江容飛，付亞玲，王 敏

(成都上錦南府醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,四川 成都 610000)

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma,CVA)是以慢性咳嗽為主要臨床癥狀的非典型性哮喘，患者通常于晝、夜間咳嗽癥狀加重，氣道反應(yīng)增高[1]。由于早期無明顯喘息、氣促等臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致確診困難而極易被延誤治療，氣道反應(yīng)可持續(xù)處在較高水平，加重支氣管慢性炎癥反應(yīng)，發(fā)展為典型性哮喘[2]。西醫(yī)常給予吸入糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等治療CVA，但存在長期用藥導(dǎo)致機體不良反應(yīng)較大等風(fēng)險[3]。而中醫(yī)中CVA屬于“咽源性咳嗽” “喘癥”等范疇，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的發(fā)現(xiàn)，患者體質(zhì)與病癥特點之間的聯(lián)系得到廣泛關(guān)注，不同體質(zhì)類型對疾病存在不同敏感性，進而在病理上表現(xiàn)出不同證候特點[4]。目前，臨床針對老年CVA患者的中醫(yī)證候特點及治療原則缺乏統(tǒng)一的分類標準，而考慮CVA病因復(fù)雜，準確掌握其中醫(yī)證候特點及論治原則是提高臨床療效的關(guān)鍵[5]。因此，本研究對以往文獻報道中的證候信息進行采集，并總結(jié)歸納老年CVA患者的中醫(yī)證候特點及治療概況，做出以下綜述。

1 中醫(yī)病名

CVA屬于常見多發(fā)病，臨床癥狀明顯，中醫(yī)治療歷史悠久，但歷代史書中未曾存在與之對應(yīng)的病名記載，且現(xiàn)臨床針對CVA中醫(yī)命名尚未形成統(tǒng)一共識[6]。根據(jù)發(fā)病時的主要癥狀體征表現(xiàn)、病因病機等為命名原則，1972年Glauser將其描述為僅以慢性咳嗽為臨床癥狀的特殊疾病[7]。而后期隨著研究的不斷深入，陳樹煜等[8]認為CVA患者氣道高反應(yīng)性與小氣道功能障礙的特點與典型哮喘相同，兩者可納為“同一疾病”的范疇。胡偉林等[9]認為CVA與典型支氣管哮喘發(fā)病機制相同，以持續(xù)性干咳及少痰為主要特點，可歸為“風(fēng)咳”的范疇。謝梅[10]認為其可被稱為“隱匿性哮喘”，屬于中醫(yī)中的“哮咳”范疇，與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)。

2 病因病機

2.1 風(fēng)邪于肺論 胡曉英等[11]認為CVA患者以外邪為誘因，體質(zhì)為基礎(chǔ)，久而發(fā)病，其致病特點與中醫(yī)學(xué)中的風(fēng)邪善行而數(shù)變相對應(yīng)，且可歸納為“風(fēng)咳”的范疇?！吨T病源候論》中曾記載：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳言不得是也”，而陳旋等[12]則認為CVA主要以反復(fù)發(fā)作性咳嗽為特征，可按“風(fēng)咳”論治，風(fēng)邪入體可分內(nèi)外，外感風(fēng)邪初始停于肺，以致肺氣失宣、肺氣上逆，結(jié)合中醫(yī)學(xué)中“六氣皆令人咳”的觀點，使得發(fā)病，而風(fēng)邪作為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種外感病邪之首，常含雜其他病邪伏于肺，導(dǎo)致久病不愈。內(nèi)風(fēng)指的是肝風(fēng)，肝血不足則郁化為火，肝肺互擾，加重咳嗽，又或風(fēng)含痰及瘀血，阻塞氣道，與外風(fēng)侵襲共同作用于肺肝等臟腑，最終導(dǎo)致反復(fù)咳嗽，久而不愈[13]。

