崔蘭菊，姬紅麗，李娟娟

(鄭州市婦幼保健院超聲科，鄭州 450000)

盆底是一個(gè)支持系統(tǒng)，是一個(gè)整體，主要在肌肉、韌帶及筋膜的作用下起封閉骨盆的作用。妊娠后由于盆底的壓力增大，導(dǎo)致盆底功能障礙，影響最顯著的是增大的子宮壓迫膀胱，影響膀胱逼尿肌厚度、膀胱頸及膀胱的位置，導(dǎo)致患者產(chǎn)后尿失禁，膀胱壁膨出及漏斗的形成[1-3]。不同的分娩方式對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的影響值得研究，超聲具有穿透組織的功能，可以顯示盆腔底部各器官的組織結(jié)構(gòu)[4]。本研究經(jīng)會(huì)陰彩超評(píng)價(jià)不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆腔功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月鄭州市婦幼保健分娩的產(chǎn)婦64例作為研究對(duì)象，獲得患者和其家屬簽署的知情同意書(shū)后，按分娩方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組為陰道分娩，年齡23～36歲，平均(30.25±3.67)歲;BMI 19～25 kg·m-2，平均(21.89±2.48)kg·m-2。觀察組行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，年齡22～37歲，平均(31.02±3.65)歲;BMI 20～25 kg·m-2，平均(21.92±2.52)kg·m-2。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后可以配合行超聲檢查的產(chǎn)婦；均為首次單胎妊娠者；未行人工流產(chǎn)手術(shù)者；產(chǎn)婦均無(wú)盆腔疾病及行手術(shù)操作的既往史；均為正常妊娠并且孕周、胎頭等均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中行其他的手術(shù)操作，如子宮肌瘤剔除術(shù)；合并凝血功能障礙者；合并高血壓、糖尿病等疾病者；配合度及依從性差的患者；精神疾病及抑郁癥產(chǎn)婦。

1.3 檢查方法

產(chǎn)后均行彩超盆底檢查。頻率3～10 MHz，排空大小便，取膀胱截石位，在超聲探頭上涂抹耦合劑，套上一次性無(wú)菌的套頭，然后把探頭以矢狀位放置于會(huì)陰處，使盆底矢狀面結(jié)構(gòu)清晰地顯示在顯示屏上，包括尿道、膀胱、陰道、宮頸等。然后將超聲探頭推進(jìn)，推進(jìn)時(shí)控制速度，在推進(jìn)過(guò)程中進(jìn)行二維成像及三維成像。測(cè)量膀胱肌厚度：需要確保超聲光束穿透膀胱壁直到膀胱壁內(nèi)緣，測(cè)量3次然后取平均值；測(cè)量尿道膀胱后角：測(cè)量靜息狀態(tài)膀胱后壁與尿道的夾角；測(cè)量膀胱頸的移動(dòng)度：主要是測(cè)量恥骨下緣與膀胱頸的距離，需要測(cè)量靜息狀態(tài)時(shí)和最大Valsalva動(dòng)作兩種狀態(tài)時(shí)的距離差值表示膀胱頸移動(dòng)度；測(cè)量尿道旋轉(zhuǎn)角；將恥骨內(nèi)緣及恥骨下緣包繞的盆隔裂孔區(qū)域確定為肛提肌裂孔面積，長(zhǎng)度作為其周長(zhǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁(SUI)的發(fā)生率，膀胱逼尿肌的厚度、膀胱頸移動(dòng)度、尿道膀胱后角，記錄2組肛提肌裂空周長(zhǎng)及面積，Valsalva狀態(tài)下膀胱膨出發(fā)生率及尿道內(nèi)口漏斗形成率。膀胱膨出：根據(jù)盆腔臟器脫垂分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，膀胱后壁的下緣最低點(diǎn)超出恥骨聯(lián)合的下緣1 cm以上診斷為膀胱膨出。尿失禁：經(jīng)尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷及尿失禁問(wèn)卷表進(jìn)行確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦SUI發(fā)生率

對(duì)照組SUI發(fā)生18例，發(fā)生率為56.25%；觀察組發(fā)生10例，發(fā)生率為31.25%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.063,P<0.05)。

2.2 膀胱功能

觀察組產(chǎn)婦膀胱逼尿肌的厚度、膀胱頸移動(dòng)度、尿道膀胱后角均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。2組Valsalva動(dòng)作下膀胱頸移動(dòng)度超聲圖像見(jiàn)封四圖1—2。

