趙裕沛,黃寶駒,朱益敏
(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南京 210017)
2019年12月以來,湖北省武漢市發(fā)生了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡稱新冠肺炎)疫情,在我國其他地區(qū)及境外的其他國家地區(qū)也出現(xiàn)了疫情不同程度的流行。該病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。與2003年非典型肺炎(SARS)相比,新冠肺炎具有更強(qiáng)的傳染性。2020年3月11日,世界衛(wèi)生組織認(rèn)為當(dāng)前新冠肺炎疫情可被稱為全球大流行。經(jīng)過全國范圍的積極預(yù)防控制和醫(yī)療救治,目前國內(nèi)的疫情已得到了控制,但境外的其他國家地區(qū)疫情仍未得到控制。截止2020年5月25日20:39,我國現(xiàn)有確診129例,無癥狀者396例,境外輸入1724例,累計確診84536例,累計治愈79762例,累計死亡4645例;國外現(xiàn)有確診2860973例,累計確診5440558例,累計治愈2237098例,累計死亡342487人。值得注意的是,境外輸入病例的增加,說明我們?nèi)孕鑷?yán)防死守,決不能掉以輕心。而無癥狀感染者的增加也提醒我們需要高度重視,必須防止疫情“死灰復(fù)燃”。
《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》指出:該病對人群普遍易感,主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播,氣溶膠也是一種傳播途徑。新冠病毒感染的患者為主要傳染源,但無癥狀感染者也可能成為傳染源。該病潛伏期一般為1-14天,多為3-7天,以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn),少數(shù)有鼻塞流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等表現(xiàn)。重癥患者多在1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征,膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。多數(shù)患者預(yù)后良好,少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)病者預(yù)后較差[1]。
疫情發(fā)生以來,黨中央和國務(wù)院高度重視并多次強(qiáng)調(diào)要堅持中西醫(yī)結(jié)合治療。全國多省市積極響應(yīng),努力推動中醫(yī)藥及時全面深度介入診療全過程,有效降低了輕癥變成重癥、重癥變成危重癥的發(fā)生率,提高了治愈率。新冠肺炎歸屬于中醫(yī)溫病的范疇,因感染“疫癘之氣”所致。國家衛(wèi)健委及多個省市均基于溫病相關(guān)理論,結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)及不同體質(zhì),制定了相應(yīng)的診療指南,但其中多從“濕”“熱”邪論治,諸多中醫(yī)專家也給出相應(yīng)的治療方案,但治法多宗化濕、清熱解毒、透邪為要,多到營血分才考慮予以化瘀之法。溫病大師王燦暉教授也對新冠肺炎的診治也有獨(dú)到意見,并給出相應(yīng)治法,其中就有化瘀通絡(luò)法[2]。
今筆者就新冠肺炎死亡病例病理解剖報告,結(jié)合其發(fā)病特點(diǎn),對王燦暉教授提出的化瘀通絡(luò)法進(jìn)行探析,從新冠肺炎出現(xiàn)血瘀的病因病機(jī)、病理特點(diǎn)、病情不同階段的應(yīng)用及相關(guān)注意事項進(jìn)行了探討,認(rèn)為新冠肺炎的治療需要重視化瘀法,或以化瘀法治療為主,或治以他法輔以化瘀法,并應(yīng)早期行化瘀治療。