2.2 肺腎虧虛論 王紅霞等[14]學(xué)者以“肺為氣之主，腎為氣之根”為理論依據(jù)，認為CVA反復(fù)發(fā)作是因為肺氣虛久而影響腎，不能納氣，導(dǎo)致邪氣引動，最終發(fā)病。邵玉鋒等[15]指出中醫(yī)學(xué)認為肺胃儲痰之容器，主運化，而腎主納氣，若腎氣虛則氣機不暢，導(dǎo)致津液停滯，另外，肺氣虛則又促使外邪入侵，綜合發(fā)病。李琛等[16]認為CVA主要病機為肝風(fēng)所動引起的腎氣虧虛，最終導(dǎo)致肺氣失宣，氣道攣急而咳嗽。

2.3 寒留三焦論 范藝齡等[17]學(xué)者以“形寒飲冷則傷肺”為依據(jù)，認為寒留上焦、中焦及下焦均可致咳，其中肺為上焦，外邪入侵或居處甚寒而咳嗽，若治療不恰當，則風(fēng)邪祛之不盡，留寒于肺，久而不愈，而脾胃同居中焦，患者因食冷食，寒留于脾胃，失于溫陽，則循脈之上于肺，致肺寒而咳嗽，再者寒氣收引皆為腎，當腎為寒氣所困，則納氣不足，不利于肺氣的肅降，從而發(fā)病。

2.4 伏痰于肺論 管新竹等[18]學(xué)者認為伏痰為CVA的夙根，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，加之情志不佳、飲食不節(jié)、外邪入侵等，進而導(dǎo)致咳嗽反復(fù)，遷延不愈，而治療則以祛除痰飲為主要原則。

3 中醫(yī)證候特點

3.1 中醫(yī)辨證分型標準 參考《咳嗽的診斷與治療指南》[19]、《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》[20]等規(guī)定，結(jié)合具體病癥，將其分為風(fēng)邪犯肺證、風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、痰熱壅肺證、肺熱陰虛證、肺陰虧虛證等。

3.2 證候分布規(guī)律 易桂生等[21]對100例CVA患者進行中醫(yī)證候分型，其年齡范圍為24～62歲，結(jié)果顯示，其中風(fēng)邪犯肺證占比37%，位居第一。羅社文等[22]通過查詢及篩選以往文獻，認為CVA患者核型癥狀為陣發(fā)性咳嗽、咽癢、加劇時氣促、無痰或少痰、苔白、脈浮，各致病因素因患者體質(zhì)不同，則又表現(xiàn)出不同體征。溫敏勇等[23]學(xué)者對73例CVA患者做中醫(yī)證候特點分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒襲肺證患者多以痰白、泡沫痰、惡寒、發(fā)熱、鼻塞、舌淡紅、苔薄白、脈浮等癥狀為主，誘導(dǎo)痰中的嗜酸性粒細胞水平最高，痰熱壅肺證患者以貪多、咽干咽痛、身熱出汗、小便黃、大便干等為主，其誘導(dǎo)痰中的中性粒細胞百分比較其他證型的患者更高。

3.3 證候特點

3.3.1 風(fēng)邪犯肺證：鐘云青等[24]認為風(fēng)邪犯肺證為CVA患者較為常見的證型，風(fēng)邪不去則阻遏肺氣，證候表現(xiàn)為咳嗽、干咳無痰、夜間加劇等，伴有咽癢、舌苔薄白、脈浮等，治療以疏風(fēng)宣肺為主。徐萍利等[25]認為CVA病機為本虛標實，其中本虛指的是患者肝陰不足，進而上逆犯肺，標實則為外感風(fēng)邪，兩者互相影響，導(dǎo)致久咳不愈，臨床中醫(yī)癥候以陣發(fā)性咳嗽、氣急胸悶等為主，遇冷空氣或夜間可加重，病情反復(fù)。

3.3.2 肺熱陰虛證：張文江等[26]認為CVA主因先天稟賦不足、后天臟腑失調(diào)導(dǎo)致，肺內(nèi)痰熱而外邪侵入，耗傷肺陰津，以致陰虛內(nèi)熱而肺發(fā)肅降，患者以咳嗽、咳痰為主，氣機發(fā)作時伴有咽癢、咽干等癥狀。

