易娟，祝瑞霞，王月中，劉蓉，郭艷霞，朱維琴

（揚(yáng)中市人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)中）

0 引言

《血液凈化中心護(hù)理操作規(guī)程》[1]推薦在HD 結(jié)束時(shí)使用雙向回血法。有研究[2-5]報(bào)道，該方法停止血泵時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致透析器凝血的發(fā)生，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過(guò)高、高凝，無(wú)肝素透析患者不宜使用。有研究[6,7,8]報(bào)道，不停泵密閉式雙向回血法無(wú)停泵時(shí)間，降低了體外循環(huán)凝血的危險(xiǎn)，在透析結(jié)束回血中的應(yīng)用效果較好，但存在回輸生理鹽水流速不能有效控制，同時(shí)該方法不適用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過(guò)高的透析患者。使用加壓鹽水袋的方法應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過(guò)高的透析患者的回血，效果較好，但是擠壓力量的大小很難掌控,用力小流速不夠，用力大有可能造成內(nèi)瘺滲血[9]。本研究采用動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鹽水加壓雙向回血法，保留了不停泵密閉式雙向回血法和加壓輸液袋法的優(yōu)點(diǎn)，能有效控制回輸生理鹽水量和流速?？蓱?yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過(guò)高的透析患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月-8 月在我院血液凈化中心行規(guī)律HD的30 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：HD 時(shí)間＞3 個(gè)月；每周透析3 次；生命體征平穩(wěn)；無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管通道血流量不佳，精神異常不能配合的HD 患者。男22 例，女8 例；年齡為35～65 歲，平均（55.78±11.55）歲；透析時(shí)間3～178 個(gè)月；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺21 例，人造血管3 例，頸內(nèi)靜脈隧道式中心靜脈導(dǎo)管4 例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

1.2.1 分組

所有參與本研究的患者在研究期間輪流使用動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鹽水加壓回血法、不停泵密閉式雙向回血法、密閉式雙向回血法進(jìn)行HD 治療結(jié)束回血，分別標(biāo)記為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組1、對(duì)照組2。

1.2.2 材料

所有參與本研究的患者使用Fresenius 公司生產(chǎn)的FX10一次性使用透析器和一次性使用體外循環(huán)血液管路，使用軟袋裝500mL 生理鹽水回血。

1.2.3 操作方法1.2.3.1 透析治療

研究期間所有患者的透析治療方案：透析液流量為500mL/min，治療中血流量均能達(dá)到250mL/min，抗凝劑量相對(duì)恒定，每次超濾量控制在干體重的3%-5%之間。

1.2.3.2 實(shí)驗(yàn)組

用動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鹽水加壓回血法回血。

進(jìn)入回血程序，血泵停止時(shí)記憶透析機(jī)上顯示的動(dòng)脈壓值。立即夾閉泵前動(dòng)脈管路，打開(kāi)動(dòng)脈管預(yù)充側(cè)管，打開(kāi)血泵，泵速100mL/min，回輸靜脈端血液，調(diào)節(jié)輸液器調(diào)速器直至動(dòng)脈壓值為0mmHg，將血泵速調(diào)為80 mL/min，觀察動(dòng)脈壓值。此時(shí)值≥血泵停止時(shí)記憶動(dòng)脈壓值，直接打開(kāi)血泵前動(dòng)脈管路，同時(shí)回輸動(dòng)脈端和靜脈端血液。此時(shí)值＜血泵停止時(shí)記憶動(dòng)脈壓值，則打開(kāi)泵前動(dòng)脈管路，用手?jǐn)D壓生理鹽水袋，使動(dòng)脈壓值與血泵停止時(shí)記憶的動(dòng)脈壓值相等。同時(shí)回輸動(dòng)脈端和靜脈端血液，待動(dòng)脈端血液回輸完畢，夾閉動(dòng)脈端開(kāi)關(guān)，停止加壓鹽水袋。調(diào)整泵速至100 mL/min，靜脈端血液回輸完畢，夾閉靜脈端開(kāi)關(guān)。

1.2.3.3 對(duì)照組1 用不停泵密閉式雙向回血法[7]進(jìn)行回血

軟袋生理鹽水懸掛離地2m 處，調(diào)節(jié)泵速為 80 mL/min，確保動(dòng)脈管路預(yù)充側(cè)管無(wú)空氣時(shí)，打開(kāi)動(dòng)脈管路預(yù)充側(cè)管回輸鹽水，開(kāi)血泵，同時(shí)回輸動(dòng)脈端和靜脈端血液，待動(dòng)脈端血液回輸完，夾閉動(dòng)脈端開(kāi)關(guān)，調(diào)整血流量至100 mL/min，回輸靜脈端血液，待靜脈端血液回輸完畢，夾閉靜脈端開(kāi)關(guān)。