吳鞠通于《溫病條辨》中言:“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”[3]。葉天士云:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌盵4]。均指出溫病邪氣最容易侵犯肺臟。這與肺臟的生理特點(diǎn)有關(guān)。肺居胸腔,在諸臟腑中,位置最高,為五臟之華蓋,位高質(zhì)清,開竅于鼻,外合皮毛,主一身之表。肺為嬌臟,不耐寒熱,最易受外邪侵襲。新型冠狀病毒屬于傳染性極強(qiáng)的癘氣,自口鼻而入,最易侵襲肺臟,引起肺絡(luò)受損,導(dǎo)致肺氣虧虛?!叭松碇畾猓A命于肺,肺氣清肅,則周身之氣,莫不服從而順行”[5]。肺主一身之氣而朝百脈,其重要功能為“主氣,司呼吸,助心行血”;肺主氣,心主血,肺有助心行血的功能。氣為血之帥,氣行則血行,只有肺主氣的功能及心主血脈的功能正常時,方能使血液正常循行于脈管之中。氣虛氣滯,以致氣行不暢,則導(dǎo)致血行受阻,滯留為瘀。正如《醫(yī)林改錯》中云:“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”[6]。新冠病毒自口鼻侵襲肺臟,肺絡(luò)受損,則其主氣及朝百脈功能失司,不僅會出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥,還會導(dǎo)致氣之行血及攝血功能失調(diào)。氣之行血乏力則引起血行緩慢致瘀,氣之?dāng)z血失常則自脈管而出致瘀;而形成的瘀血又作為新的致病因素,進(jìn)而會引起全身毛細(xì)血管彌漫性損傷甚至多臟器功能受損、周圍循環(huán)衰竭,而危及患者生命。故在新冠肺炎病程的發(fā)展中可出現(xiàn)胸悶、氣短、口唇紫紺、爪甲青紫,嚴(yán)重者可出現(xiàn)類似DIC的全身紫斑等瘀血阻滯的表現(xiàn)。
新冠肺炎初感之時,疫邪夾雜寒濕,往往很快傳變至氣分,化為里熱[2],以致里熱外蒸內(nèi)郁。化熱是新冠肺炎過程中的重要階段。新冠肺炎患者在邪自膜原傳至氣分時,里熱蒸騰于外則多見體表壯熱,面紅目赤,大汗口渴,脈象洪大等癥;里熱郁蒸于內(nèi)的則見發(fā)熱口苦心煩溲赤等癥。而火熱鴟張,傷津最速,熱勢愈重,其耗陰傷津愈重,《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞分兄赋觥盁嵝安辉镂附?,必耗腎液”[4],正是對溫病熱邪耗傷津液的概括?!蹲x醫(yī)隨筆》中提出“津液為火灼竭,則血行愈滯”“夫血猶舟也,津液水也”[7],陰液是血液的重要組成部分,津血同源,津液耗傷勢必導(dǎo)致血液粘滯,運(yùn)行變緩,無水舟停,以致血液粘滯度增高形成瘀滯;醫(yī)圣張仲景對熱邪導(dǎo)致血液粘滯也有精辟的闡釋,正如《金匱要略》云:“熱之所過,血為之凝滯”[8]。隨著伏氣溫病學(xué)說的發(fā)展,伏邪化熱或伏火導(dǎo)致血液郁蒸,進(jìn)而引起血液粘滯成瘀,也越來越得到重視;正如《重訂廣溫?zé)嵴摗吩唬骸耙蚍鹩粽粞海杭灏境绅觥盵9]?!耙叨颈亟鍟r氣而入侵,得伏氣而鴟張”,伏燥夾雜時氣郁而化熱,煎熬血液,以致成瘀。
從國家衛(wèi)健委及各地衛(wèi)健委歷次修訂的《新型冠狀病毒肺炎診療指南》中可以看出,濕邪是新冠肺炎的重要致病因素之一。《靈樞·百病始生第六十六》所論“濕氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲……”[10]。濕性粘滯重濁,易侵犯經(jīng)絡(luò),可致氣機(jī)升降失常,引起氣行不暢而成氣滯,氣滯則血行不暢,久郁則血凝,壅滯脈管成瘀;濕為陰邪,易損陽氣,導(dǎo)致鼓動氣血無力,以致瘀滯。吳鞠通《溫病條辨》言:“濕之質(zhì)即水也……蓋水能生木,水太過,木反不生,木無生氣,自失其疏泄之任……可知濕土太過,風(fēng)木亦有不勝之時”[3],濕邪內(nèi)郁,母病及子,肝木失達(dá),氣不疏則血不行,而致血瘀;或濕邪困脾,脾失運(yùn)化,既可直接引起氣行不暢,行血無力,以致血瘀,也可反克肝木,使得肝失調(diào)達(dá)致瘀。
新冠肺炎自氣分證階段開始,濕熱交加,合而為患。朱丹溪指出“血受濕熱,久必凝濁”[11]。濕熱膠著,則更易致瘀。濕為陰邪,熱為陽邪,兩者膠著,如油入面。濕郁不化,熱不得宣,熱邪內(nèi)郁,耗傷津液,血液受損;血分郁熱,血絡(luò)受損;兩邪合患,則更傷血絡(luò),或致離經(jīng)之血成瘀,或致血敗成瘀。濕熱膠固粘膩,耗陰傷液,熱被濕遏,熱蒸濕動,濕熱膠結(jié)、纏綿阻遏,形成瘀滯。“氣行則血行,氣滯則血瘀”,故而濕熱阻礙氣機(jī)運(yùn)行,氣行不暢則行血乏力,以致瘀滯。
