廣東省高州市人民醫(yī)院（525200）羅立才 萬(wàn)金龍

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是常見(jiàn)的臨床急癥，死亡率高，既往主要通過(guò)外科手術(shù)治療，療效確切但手術(shù)造成二次創(chuàng)傷大，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟，微創(chuàng)救治上消化道出血已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，但內(nèi)鏡治療方法多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，聚桂醇或碘油引起的異位栓塞是內(nèi)鏡下止血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高[2]。因此改進(jìn)藥物注射組合，規(guī)避異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率顯得迫在眉睫。內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)較其他內(nèi)鏡技術(shù)止血成功率更高，并發(fā)癥少，療效顯著[3]，是未來(lái)救治消化道出血的主流技術(shù)，應(yīng)用前景廣闊，國(guó)內(nèi)臨床研究尚少。本研究主要探討內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)對(duì)胃底靜脈曲張急性出血患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月～2021年1月在我院確診并接受治療的胃底靜脈曲張急性出血患者，共56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為肝硬化患者；②內(nèi)鏡檢查顯示食管胃底靜脈曲張破裂出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤患者；②合并嚴(yán)重高血壓、冠心病等心腦血管疾病患者；③門靜脈嚴(yán)重狹窄患者；④嚴(yán)重肝腎綜合征患者。隨機(jī)將所有患者分成兩組，對(duì)照組和觀察組，每組28例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)并自愿參加本研究。

1.2 材料與器械 內(nèi)鏡選擇日本GIF-260型胃鏡，套扎器選用美國(guó)威爾遜-庫(kù)克醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)的內(nèi)窺鏡醫(yī)用6連發(fā)結(jié)扎器和橡皮圈，人體組織膠（α氰基丙烯酸烷基酯）為北京醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn)，注射針采用Olympus生產(chǎn)。

1.3 研究方法 ①對(duì)照組患者實(shí)施內(nèi)鏡組織膠注射。組織膠注射方法：將胃鏡插入胃底，確定最佳注射位置后，采用三明治注射法（50%高滲葡萄糖+組織粘合劑+50%高滲葡萄糖），首先注射1～3ml 50%高滲葡萄糖溶液，再迅速注射1～3ml組織粘合劑，再注射1～2ml 50%高滲葡萄糖溶液，拔針后觀察針孔處有無(wú)出血，若仍有出血?jiǎng)t在出血周圍繼續(xù)注射1ml組織粘合劑。組織粘合劑注射完畢后將內(nèi)鏡放置在食管腔內(nèi)，在曲張靜脈行多點(diǎn)血管內(nèi)注射聚桂醇10ml，每次注射1～3個(gè)位置，單次注射量不超過(guò)30ml。②觀察組患者在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上聯(lián)合套扎術(shù)進(jìn)行治療。內(nèi)鏡組織膠注射方法與對(duì)照組相同。套扎術(shù)方法：使用內(nèi)鏡觀察患者食管靜脈，選擇賁門上1～2cm處進(jìn)行負(fù)壓吸引，當(dāng)視野變成紅色時(shí)，采用由上而下方式實(shí)施套扎，每例患者為4～12環(huán)，均為6點(diǎn)，直到患者未產(chǎn)生顯著靜脈曲張，觀察患者是否有出血，未出血即可取出胃鏡。

1.4 觀察指標(biāo) ①收集患者術(shù)后止血情況（即時(shí)止血率，72h止血率）；②臨床療效評(píng)估：顯效：紅色征消失，重度患者病情轉(zhuǎn)為中度及以下；有效：紅色征消失，中度患者病情轉(zhuǎn)為輕度及以下；無(wú)效：未達(dá)到有效或顯效標(biāo)準(zhǔn)。③胃底靜脈曲張療效評(píng)估：顯效：團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀變?yōu)闂l索狀，縮小≥50%或已完全消失；有效：胃底靜脈曲張縮小，但縮小程度＜50%；無(wú)效：未達(dá)到有效或顯效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS2.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用百分比（%）表示，差異比較采用卡方χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血率比較 對(duì)照組患者即時(shí)止血率為85.71%，觀察組患者即時(shí)止血率為96.42%，觀察組患者即時(shí)止血率高于對(duì)照組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；比較兩組患者術(shù)后72h止血率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后72h止血率為89.29%，顯著高于對(duì)照組患者（57.17%），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者療效比較 比較兩組患者的臨床療效和患者胃底靜脈曲張療效發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床療效為96.43%，胃底靜脈曲張療效的總有效率為96.43%，均顯著高于對(duì)照組患者的64.29%、60.71%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念普及，內(nèi)鏡下治療消化道出血日益受到重視。國(guó)內(nèi)外臨床研究顯示組織粘合劑和套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果相仿，兩種止血技術(shù)成功率在96.3%～98.6%之間，并發(fā)癥少，絕大部分患者可避免外科手術(shù)[4]。α氰基丙烯酸烷基酯是臨床上常用的人體組織膠之一，與血液接觸后可以引起人體免疫應(yīng)答反應(yīng)，通過(guò)補(bǔ)體與抗體的沉積導(dǎo)致血管損傷和血栓形成，注射于靜脈中可達(dá)到有效控制靜脈出血的效果[5][6]。套扎環(huán)以物理方法阻斷曲張靜脈血流，減緩食管胃底靜脈壓，套扎處?kù)o脈血栓形成、組織壞死、纖維化從而達(dá)到止血和減少再出血的效果[7]，操作簡(jiǎn)便快速，療效佳，并發(fā)癥較少，能有效提高止血效率，減少并發(fā)癥，為臨床治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血提供精準(zhǔn)技術(shù)支持。

本研究對(duì)納入的56例患者均分為兩組，分別采用單獨(dú)組織膠注射治療（對(duì)照組）和組織膠注射治療聯(lián)合套扎術(shù)（觀察組），結(jié)果顯示，對(duì)照組患者臨床療效總有效率為96.43%，觀察組患者總有效率64.29%；對(duì)照組患者胃底靜脈曲張總有效率96.43%，觀察組患者胃底靜脈曲張總有效率為60.71%。該結(jié)果說(shuō)明組織膠注射治療聯(lián)合套扎術(shù)臨床療效顯著優(yōu)于單獨(dú)組織膠注射治療。既往組織膠注射常用藥物組合為“聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇”注射組合、“0.9%氯化鈉+組織膠+0.9%氯化鈉”注射組合，止血效率無(wú)明顯差別，但硬化劑（聚桂醇）存在異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，也有排膠性潰瘍出血病例報(bào)道[8]，而0.9%氯化鈉作為前后端介質(zhì)無(wú)法形成血管/黏膜內(nèi)高滲環(huán)境，不利于減緩血流。本次研究采用高滲葡萄糖作為前后端介質(zhì)能將組織粘合劑完全與水隔離，避免注射針堵塞，利于術(shù)中操作；其次高滲糖作為高滲液體可使出血點(diǎn)周圍黏膜下壓力增高，維持局部壓力，阻斷血流[9]；葡萄糖還可規(guī)避聚桂醇或碘油發(fā)生異位栓塞（如肺栓塞、腦栓塞）的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，胃鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中臨床效果良好，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大的損傷，值得在臨床上進(jìn)一步研究應(yīng)用。