付雯，張哲，謝鑫，雷梟，劉慧，陳艷

（1.川北醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系,四川 南充；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充）

0 引言

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病常見的并發(fā)癥中的一種，其臨床癥狀可以表現(xiàn)為局部癥狀、也可表現(xiàn)為全身癥狀，能不同程度地?fù)p傷患者的生理、心理和社會(huì)機(jī)能，增加糖尿病患者的臨床病死率[1,2]，成為我國乃至當(dāng)今世界性的健康問題。既往meta 分析表示中藥方劑能夠改善糖尿病減少糖尿病胃輕癱患者胃排空時(shí)間、降低中醫(yī)證候積分、提高治療有效率、增加治愈率，但尚無針對(duì)“益胃湯”方治療糖尿病效果的meta 分析研究，因此本文對(duì)此進(jìn)行meta 分析，以評(píng)估“益胃湯”方對(duì)糖尿病胃輕癱的治療效果。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索Pubmed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、維 普 中 文 科 技 期 刊 數(shù) 據(jù) 庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）及萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索關(guān)鍵詞為“Diabetic gastroparesis”“Diabetes”，“Gastropareses”“Yiweitang”。 中文檢索關(guān)鍵詞為“益胃湯”“糖尿病”“胃輕癱”，檢索時(shí)間從該數(shù)據(jù)建庫開始到2019 年09月04 日。

1.2 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

被納入文章應(yīng)該滿足以下條件：（1）研究為隨機(jī)對(duì)照研究，及RCT 研究；（2）研究對(duì)象符合《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中 2 型糖尿病胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）干預(yù)措施為實(shí)驗(yàn)組可在常規(guī)控制血糖的基礎(chǔ)上，加用益胃湯或益胃湯加減方，對(duì)照組為常規(guī)控制血糖治療并予以西藥治療；（4）至少報(bào)告一種結(jié)局指標(biāo)（單項(xiàng)癥狀或總癥狀積分、臨床結(jié)局：主要的結(jié)局指標(biāo)為有效率，如治愈率、好轉(zhuǎn)率；空腹血糖值、糖化血紅蛋白值、有效率，胃排空率或時(shí)間、激素水平等）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；（2）研究對(duì)象不是糖尿病胃輕癱患者；（3）沒有可以納入統(tǒng)計(jì)的結(jié)局指標(biāo)；（4）綜述、個(gè)案報(bào)道、社會(huì)評(píng)論、讀者來信、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩位參與者單獨(dú)對(duì)以下數(shù)據(jù)進(jìn)行提?。海?）第一作者；（2）出版時(shí)間；（3）樣本量；（4）實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組干預(yù)措施；（5）相關(guān)結(jié)局指標(biāo)；如果提取過程有爭議，將由第三位參與者來解決。

1.4 偏差風(fēng)險(xiǎn)

采用 Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)其研究質(zhì)量；從以下判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估文獻(xiàn)偏倚：（1）是否隨機(jī)分配；（2）是否分配隱藏；（3）研究對(duì)象、實(shí)施者、測量結(jié)果是否采用盲法；（4）數(shù)據(jù)結(jié)果是否完整；（5）是否選擇性報(bào)告了結(jié)果；（6）是否有其他問題；每個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)又以低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)表示。

1.5 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）并給出其95%CI 表示。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）并給出其95%CI。采用Q 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)來評(píng)估各納入研究之間的異質(zhì)性，若無異質(zhì)性（P＞0.10，I2≤50%）時(shí)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;若存在異質(zhì)性（P＜0.10，I2≥50%）時(shí)，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索流程及文獻(xiàn)特點(diǎn)

檢索流程如下（圖1），一共檢索到71 篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)，查重后祛除44 篇，剩余27 篇，閱讀標(biāo)題和摘要后剩余17 篇，其中6 篇為綜述，干預(yù)措施不是益胃湯的有：4 篇；全文閱讀后納入14 篇[4-17]，其中4 篇[9-12]研究第一作者相同，其中3 篇數(shù)據(jù)有重復(fù)，經(jīng)討論后，納入其中兩篇[9,11]；納入研究的基本情況如下（表1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入研究的基本信息

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

使用 Cochrane 提供的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量；有4 篇文獻(xiàn)描述了采用何種方法產(chǎn)生隨機(jī)序列，被評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，剩下8 篇文獻(xiàn)只描述運(yùn)用隨機(jī)方法但未描述如何產(chǎn)生隨機(jī)序列，被評(píng)估為不清楚。所有文獻(xiàn)均未描述分配隱藏、研究實(shí)施者、受試對(duì)象、結(jié)局測量者進(jìn)行實(shí)施盲法，被評(píng)估為不清楚；所有研究結(jié)局在指標(biāo)報(bào)告完整、未見選擇性報(bào)告結(jié)局指標(biāo)、其他偏倚，被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)（見圖2）。

2.3 數(shù)據(jù)分析

2.3.1 益胃湯對(duì)糖尿病胃輕癱癥狀積分影響

共有4 篇研究報(bào)道了臨床癥狀積分，總共涉及391 例患者，其中實(shí)驗(yàn)組204 例子，對(duì)照組187 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較小（χ2=2.84,I2=0,P=0.42），采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明益胃湯組癥狀積分改善較對(duì)照組明[MD=-1.58,95%(-1.84,-1.32)，P＜0.00001，見圖3]。