1.2.3.4 對(duì)照組2 采用密閉式雙向回血法[1]

先夾閉血泵前動(dòng)脈管路，打開(kāi)動(dòng)脈管路預(yù)充側(cè)管，將靜脈管路內(nèi)的血液回輸20～30s，關(guān)血泵，打開(kāi)血泵前動(dòng)脈管路，利用重力，回輸動(dòng)脈管路血液，待動(dòng)脈端血液回輸完，夾閉動(dòng)脈端開(kāi)關(guān)，打開(kāi)血泵100 mL/min，回輸靜脈端血液，待靜脈端血液回輸完畢，夾閉靜脈端開(kāi)關(guān)。

在回血過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征、面色以及有無(wú)胸悶、呼吸困難等不適，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過(guò)高的透析患者使用以上方法回血失敗時(shí)，使用單向回血法[9]。

1.2.4 觀察指標(biāo)及測(cè)量工具

（1）回輸生理鹽水量：回輸生理鹽水量=500-袋中剩余鹽水量。

（2）回輸生理鹽水的速率：回輸生理鹽水的速率=回輸生理鹽水量/回輸時(shí)間。用秒表從透析結(jié)束開(kāi)始計(jì)時(shí)，至回血完畢關(guān)閉靜脈夾止。

回血前后心率與平均動(dòng)脈壓差值。

回血成功率：回血成功率=成功回血例次/各組原計(jì)劃完成回血例次×100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

各組回輸生理鹽水量、回輸生理鹽水的速率見(jiàn)表1。

各組回血前后心率與平均動(dòng)脈壓壓的變化值見(jiàn)表2。

各組回血成功率見(jiàn)表3。

該研究結(jié)束后，均未出現(xiàn)急性左心衰，未出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)疼痛血腫。

表1 回輸生理鹽水量、回輸生理鹽水的速率比較

表2 回血前后心率與血壓變化值

表3 回輸生理鹽水量、回輸生理鹽水的速率比較

3 討論

目前,臨床普遍應(yīng)用雙向回血法回血[8],有文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道，不停泵密閉式雙向回血法在患者血液透析結(jié)束回血時(shí)的應(yīng)用效果好。這兩種回血方法都是利用重力作用回輸動(dòng)脈端管路血液，重力有限，不能應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力高的患者，本研究結(jié)果表3 顯示這兩種回血法成功率分別為88.33%、77.50%；由于每位透析患者血管通道壓力不同，以上兩種回血法存在回輸生理鹽水流速不能有效控制[9]，本研究結(jié)果表1 顯示回輸生理鹽水的速率 分 別 為（109.06±26.73）mL/min、（122.49±23.64）mL/min，均大于常規(guī)下機(jī)回血速度80～100mL/min[10]，下機(jī)回血需將體外循環(huán)的200～300mL 血液在短時(shí)間內(nèi)驅(qū)回體內(nèi),血容量突然增加，會(huì)加重患者心臟負(fù)荷[11,12],表2 顯示以上兩種方法回血前后平均動(dòng)脈壓值明顯增加。本研究表1 顯示動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鹽水加壓回血法成功率為100%，表明動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鹽水加壓回血法適用于不同血管通道的透析患者，也適用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力大的透析患者；動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鹽水加壓回血法利用輸液器調(diào)速器控制鹽水流速，通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，觀察血管通道內(nèi)壓力，據(jù)此調(diào)節(jié)鹽水加壓的力量，使回輸生理鹽水的速率為（97.64±10.34）mL/min,達(dá)到有效控制回輸生理鹽水的速率和總量的目的；表2 顯示動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鹽水加壓回血法回血前后平均動(dòng)脈壓值改變不明顯，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。

綜上所述，動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合鹽水加壓回血法，降低了回輸生理鹽水量和速率，減輕了透析患者的心臟負(fù)荷，全程完全密閉，停血泵時(shí)間短暫，保留了不停泵密閉式雙向回血法優(yōu)點(diǎn)，適用于各種血管通道的透析患者，在患者血液透析結(jié)束時(shí)的應(yīng)用效果較好。