莫菊蘭，林進(jìn)，李奇艷，劉仲，區(qū)秀妍

(廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 肇慶)

0 引言

分娩是女性的一種正常生理過(guò)程，在分娩過(guò)程中常伴隨劇烈疼痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為目前臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，近年來(lái)在婦產(chǎn)科的臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。其主要機(jī)制在于通過(guò)將小劑量阿片類(lèi)藥物加入到局麻藥物中，可將局麻藥物的濃度需求降低，由此使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯得到改善，減少對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)生的影響[1,2]。有研究報(bào)道稱(chēng)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用會(huì)提高母體發(fā)熱率，但對(duì)于發(fā)熱產(chǎn)生的具體機(jī)制存在爭(zhēng)議，同時(shí)是否會(huì)對(duì)新生兒發(fā)病率造成影響尚無(wú)過(guò)多報(bào)道[3]?；谀壳吧鲜鲇^(guān)點(diǎn)不一致，本研究以單胎足月分娩產(chǎn)婦200 例為對(duì)象，探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱及短期新生兒發(fā)病率的影響。具體研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的單胎足月分娩產(chǎn)婦200 例，根據(jù)產(chǎn)婦意愿，分為常規(guī)組(n=100) 與試驗(yàn)組(n=100)。常規(guī)組年齡20～34 歲，平均(25.2±3.6)歲，孕周37～41 周，平均(38.5±1.5) 周；試驗(yàn)組年齡20～34 歲，平均(25.5±3.8) 歲，孕周37～41 周，平均(38.8±1.7) 周。兩組基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥；無(wú)硬膜外麻醉禁忌癥；自愿接受分娩鎮(zhèn)痛；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌癥；合并產(chǎn)科并發(fā)癥；合并妊娠期甲亢、高血壓；分娩前高熱產(chǎn)婦。

1.2 研究方法

常規(guī)組應(yīng)用產(chǎn)科正常陰道分娩，未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；試驗(yàn)組接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，入室后為產(chǎn)婦進(jìn)行上肢靜脈通道開(kāi)放，采用復(fù)方乳酸鈉林格注射液( 上海林欣制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123685) 按照3～5mL/(kg·h) 的速度進(jìn)行靜脈輸注。持續(xù)開(kāi)展心電監(jiān)護(hù)與胎心監(jiān)測(cè)，局麻后為產(chǎn)婦開(kāi)展L2～3 硬膜外麻醉，完成穿刺操作后實(shí)施頭端置管，2% 利多卡因初始劑量為3mL，用藥后5min 若患者未出現(xiàn)不適感，則繼續(xù)采用10mL 的0.1% 羅哌卡因注射液( 浙江恒通制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20085894)進(jìn)行硬膜外緩慢推注。為產(chǎn)婦應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)藥物輸注，藥物配方為20mL的1%羅哌卡因，100μg 的舒芬太尼注射液(上海諾普制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20136414) 以及200mL 生理鹽水，按照每小時(shí)6～10mL 的速度持續(xù)給藥，自控鎮(zhèn)痛每次5mL，鎖定時(shí)間為15min。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)兩組產(chǎn)程時(shí)間；(2)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱(體溫＞37.5℃)率、縮宮素使用率、產(chǎn)鉗使用率以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率；(3)兩組新生兒抽動(dòng)與窒息發(fā)生率，新生兒情況應(yīng)用Apgar 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，低于7 分則提示存在新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 17.0 表示計(jì)量數(shù)據(jù)，行t檢驗(yàn)；[n，(%)]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

相較于常規(guī)組，試驗(yàn)組總產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。如表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(±s，h)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(±s，h)

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程常規(guī)組(n=100) 10.3±2.5 0.5±0.1 0.2±0.1 11.5±1.8試驗(yàn)組(n=100) 11.3±2.8 1.3±0.1 0.3±0.1 13.5±2.0 t 2.664 56.567 7.072 7.433 P 0.008 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦發(fā)熱、縮宮素、產(chǎn)鉗使用率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較

相較于常規(guī)組，試驗(yàn)組產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率與縮宮素應(yīng)用率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組產(chǎn)鉗使用率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。如表2。

表2 兩組產(chǎn)婦發(fā)熱、縮宮素、產(chǎn)鉗使用率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較[n，(%)]

2.3 兩組新生兒抽動(dòng)與窒息發(fā)生率比較

常規(guī)組發(fā)生新生兒抽動(dòng)2(2.00%) 例，新生兒窒息1(1.00%)例，試驗(yàn)組發(fā)生新生兒抽動(dòng)6(6.00%)例，新生兒窒息5(5.00%)例。相較于常規(guī)組，試驗(yàn)組新生兒抽動(dòng)與窒息發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.684、3.521，P＜0.05)。