2.3.2 益胃湯對(duì)糖尿病胃輕癱益胃湯對(duì)有效率的影響

一共納入8 篇文章，共654 名患者，其中實(shí)驗(yàn)組329例，對(duì)照組326 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性較小（χ2=8.81,I2=21%,P=0.27）采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，益胃湯能提高糖尿病胃輕癱的有效率[RR=1.22，95%(1.13,1.31),P＜0.00001，圖4]。

2.3.3 益胃湯對(duì)糖尿病胃輕癱空腹血糖影響

3 篇文章報(bào)道了空腹血糖的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究之間異質(zhì)性大(χ2=1.24，I2=96%,P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；結(jié)果顯示服用益胃湯對(duì)于糖尿病空腹血糖并影響不比對(duì)照組具有優(yōu)勢[MD=-0.93,95%(-2.23,0.36),P=0.16,見圖5]。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖3 對(duì)癥狀積分影響森林圖

圖4 對(duì)有效率影響森林圖

圖5 對(duì)空腹血糖影響森林圖

圖6 對(duì)糖化血紅蛋白影響森林圖

圖7 癥狀積分漏斗圖

圖8 有效率漏斗圖

2.3.4 對(duì)糖尿病糖化血紅蛋白的影響

共納入3 篇文章，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究之間異質(zhì)性較大（χ2=1.20,I2=95%,P＜0.00001）采用隨機(jī)效應(yīng)模型；分析結(jié)果表明服用益胃湯對(duì)于糖尿病糖化血紅蛋白影響結(jié)果并不優(yōu)于對(duì)照組[MD=-1.03，95%(-2.31,0.26)，P＜0.12,見圖6]。

3 敏感性分析

采用逐個(gè)排除的方法，在益胃湯對(duì)糖尿病胃輕癱糖化血紅蛋白影響中，發(fā)現(xiàn)祛除徐新強(qiáng)等研究后[14],各研究之間異性較?。é?=0.00,I2=0%,P=0.55）,薈萃分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.34,95%（-0.58，-0.10），P=0.005）; 其余項(xiàng)未發(fā)現(xiàn)明顯的數(shù)據(jù)波動(dòng)，較為穩(wěn)定、可信。

4 發(fā)表偏倚分析

本研究中，選取癥狀積分、有效率做漏斗圖，其中癥狀積分漏斗圖較對(duì)稱（圖7），發(fā)表偏倚較小，但有效率漏斗圖不對(duì)稱（圖8），表明有一定的發(fā)表偏倚，這可能由納入研究的質(zhì)量不高，樣本量較小，部分陰性結(jié)果未發(fā)表造成。

5 討論

糖尿病胃輕癱是糖尿病的常見并發(fā)癥之一,臨床表現(xiàn)局部主要有惡心、嘔吐、脘腹脹滿、食后飽脹，全身癥狀有疲乏無力、口干口苦、急躁易怒、身重困倦、失眠、胸悶、心煩、健忘、自汗等癥狀[2]。西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱目前主要是在常規(guī)控制血糖的基礎(chǔ)上增加促胃腸動(dòng)力藥物，但這帶來一定的副作用[18]，中醫(yī)認(rèn)為糖尿病胃輕癱屬于“痞滿”“胃脹”“嘔吐”“胃緩”“胃痞”“噯氣”范疇，其主要病機(jī)是消渴日久，脾胃虛中焦不能運(yùn)化，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀，邪郁熱而病消渴[19-21]。目前中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱的法則以補(bǔ)虛健脾降逆為主，輔以化濕氣、理氣、養(yǎng)陰藥物等[22]；選方上可選益氣健脾、和胃降逆的香砂六君子、補(bǔ)中益氣湯加減；亦可選疏肝解郁、理氣消滿的加減四逆散、加減柴胡疏肝散；以及以祛濕化痰、順氣寬滿的平胃散、二陳湯、半夏瀉心湯等[23]?！耙嫖笢狈街委熖悄虿∥篙p癱可根據(jù)辯證的不同分為升陽益胃湯、養(yǎng)陰益胃湯、健脾益胃湯、消癉益胃湯，但都是從補(bǔ)益脾胃出發(fā)，以滋陰益胃、升陽益胃、理氣健脾、活血燥濕化痰、調(diào)和氣血為主要功效，本文通過納入12 個(gè)隨機(jī)研究，通過合并分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西藥相比，益胃湯治療糖尿病胃輕癱的癥狀積分、有效率均顯著優(yōu)于常規(guī)促胃腸動(dòng)力藥物，值得推廣，但目前的數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，益胃湯對(duì)于糖尿病胃輕癱的空腹血糖、糖化血紅蛋白治療效果不明顯。本研究存在以下不足：（1）此研是對(duì)整個(gè)“益胃湯”方出發(fā)進(jìn)行薈萃分析，因缺少研究和樣本量，并未從單個(gè)證型出發(fā)進(jìn)行分析；（2）此次研究的文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，所有研究文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，樣本量均較小，研究中心單一，雖所有文獻(xiàn)提到隨機(jī)分配，但大部分研究未給出如何產(chǎn)生隨機(jī)的方式，所有研究對(duì)于盲法的實(shí)施均未詳細(xì)描述。因此，本研究所得出的相關(guān)結(jié)論的可靠性及代表性相對(duì)較低，臨床醫(yī)師及相關(guān)研究人員需謹(jǐn)慎對(duì)待。尚需進(jìn)行大規(guī)模、多中心、良好設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究。綜上所述，“益胃湯”方對(duì)胃輕癱癥狀有明顯改善且有效率明顯，值得推廣，但對(duì)于糖化血紅蛋白及空腹血糖的改善較小，需要進(jìn)一步的臨床研究。