“久病入絡(luò)”源于《靈樞·百病始生第六十六》:“是故虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,則傳入于絡(luò)脈,在絡(luò)之時……稽留而不去……或著孫絡(luò),或著絡(luò)脈”[10]。清代葉天士明確提出“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”[12]即為“初病在氣,久病入絡(luò)”,而后王清任則進(jìn)一步加以完善提出為“久病入絡(luò)為血瘀”。新冠肺炎久延不治或失治,以致病邪入里,侵入血分而累及血絡(luò)成為絡(luò)病,導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂、脈絡(luò)瘀滯,引起微循環(huán)障礙,以致血瘀。絡(luò)脈是邪氣由表入里的必經(jīng)之徑,新冠肺炎初期,癘氣先侵襲皮膚肌表,如若失治或病程日久不去,則會傳于絡(luò)脈;再者,新冠病久,遷延日久,肺臟等其他臟器受損,而絡(luò)脈與經(jīng)脈氣血相通,邪氣擴(kuò)散必然入絡(luò);加之絡(luò)脈相較于其他經(jīng)脈更為細(xì)小,也就更容易發(fā)生瘀滯;周學(xué)海于《讀醫(yī)隨筆中》引葉天士所言:“病久氣血推行不利,血絡(luò)中必有瘀凝”[7]。
新冠肺炎引起瘀血的病因乃癘氣、熱邪、濕邪、濕熱、伏燥交加或病久遷延不愈等因素。其病機(jī)為以上因素引起肺氣失于宣降、則其朝百脈、助心行血的功能失常,進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)、氣化失司,氣行不暢,而致血行緩滯,形成血瘀;或因以上病因引起津液耗傷,血液粘稠,血行緩慢致瘀。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“有其內(nèi),必有其外”“表里統(tǒng)一”。瘀血證也有它自己相應(yīng)的內(nèi)在表現(xiàn),微循環(huán)障礙應(yīng)該說是瘀血證一個重要具體客觀指標(biāo)。新冠肺炎的病理結(jié)果也印證了這一點(diǎn)。
《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》給出新冠肺炎病理結(jié)果[1]:肺臟呈不同程度的實(shí)變,肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成……肺泡隔血管充血、水腫,可見……血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死,可出現(xiàn)出血性梗死。部分肺泡滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化……脾臟明顯縮小……灶性出血和壞死……淋巴結(jié)……可見壞死……心肌細(xì)胞可見變性、壞死……部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成……肝臟體積增大……肝細(xì)胞變性、灶性壞死……微血栓形成……腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物……可見微血栓和灶性纖維化……腎上腺見灶性壞死……食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。從病理報告中可以看出,新冠肺炎患者后期多處組織器官既存在充血、水腫等微循環(huán)障礙;還存在纖維化、出血、血栓、壞死等瘀血表現(xiàn)。充血、水腫等微循環(huán)障礙如不能及時糾正,則會進(jìn)一步發(fā)展,表現(xiàn)為纖維化、血栓、出血、壞死等。這些病理表現(xiàn)不僅僅局限于肺,還累及全身其他臟腑器官,是一種全身性的血瘀表現(xiàn)。其壞死、出血也符合“熱盛動血”“離經(jīng)之血”等瘀血之表現(xiàn)。
而兩例術(shù)后確診為新冠肺炎的早期肺癌患者的手術(shù)標(biāo)本病理回顧性分析也指出:病理檢查發(fā)現(xiàn),除腫瘤外,兩例患者均有肺水腫、蛋白樣滲出物、局灶性反應(yīng)性肺細(xì)胞增生伴炎性細(xì)胞浸潤斑片狀、多核巨細(xì)胞浸潤。透明膜不明顯。肺泡和隔膜彌漫性增厚和纖維化,間質(zhì)中成纖維細(xì)胞灶[13]。由于兩例患者在手術(shù)時均未表現(xiàn)出肺炎癥狀,這些病理變化可能代表了新冠肺炎肺部病理的早期階段。由此可見,在新冠肺炎早期即存在著微循環(huán)障礙。
