潘冬梅，韓珺，何山秀麗，周嫣斐

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

醫(yī)囑單是醫(yī)療文件不可或缺的一部分，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的客觀證據(jù)，在醫(yī)療糾紛中起到法律憑證的作用[1]。隨著我國“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)行，在出現(xiàn)醫(yī)療事故后，病歷將會(huì)成為醫(yī)患雙方共同關(guān)注的焦點(diǎn)，被第一時(shí)間封存，成為判定責(zé)任輕重的重要證據(jù)之一[2]。如果護(hù)士平時(shí)不養(yǎng)成良好的簽名習(xí)慣，那么一旦有醫(yī)療事故發(fā)生，漏簽名的醫(yī)囑單和病歷將會(huì)被第一時(shí)間被復(fù)印和封存，為自己的護(hù)理生涯和醫(yī)療官司的輸贏埋下安全隱患。我院目前采用電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生在電腦上開具電子醫(yī)囑并打印出來交由護(hù)士雙人核對(duì)，床位護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑后完成簽名。由于一些主客觀原因，如護(hù)理人力資源不充足、個(gè)人法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)欠缺等導(dǎo)致醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名現(xiàn)象較嚴(yán)重，為醫(yī)療安全埋下一枚不定時(shí)“炸彈”[3]。遂對(duì)我院部分病區(qū)綜合干預(yù)前后2000 份醫(yī)囑漏簽名情況進(jìn)行調(diào)查分析，最終實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名率，在法律文書方面提高醫(yī)療安全，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用雙人調(diào)查、登記的方式對(duì)我院呼吸、消化、感染科1000 份醫(yī)囑單進(jìn)行查看，并對(duì)漏簽名情況進(jìn)行登記。調(diào)查結(jié)束后，對(duì)這三個(gè)科室的全體護(hù)理人員進(jìn)行綜合的干預(yù)措施之后，對(duì)三個(gè)病區(qū)干預(yù)后的1000 份醫(yī)囑單進(jìn)行漏簽名情況的調(diào)查。對(duì)兩次調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2 組護(hù)理人員一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

兩組均采用橫斷面調(diào)查的方法，自制調(diào)查表，經(jīng)預(yù)調(diào)查后對(duì)調(diào)查表的缺陷，再行討論修改。調(diào)查內(nèi)容包括：工作年限、學(xué)歷、職稱、班次(白班、中班、夜班)、漏簽名份數(shù)等。對(duì)照組由實(shí)驗(yàn)小組成員在護(hù)理人員現(xiàn)有的法律法規(guī)知識(shí)、病歷書寫規(guī)范知識(shí)、責(zé)任心、工作習(xí)慣等基礎(chǔ)上調(diào)查醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名率。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組綜合干預(yù)方法

(1)成立實(shí)驗(yàn)小組。本研究小組共包括10 名組員，包括3名病區(qū)護(hù)士長，3 名病區(qū)病歷質(zhì)控組長，3 名資料收集員，1 名副教授。對(duì)實(shí)驗(yàn)小組成員組建微信群并進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。小組成員完成資料收集和統(tǒng)計(jì)。小組成員進(jìn)行分工協(xié)作，病歷質(zhì)控組長和病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)組織病歷知識(shí)法律法規(guī)和案例等培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和監(jiān)督。

(2)反饋調(diào)查結(jié)果并組織學(xué)習(xí)。經(jīng)過各護(hù)理單元微信群[4,5]將觀察組調(diào)查的結(jié)果直接反饋到個(gè)人，讓大家認(rèn)識(shí)到漏簽名現(xiàn)象的嚴(yán)重性，并提高安全意識(shí)。聯(lián)合科室護(hù)士長和病歷質(zhì)控組長組織本科室成員進(jìn)行法律法規(guī)等的重復(fù)滾動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《病歷書寫規(guī)范》，幫助護(hù)士明白醫(yī)囑簽名和法律法規(guī)之間的關(guān)系，提高守法意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；列舉因臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未及時(shí)簽字而引發(fā)的糾紛、賠償案例，進(jìn)行實(shí)例教育。