圖1 順產(chǎn)Valsalva動(dòng)作下膀胱頸移動(dòng)度(箭頭所示)(患者，28歲，BMI：23.6 kg·m-2) 圖2 剖腹產(chǎn)Valsalva動(dòng)作下膀胱頸移動(dòng)度(箭頭所示)(患者，32歲，BMI：25.4 kg·m-2)

表1 2組產(chǎn)婦膀胱逼尿肌的厚度、膀胱頸移動(dòng)度、尿道膀胱后角比較

2.3 產(chǎn)婦肛提肌裂空周長(zhǎng)及面積

觀察組肛提肌裂空周長(zhǎng)及面積均小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦肛提肌裂空周長(zhǎng)及面積的比較

2.4 膀胱膨出發(fā)生率及尿道內(nèi)口漏斗形成率

對(duì)照組Valsalva狀態(tài)下膀胱膨出發(fā)生率為81.25%(26/32)，高于觀察組的56.25%(18/32)；尿道內(nèi)口漏斗形成率為46.88%(15/32)，高于對(duì)照組的21.88%(7/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

盆底作為腹腔最低處，由多塊肌肉、筋膜及韌帶構(gòu)成，對(duì)于腹腔內(nèi)部的器官具有承重及保護(hù)作用，常常以陰道為分界線分為前骨盆、中骨盆及后骨盆三部分[5]。平素由于肌肉、韌帶筋膜的作用，骨盆底部處于完整的狀態(tài)。但是妊娠后由于子宮壓力的增大，加大盆底的壓力，對(duì)盆底的結(jié)構(gòu)會(huì)造成影響，受到影響最大的是膀胱，主要影響膀胱壁的厚度及位置。超聲是一個(gè)重要的評(píng)價(jià)盆腔底部功能的手段，由于會(huì)陰是盆腔分界的臨界點(diǎn)[6-7]，故本研究經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)價(jià)不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后盆腔的影響。

在本研究中，對(duì)照組Valsalva狀態(tài)下膀胱膨出發(fā)生率及尿道內(nèi)口漏斗形成率高于觀察組(P<0.05)，對(duì)照組SUI發(fā)生發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)。尿失禁在兩種不同生產(chǎn)方式的發(fā)生率與Valsalva狀態(tài)下膀胱膨出發(fā)生率及尿道內(nèi)口漏斗形成率保持一致。提示經(jīng)會(huì)陰超聲可以清楚地判斷出剖宮產(chǎn)后膀胱膨出及尿道內(nèi)口漏斗形成率低于經(jīng)陰道分娩，在患者身體情況允許的情況下，剖宮產(chǎn)可以更好避免產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生，說(shuō)明經(jīng)會(huì)陰超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性較高。其可能原因是會(huì)陰部作為盆腔分界的臨界點(diǎn)，是觀察盆腔最好的位置，其可以清晰顯示盆腔底部各器官的結(jié)構(gòu)及位置。

產(chǎn)婦膀胱逼尿肌越厚、膀胱頸移動(dòng)度增大，尿道膀胱后角增大，肛提肌裂空周長(zhǎng)及面積越大，說(shuō)明患者骨盆功能越差[8]。本研究中，觀察組產(chǎn)婦膀胱逼尿肌的厚度、膀胱頸移動(dòng)度、尿道膀胱后角均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組肛提肌裂空周長(zhǎng)及面積均小于對(duì)照組(P<0.05)；提示經(jīng)會(huì)陰超聲可以可以有效觀察及判定盆底各器官解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，可以為不同分娩方式對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的影響提供準(zhǔn)確的依據(jù)。其可能原因是經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)膀胱壁、膀胱位置及尿道膀胱的后角檢測(cè)均較為敏感，可以清晰地顯示各器官之間的關(guān)系及解剖位置，幫助醫(yī)師更加清楚地識(shí)別產(chǎn)后各器官的解剖關(guān)系。經(jīng)會(huì)陰超聲可以更加高水平地處理圖像，可清晰顯示盆腔底部的解剖結(jié)構(gòu)。會(huì)陰處是盆腔前中后的分界點(diǎn)，位置有利于觀察盆腔底部，并且其屬于無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)操作，有利于多次進(jìn)行觀察及測(cè)量數(shù)據(jù)，可提高其準(zhǔn)確性。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰超聲可清晰地顯示不同分娩方式產(chǎn)后的盆底結(jié)構(gòu)，可用于評(píng)價(jià)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的影響。