3.3.3 風(fēng)寒襲肺證：于國強等[27]認為CVA患者病因復(fù)雜，外邪、風(fēng)寒、痰瘀、七情等均可導(dǎo)致發(fā)病，其病情發(fā)展則包含風(fēng)、痰、瘀、虛、寒等證素，多以虛實夾雜為主，筆者所見以風(fēng)寒犯肺為主，肺主一身之氣，若風(fēng)寒郁而化熱則郁于肺，肺失宣發(fā)而肅降，久而發(fā)病可見反復(fù)咳嗽、惡寒明顯、夜間加重、失眠、咽癢、白色泡沫痰等。

3.3.4 痰熱壅肺證：目前，臨床多數(shù)學(xué)者認為CVA病因病機主要與風(fēng)邪論、痰瘀論等有關(guān)，但經(jīng)過多年經(jīng)驗實踐，馬蘊蕾等[28]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，痰熱壅肺是CVA患者的主要病因，肺性清宣肅降，與鼻、咽喉、皮毛等相連，肺衛(wèi)不固則外邪入侵，導(dǎo)致熱積內(nèi)生，氣道不利的同時宣降失常，邪熱灼津而化為痰，患者于其他證型不同的是咳痰黃膩的癥狀。

3.3.5 肺陰虧虛證：中醫(yī)學(xué)根據(jù)CVA患者臨床癥狀及慢性遷延的特點將其納入“慢性咳嗽”的范疇，章玲等[29]學(xué)者認為老年患者多以肺陰虧虛證為主，因自身體弱多病，臟腑功能失調(diào)衰退，正氣虧虛，更易導(dǎo)致風(fēng)邪入侵，流連于肺，進而化熱則郁于肺，傷及陰液，最終引起陰虛，患者多表現(xiàn)為咳嗽程度較重，口干咽燥，神疲形瘦等證候特點。

4 中醫(yī)治療

4.1 內(nèi)治法

4.1.1 中藥湯劑：劉夢等[30]學(xué)者應(yīng)用祛風(fēng)斂肺湯治療風(fēng)盛攣急證CVA患者，其藥方組成包括防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、烏梅、五味子、桔梗、杏仁及甘草，共奏祛風(fēng)解痙、斂肺止咳之功效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其治療8周后的中醫(yī)證候療效可高達97.67%，較單純西藥治療具有更為理想的效果，且治療后的中醫(yī)證候癥狀得到更為明顯的改善，有利于患者生活質(zhì)量的提高，另外治療過程中未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，治療后隨訪半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為11.63%，較單純西藥更低，安全性較高，但值得注意的是，研究還發(fā)現(xiàn)，該中藥治療對患者肺功能的改善作用較為微弱，未能呈現(xiàn)明顯優(yōu)勢。

4.1.2 中成藥：研究顯示，CVA患者機體內(nèi)炎癥因子水平異常升高，造成不同程度的肺損傷，而老年CVA患者自身各器官功能衰退，隨著病情的發(fā)展則較易并發(fā)肺氣腫，多表現(xiàn)為咳嗽加劇、肺功能顯著下降等特點，若不及時治療則危及生命安全[31]。王成斌等[32]學(xué)者采用清肺十八味丸聯(lián)合鹽酸氯丙那林治療老年CVA比并發(fā)阻塞性肺氣腫，結(jié)果顯示其治療12周后的臨床有效率為91.7%，且確可有利于患者肺功能的提高及血氣分析指標的改善，還可顯著降低其體內(nèi)炎癥因子水平，分析原因，清肺十八味丸中的主要包括石膏、人工牛黃、紅花、檀香、沉香、黑云香、北沙參等藥材，具有清熱止咳的作用。邱容等[33]學(xué)者采用布地奈德福莫特羅聯(lián)合蘇黃止咳膠囊治療，其中蘇黃止咳膠囊作為中成藥的一種，其主要成分麻黃、地龍、五味子等均可疏風(fēng)宣肺、止咳化痰，對改善病情具有理想效果，在治療28 d后，患者咳嗽評分明顯降低，且支氣管激發(fā)試驗及舒張試驗轉(zhuǎn)陰率高。