從早期到晚期的病理表現(xiàn),可以看出“瘀”應(yīng)是貫穿于新冠肺炎全程的存在,在新冠肺炎早期由于疫毒襲肺,疫毒損傷肺氣,肺絡(luò)受損,炎性滲出,引起微循環(huán)障礙,肺間質(zhì)實(shí)變,進(jìn)而引起肺主氣等一系列生理功能失調(diào),導(dǎo)致血行不暢;隨著病情的進(jìn)展,疫邪化熱,煎津耗液,以致脈中循行之血更為緩澀,漸至血瘀;至晚期,元?dú)夂膿p,無力攝血,血溢脈外,形成離經(jīng)之血。新冠肺炎的胸部CT表現(xiàn)也印證了上述微觀表現(xiàn)。從早期的局限性磨玻璃陰影、結(jié)節(jié),磨玻璃陰影內(nèi)的細(xì)支氣管管壁有增厚,血管影增粗,鄰近的葉間胸膜有輕度增厚。到后期的病變內(nèi)小血管增多,類似于細(xì)網(wǎng)格狀陰影,實(shí)變等征象[14]??梢钥闯?,在衛(wèi)氣營血的不同階段均應(yīng)有血瘀存在。
《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞分杏性疲骸霸谛l(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營透熱轉(zhuǎn)氣,入血恐耗血動血,直須涼血散血”[4]的治則,是為溫病學(xué)治療之圭臬;其倡導(dǎo)傳至營血分時,方行化瘀之法。但從新冠肺炎的病理及胸部影像來看,“瘀”貫穿新冠肺炎的全程,故化瘀法應(yīng)盡早干預(yù);即使患者無血瘀證的宏觀表現(xiàn),如無化瘀禁忌,也應(yīng)先證而治,給予化瘀治療。針對不同階段所形成的的瘀證,需要辨證配合不同的治法,選用不同的化瘀藥物。
新冠肺炎在此階段的表現(xiàn)以發(fā)熱或不發(fā)熱、鼻塞、咽痛、肌肉酸痛等表證為主,此時尚無舌暗、出血等瘀滯的外在表現(xiàn)。此階段是“瘀”的潛伏期,早期的病理表明微觀層面上已經(jīng)存在微循環(huán)障礙,而微循環(huán)障礙是血瘀證的前期表現(xiàn)。根據(jù)“已病防變”,此階段在以疏散邪氣為主的同時,應(yīng)配合應(yīng)用化瘀法以擴(kuò)張血管,以有效的改善微循環(huán),進(jìn)而控制病情的發(fā)展??蛇x川芎、赤芍、牛膝等活血化瘀類藥物。
新冠肺炎患者在此階段多表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳痰、口苦、溲赤等癥狀。氣分證是溫病過程中一個重要的證候類型和發(fā)展階段,是邪正處于劇烈交爭狀態(tài)的一個階段,它不僅持續(xù)時間較長,而且病情復(fù)雜多變,是病情發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。此時因熱勢鴟張,津液耗傷,“火盛者必有毒”,加之“壯火食氣”引起氣虛,行血乏力,故血瘀之勢更為顯著。此階段胸部CT往往表現(xiàn)為實(shí)變等征象。血瘀是氣分證一個重要病理變化,對于新冠肺炎的病程及病情變化都有一定的影響,在此階段能及時地防治,或可改善病情,截斷其深入營血分的進(jìn)程;或即使由氣入營血,其病變也多較輕微。此時在清泄氣分邪熱為主的基礎(chǔ)上,佐以涼血化瘀理氣之品。宜選擇藥性寒涼、作用緩和之品,如牡丹皮、丹參、蒲黃、郁金、三七等。
新冠肺炎患者在此階段多有發(fā)熱、身熱夜甚,煩躁不寧、譫語、斑疹隱隱、舌轉(zhuǎn)紅絳等表現(xiàn)。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸皽責(zé)岱埃瑑?nèi)舍于營,盤踞絡(luò)中,其血必郁而熱,其氣亦鈍而不靈”[9],故“毒火盛而蔽其氣瘀其血”。指出溫邪化火內(nèi)陷,引起氣機(jī)內(nèi)閉,血脈凝滯成瘀。疹出太陰營分,營氣受熱,則血絡(luò)充盈而成疹。營熱致瘀,瘀增營熱,相互影響,留瘀化火。“凡伏邪留于隧絡(luò),深則入于臟腑骨髓之中,無從發(fā)泄,往往上為發(fā)頤肺癰……皆絡(luò)瘀為之也”[9]。需化瘀以避免疫毒挾熱邪傷肺成癰。在透熱轉(zhuǎn)氣的同時應(yīng)予以解毒活血法,擇王清任創(chuàng)立解毒活血湯或清營湯為治;以達(dá)到祛瘀通壅,清熱解毒,疏氣行血之功,并可依據(jù)神志情況,酌入開竅之品。