(3)改進(jìn)培訓(xùn)制度。加強(qiáng)人的培訓(xùn)：對(duì)新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，由指定帶教老師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，確?？剖颐课蛔o(hù)理人員掌握相關(guān)法律和病歷規(guī)范書寫知識(shí)[6]，知曉醫(yī)囑執(zhí)行制度及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，工作中按制度、規(guī)范執(zhí)行。加強(qiáng)責(zé)任心的培訓(xùn)。對(duì)于經(jīng)常遺忘簽名的護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心的培養(yǎng)， 強(qiáng)化護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性，并加大監(jiān)督頻率。對(duì)于因客觀原因或偶爾忘記簽名的護(hù)士，使用引導(dǎo)、鼓勵(lì)而不是批評(píng)指責(zé)的方式對(duì)其進(jìn)行諄諄教誨，避免傷害其自尊心和勞動(dòng)積極性。

(4)醫(yī)護(hù)溝通，共同規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)與科室主任的溝通?；仡欁璧K簽名執(zhí)行率上升的相關(guān)環(huán)節(jié)，和科室主任商量，在科室下達(dá)規(guī)定，對(duì)于查房期間開具的醫(yī)囑應(yīng)安排相應(yīng)人員及時(shí)在電腦上開具后打印出來交給護(hù)士，而不是統(tǒng)一將醫(yī)囑在空余時(shí)間打印出來再交由護(hù)士簽字。夜班醫(yī)生晨會(huì)交班前，將中夜班上的醫(yī)囑打印出來并交由護(hù)士簽字。加強(qiáng)與帶教醫(yī)生溝通。對(duì)于新入科的醫(yī)生，如輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、臨床研究生等應(yīng)做好入科的培訓(xùn)考核，嚴(yán)格把關(guān)后再上崗，對(duì)病人的安全和醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。加強(qiáng)與床位醫(yī)生的溝通。對(duì)打印醫(yī)囑過程中經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)誤要及時(shí)進(jìn)行自我反省和糾正，可以制作提示卡貼于電腦邊上，避免經(jīng)常錯(cuò)打、漏打、不規(guī)范打印，進(jìn)而提高護(hù)士的工作效率，避免重復(fù)勞動(dòng)。對(duì)于打印不規(guī)范的醫(yī)囑單，如格式不對(duì)，后一條醫(yī)囑覆蓋前一條醫(yī)囑等情況，保留原始醫(yī)囑單，并及時(shí)通知床位護(hù)士簽字，共同為醫(yī)療安全保駕護(hù)航。加強(qiáng)醫(yī)囑班護(hù)士職責(zé)的培訓(xùn)。對(duì)于醫(yī)囑班護(hù)士要求其沉著冷靜、做事細(xì)致、責(zé)任心強(qiáng)，要做好橋梁作用，一方面要及時(shí)和醫(yī)生溝通，將漏打、停而未打、應(yīng)停而未停的醫(yī)囑反饋給醫(yī)生，并督促醫(yī)生及時(shí)打印出來，另一方面與責(zé)任護(hù)士銜接好，保證責(zé)任護(hù)士知曉其床位上的醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑并落實(shí)簽名。

(5)完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)囑質(zhì)控記錄本[7]， 加強(qiáng)監(jiān)督及獎(jiǎng)懲力度。建立醫(yī)囑考核質(zhì)控表，護(hù)理質(zhì)控組長、護(hù)士長不定期抽查醫(yī)囑簽名情況，發(fā)現(xiàn)問題后扣分，并與年終績效掛鉤。對(duì)于因病人及家屬拒絕配合的護(hù)理或操作，護(hù)士在勸說無果后，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并及時(shí)停止醫(yī)囑，并要求病人或家屬簽字作證。

(6)彈性排班，盡可能保證護(hù)理人力資源充足。護(hù)士長根據(jù)病房工作強(qiáng)度，合理安排人員，實(shí)施彈性排班，體諒關(guān)懷下屬，實(shí)施人性化管理，合理安排護(hù)理人員并高質(zhì)量的搭配當(dāng)班人員，提高護(hù)理文件的質(zhì)量，降低漏簽名率[8]。