4.1.3 中醫(yī)藥辨證治療：馬嘉蓉等[34]學(xué)者納入85例老年CVA患者，并根據(jù)其臨床癥狀分為風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)燥擾肺證、風(fēng)痰戀肺證4種，并依次給予三拗湯化裁、自擬桑葉連貝散、桑杏湯加味、南星止嗽散治療，結(jié)果顯示其治療14 d后的臨床療效為95.35%，且γ-干擾素、白細胞介素-4等炎癥因子明顯降低，第1秒用力呼氣體積、最大呼氣流量等肺功能指標均得到顯著提高。

4.2 外治法

4.2.1 針刺：朱曉婷等[35]學(xué)者認為臨床治療CVA方法中西醫(yī)不良反應(yīng)多，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，而中藥口服受證型限制，療效不穩(wěn)定，而針刺可較好的解決以上問題，起到調(diào)理臟腑、通經(jīng)疏絡(luò)的效果，該學(xué)者利用肺胃相關(guān)理論指導(dǎo)針刺肺經(jīng)和胃經(jīng)腧穴治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其臨床療效為92.50%。張麗霞等[36]學(xué)者在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺，選擇肺俞、定喘、足三里等穴位，止咳化痰的同時兼顧脾胃，結(jié)果顯示其臨床治療總有效率為95%。

4.2.2 穴位敷貼：王淑英等[37]學(xué)者采用自擬白冰方穴位貼敷的方式治療CVA，其中藥方由白果、玄參、細辛、防風(fēng)、生地、丹參等組成，具有養(yǎng)陰潤肺、解痙止咳的功效，將其制作成膏劑貼敷于患者的肺俞、腎俞、定喘等穴位，振奮陽氣的同時護肺固胃，臨床有效率可達90%，對縮短咳嗽時間、減輕氣道高反應(yīng)程度具有重要意義。邵玉鋒等[38]學(xué)者采用三九咳喘貼穴位貼敷聯(lián)合膏滋口服治療脾腎陽虛伴肺氣虛的CVA患者，其中三九咳喘主要是指患者需在治療當年冬至后的“一九”“二九”“三九”的前3 d給藥，連續(xù)27 d，其中藥方中包括肉桂、附子、淫羊藿、細辛、萊菔子、五味子等，祛風(fēng)散寒及通宣理肺為主，再配合璇璣穴止咳平喘，足三里健脾和胃等穴位作用，達到治愈目的。

4.2.3 穴位注射：曹嫻等[39]學(xué)者選擇定喘穴注射醋酸潑尼松龍注射液治療CVA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其呼出氣一氧化氮水平顯著下降，臨床有效率為90.0%，且穴位刺激治療不僅可發(fā)揮穴位對機體各臟腑的調(diào)理作用，且還可有利于藥物直接達到病灶部位，通過藥理作用直接提高臨床療效。

5 小 結(jié)

中醫(yī)將CVA歸為“咳嗽”等范疇，歷代中醫(yī)典籍多有記載，其中《諸病源候論》中講解到“咳嗽者，肺感于寒，微者則成咳嗽也”，簡單明了的描述了該病的病因及病機[40]。各病因可單獨或共同作用致病，根據(jù)患者病因、病機和病證不同，老年CVA又可分為多種證候，不同證候治療方案也有所差異，但其本質(zhì)相近，均可歸結(jié)為本虛標實之證[41]。其中本為肺脾不足，治療則采用清肺健脾法，而標為風(fēng)邪痰濕，治療則采用化痰益氣法，中醫(yī)治療該病可發(fā)揮其對癥治療的獨特優(yōu)勢，效果更好，是臨床未來CVA治療的發(fā)展重點[42]。