3 討論

分娩疼痛是一個(gè)復(fù)雜的生理和心理過(guò)程。98%的產(chǎn)婦分娩時(shí)都有分娩疼痛的經(jīng)歷，硬膜外鎮(zhèn)痛的實(shí)施可使產(chǎn)婦分娩疼痛明顯減輕，促使產(chǎn)婦分娩舒適度明顯提高，目前認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛并不會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不利影響[4,5]。但本次研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)組，試驗(yàn)組總產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，分析其原由，可能是由于：(1)硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)子宮收縮產(chǎn)生抑制作用，使產(chǎn)婦腹肌、盆骶肌群之間的協(xié)調(diào)收縮與下肢肌力產(chǎn)生影響[6]；(2)疼痛緩解導(dǎo)致產(chǎn)婦無(wú)法短期內(nèi)判斷宮縮程度，使產(chǎn)婦無(wú)法在第二產(chǎn)程配合發(fā)力[7]；(3)自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，部分由于自身產(chǎn)痛出現(xiàn)時(shí)間早，且程度較為嚴(yán)重，因此自身存在產(chǎn)程較長(zhǎng)的因素[8,9]；(4)硬膜外鎮(zhèn)痛的實(shí)施可對(duì)前列腺素的釋放起到抑制作用，使子宮收縮作用被弱化。

有學(xué)者開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示分娩鎮(zhèn)痛發(fā)熱產(chǎn)婦中有大約90%為硬膜外麻醉產(chǎn)婦，在分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的體溫超過(guò)38.0℃[10]。本次研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)組，試驗(yàn)組產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率與縮宮素應(yīng)用率更高，分析原由，可能是由于：(1)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中麻醉藥物的應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致麻醉平面以下的血管發(fā)生擴(kuò)張，增加對(duì)流輻射散熱，而麻醉平面以上的血管則會(huì)出現(xiàn)收縮，在麻醉成功后，出汗閾值提高，機(jī)體散熱作用減弱，麻醉會(huì)迅速阻滯溫?zé)嵊X(jué)，有寒冷刺激持續(xù)勛在，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體調(diào)節(jié)中樞具備的功能發(fā)受到影響，使機(jī)體大量產(chǎn)熱，由此導(dǎo)致產(chǎn)生的熱量明顯高于散發(fā)的熱量，使產(chǎn)婦體溫升高；(2)硬膜外麻醉可能使機(jī)體炎癥反應(yīng)被激活，包括局麻藥物的應(yīng)用以及硬膜外穿刺針造成的損傷等，孕期硬膜外腔具備豐富血管，局麻藥物在進(jìn)入機(jī)體后快速被吸收入血，使系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激活。局麻藥物可依靠影響機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用以及導(dǎo)致的細(xì)菌損傷，直接使體溫升高，同時(shí)常用硬膜外麻醉藥物大多具備免疫抑制功效，可使中性粒細(xì)胞趨化、吞噬以及遷移作用受到抑制，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡出現(xiàn)，而細(xì)胞損傷后則會(huì)對(duì)炎性介質(zhì)進(jìn)行釋放，引發(fā)機(jī)體發(fā)熱；(3)產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加產(chǎn)婦接受陰道產(chǎn)檢的次數(shù)，相應(yīng)提高人工破膜風(fēng)險(xiǎn)以及產(chǎn)間感染率。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體體溫升高的原因可能是受到炎癥反應(yīng)與非炎性因素的共同影響。

在機(jī)體正常進(jìn)行分娩的過(guò)程中，相較于母體溫度，宮腔中的溫度高出0.5℃～0.9℃，當(dāng)產(chǎn)婦的體溫長(zhǎng)時(shí)間處于升高狀態(tài)，則容易對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響。本次研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)組，試驗(yàn)組新生兒抽動(dòng)與窒息發(fā)生率更高，提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施會(huì)增加新生兒抽動(dòng)與窒息的發(fā)生。有研究報(bào)道，在母體不存在感染的前提下，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，相較于未發(fā)熱的產(chǎn)婦，發(fā)熱產(chǎn)婦及新生兒的血漿白介素-6 水平更高，當(dāng)產(chǎn)婦體溫高于38.5oC，則新生兒發(fā)生抽搐的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。分析其原由，可能是由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體血漿白介素-6 水平升高，由此使新生兒體內(nèi)單核細(xì)胞大量釋放白介素-6 與白介素-1β，炎癥與感染導(dǎo)致的細(xì)胞因子釋放，可成為介質(zhì)對(duì)大腦與神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷。目前有研究報(bào)道分析預(yù)防分娩鎮(zhèn)痛所致發(fā)熱的方法，但未能取得理想效果，由于硬膜外麻醉導(dǎo)致的發(fā)熱需要一定的時(shí)間與發(fā)展過(guò)程，因此為了使產(chǎn)婦發(fā)熱得到預(yù)防，降低其造成的危害，就需要盡可能使產(chǎn)程時(shí)間縮短，并延遲硬膜外置管。

本醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)。由此可見(jiàn)，實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不一定能夠縮短產(chǎn)程時(shí)間。雖然分娩期的劇烈疼痛會(huì)對(duì)母親帶來(lái)長(zhǎng)期的不良影響，但高剖宮產(chǎn)率不一定能改善母嬰的圍產(chǎn)期預(yù)后。綜上所述，與無(wú)鎮(zhèn)痛相比，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)婦產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與短期新生兒發(fā)病率。