新冠肺炎在此階段往往表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征,膿毒癥休克等,出現(xiàn)神昏、皮膚紫斑、驚厥等表現(xiàn)。正如《臨證指南醫(yī)案》則指出:“吸入疫癘,三焦皆受,久則血分漸瘀”[12]。疫毒熱邪仍是導(dǎo)致血分諸癥的主要原因,血分熱毒熾盛,陰血為邪熱所搏,瘀熱互結(jié),煉血耗血,脈絡(luò)內(nèi)形成瘀血阻滯。血分證是衛(wèi)氣營血傳變過程中最為深重的一個階段。以血熱熾盛、迫血妄行、心神錯亂為基本特點(diǎn),病情危篤,臟器損害嚴(yán)重。葉氏所云的“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”。吳鞠通指出“……始終以救陰精為主”[3]。此階段治療以涼血散血、清熱解毒、養(yǎng)陰為法,并配合醒腦開竅。藥選水牛角、丹皮、赤芍、紫草等涼血活血化瘀之品。同時通過配合養(yǎng)陰法以達(dá)到充養(yǎng)脈道,增水行血濡潤脈道,促進(jìn)血行滋養(yǎng)臟腑,調(diào)節(jié)血行的作用,可配合生地、玄參、麥冬、玉竹等藥;如熱邪日久傷及肝腎陰血,可選擇酸寒血肉有情之品,如阿膠、豬膚、雞子黃等藥。
新冠肺炎此階段因病程日久或失治,以致絡(luò)脈瘀滯。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?,令其條達(dá),而致和平”[15]之旨,在“絡(luò)以通為用”的原則下,葉天士[12]在《臨證指南醫(yī)案》中提到:“積傷入絡(luò),氣血皆瘀,則流行失司……久病當(dāng)以緩攻,不致重?fù)p”;強(qiáng)調(diào)“久病在絡(luò),氣血皆窒,當(dāng)辛香緩?fù)ā?,“勿投燥熱劫液”;?蟲、地龍、全蝎、蜂房等蟲類藥收搜剔入絡(luò)。因該蟲類藥物為血肉有情之品,性喜攻逐走竄,通經(jīng)達(dá)絡(luò),無處不至,從而搜剔疏利。
“因人制宜”是“三因制宜”學(xué)術(shù)思想之一,是指重視疾病的個體化化療,要求辨別疾病發(fā)生的個體之間的差異,采用不同的治法。新冠肺炎患者在使用化瘀法時,還需要根據(jù)“因人制宜”的原則,綜合評估。治療中需綜合考慮患者性別差異,年齡因素,合并病癥等等個體因素。如患者女性患者經(jīng)期時則避免活血化瘀,以免造成崩漏之虞;如若年老體弱,則需注意活血化瘀藥物劑量,以免化瘀傷正。如患者素體陽旺陰虛,津虧血澀,則易熱郁血瘀,形成瘀熱搏結(jié)之證,需要以甘寒微苦、清涼之藥配伍辛苦微寒、散瘀之品,合而為用以清熱涼血消瘀。如患者素體虛弱,氣血不足,在化瘀同時還需輔以補(bǔ)益氣血之品,用人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、枸杞子、當(dāng)歸、白芍等藥益氣、養(yǎng)血、活血,以發(fā)揮“氣為血之帥”功能,使得血行暢通,血活不瘀。如若患者素有瘀傷宿血在胸膈者,則加入琥珀、丹參、桃仁、丹皮等散血之品,以防形成下焦蓄血之證。如患者已有尿血、便血、吐血、咯血等出血之象,則禁忌活血化瘀,以免加重出血,導(dǎo)致病情危殆。
新冠肺炎患者或因癘氣損傷肺絡(luò)以致氣滯、氣虛;或熱勢鴟張,耗傷津液,或病邪日久,陰虛血少,引起血液黏稠;氣滯則不能行血,血液運(yùn)行困難;氣虛則無力推動血行,則血液運(yùn)行滯緩;邪熱熬灼或陰虛血少,則血液黏稠,運(yùn)行不暢;總總因素,以致血運(yùn)失常,血行滯緩,凝滯瘀結(jié),成為凝血、死血,以成“瘀血”。
新冠肺炎中的“瘀”,從微觀的病理表現(xiàn)到營血分宏觀血瘀的癥狀及體征表現(xiàn),從早期的微循環(huán)障礙到后期的血栓、出血、壞死的形成,有個隱潛的發(fā)展過程,是一個從量變到質(zhì)變的過程。這也提示我們在新冠肺炎早期即使未表現(xiàn)為宏觀血瘀征象,應(yīng)該先證而藥,使用化瘀藥物,以防微杜漸,扭轉(zhuǎn)病勢。在火熱鴟張時,更應(yīng)清熱解毒活血,防止熱盛動血,或熱燔成瘀,截斷熱邪深入。當(dāng)邪至營血分時,則需要加強(qiáng)透營轉(zhuǎn)氣、涼血散血之力,隨證輔以開竅之品。在化瘀治療的同時,還需綜合評估患者病情,以防引起出血之征。