予提示,并以醫(yī)生為單位統(tǒng)計抗菌藥物使用率,處方醫(yī)生可自行查看。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料進行頻數(shù)分析,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 上感基本情況

回顧性抽查統(tǒng)計改進前半年上感處方2152 張,其中使用抗菌藥物處方758 張,使用率波動在32.44%-40.57%,平均使用率35.22%。干預后半年統(tǒng)計上感處方2332 張,其中使用抗菌藥物處方670 張,使用率波動在25.26%-31.46%,平均使用率28.73%,下降6.49%。經(jīng)χ2檢驗干預前后抗菌藥物使用率有顯著差異(P≤0.05,詳見表1)。干預后處方量較大各處方醫(yī)生使用率均有明顯的不同程度的下降,詳見表2。

2.2 急性氣管支氣管炎基本情況

回顧性抽查統(tǒng)計干預前半年急性氣管支氣管炎處方共計3541 張,其中使用抗菌藥物處方2081 張,抗菌藥物使用率波動在57.54%-62.42%,平均使用率58.77%。干預后抗菌藥物使用率波動在36.72%-44.31%,平均使用率40.75%,下降18.02%。經(jīng)χ2檢驗干預前后抗菌藥物使用率有顯著差異(P≤0.05,詳見表3)。干預后處方量較大各處方醫(yī)生使用率均有明顯的不同程度的下降,詳見表4。

表2 各醫(yī)生上感干預前后抗菌藥物使用情況分析

表3 急性氣管支氣管炎干預前后抗菌藥物使用情況分析

3 討論

細菌耐藥問題已經(jīng)從衛(wèi)生領域擴大到了政治、經(jīng)濟領域[6]。為了遏制細菌耐藥,促進臨床合理使用抗菌藥物,我國政府從11 年開始進行了連續(xù)三年的專項整治,此后每年出臺相關規(guī)定要求加強抗菌藥物臨床應用管理[3,6,7-9]。通過本次持續(xù)改進門急診急性氣管支氣管炎抗菌藥物使用率下降18.02%,上感抗菌藥物使用率下降6.49%,門急診抗菌藥物臨床合理應用水平進一步提升。

PDCA 循環(huán)又稱戴明環(huán),被廣泛運用于產(chǎn)品質(zhì)量的改善過程及醫(yī)院管理領域[10-13]。本文采用了改進的PDCA 方法,即FOCUS-PDCA 模式,將聚焦問題和改進問題兩個階段相結合,在明確要因及對策制定階段根據(jù)二八法則科學制定對策。同時通過采用改變抽樣方法從宏觀方面進行合理性評價的方法一方面深入挖掘出隱藏的不合理使用抗菌藥物問題(上感總體抗菌藥物使用率不高,但通過大樣本抽樣統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生抗菌藥物使用率較高,長期達70.00%以上),另一方面采用宏觀評價法提高點評人員工作效率,避免了因點評人員、評價標準差異造成的點評不到位或點評結果有爭議進而造成管理缺失或點評結果缺乏說服力、可信度降低、接受度不高的問題。文獻報道[12,13]PDCA 循環(huán)管理多為在人員如醫(yī)生、藥師、患者方面的持續(xù)改進,本研究持續(xù)改進重點關注在方法方面的改進。此方法上的改進從另一視角進一步促進了臨床合理使用藥物,并提供了一種新的臨床合理用藥的管理、監(jiān)控方法,為臨床合理用藥提供決策依據(jù)。

合理用藥離不開信息系統(tǒng)支持,本研究通過方法上的改進取得了一定成效。為進一步提高工作效率,今后可進一步完善信息系統(tǒng)建設,如信息系統(tǒng)實現(xiàn)可直接以診斷統(tǒng)計某種/類藥物使用率(如某處方醫(yī)生上感抗菌藥物使用率),方便處方醫(yī)生自行查看、自行監(jiān)督,同時在處方醫(yī)生開具抗菌藥物時彈出提示對話框。

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