(7)互幫互助，共同進(jìn)步?？剖易o(hù)理姐妹互幫互助，互相提醒，如對(duì)于因換針抽血而未執(zhí)行的醫(yī)囑，病歷中夾張便簽提醒下一班護(hù)士執(zhí)行后簽名，共同合作完成工作。執(zhí)行醫(yī)囑后及時(shí)簽名是一項(xiàng)長期的工作，有賴于科室領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)，有賴于全程、全員的參與和質(zhì)控[9]。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2 組干預(yù)前后情況比較

實(shí)驗(yàn)組綜合干預(yù)后執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.3 中夜班干預(yù)前后漏簽名情況比較

雖然P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是實(shí)驗(yàn)組在漏簽名數(shù)量上仍然低于對(duì)照組，說明綜合干預(yù)措施還是起到了一些作用，見表2。

表1 綜合干預(yù)前后醫(yī)囑漏簽名率的比較

表2 綜合干預(yù)前后中夜班醫(yī)囑漏簽名率的比較

3 討論

3.1 綜合干預(yù)措施可以降低醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名率。本調(diào)查中表1 表明綜合干預(yù)措施后護(hù)士總體的醫(yī)囑漏簽名率低于干預(yù)前，說明了綜合干預(yù)措施在臨床上是行之有效的，可以降低護(hù)士的執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名現(xiàn)象。表2 中夜班醫(yī)囑漏簽名率的比較差異雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在干預(yù)后漏簽名數(shù)量上是有所降低的。綜合干預(yù)措施在中夜班漏簽名率未得到顯著降低，可能一方面原因是因?yàn)樽o(hù)士人力資源有限，中夜班通常只有1 名護(hù)士當(dāng)班，管理約45 位患兒，所以充實(shí)護(hù)理人力資源是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的事情。其次可能是中夜班較多的護(hù)士大都是年輕的護(hù)士，在執(zhí)行醫(yī)囑簽名制度上還沒有形成良好的工作習(xí)慣法律知識(shí)和意識(shí)缺乏，責(zé)任心不足、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。

3.2 醫(yī)囑執(zhí)行后簽名率的保證是一個(gè)需要醫(yī)護(hù)共同協(xié)調(diào)的工作。醫(yī)生方面。由于體制和工作環(huán)境的客觀性，醫(yī)生人力不足以及醫(yī)療硬件的不充足，在很多特殊時(shí)候無法做到醫(yī)囑的隨開隨打印，如查房時(shí)很少能做到專門安排一人打印醫(yī)囑，所以后續(xù)的展望是擁有移動(dòng)的電子設(shè)備并和醫(yī)囑班護(hù)士的電腦連接，醫(yī)生查房當(dāng)場(chǎng)可以在移動(dòng)的電子設(shè)備[10]上開具醫(yī)囑，方便快捷，省去了很多重復(fù)勞動(dòng)的步驟，也可以提高工作效率和安全性。部分醫(yī)生的法律法規(guī)意識(shí)及工作責(zé)任意識(shí)欠缺，要在護(hù)士提醒和跟進(jìn)下才會(huì)完成醫(yī)囑單的打印工作，一旦護(hù)士沒有及時(shí)跟進(jìn)，醫(yī)生往往會(huì)忘記打印當(dāng)班醫(yī)囑，導(dǎo)致護(hù)士漏簽名現(xiàn)象嚴(yán)重。所以一方面要加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)法律法規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，增強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間有效溝通，進(jìn)一步完善了護(hù)理質(zhì)量管理體系和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制, 強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員的管理意識(shí) ，層層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)施基礎(chǔ)管理，有效控制薄弱環(huán)節(jié)[11]。護(hù)士方面。查房后醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整醫(yī)囑，從而導(dǎo)致醫(yī)囑單數(shù)量增加，護(hù)士工作忙碌瑣碎，為了完成當(dāng)班眾多的治療任務(wù)而沒有時(shí)間精力及時(shí)在執(zhí)行醫(yī)囑后完成醫(yī)囑簽名工作。部分護(hù)士缺乏應(yīng)有的法律敏感性，上班往往只重視解決患者的實(shí)際問題，沒有把執(zhí)行醫(yī)囑與自己擔(dān)負(fù)的法律責(zé)任聯(lián)系在一起， 缺乏自我保護(hù)意識(shí)[12]。所以要個(gè)別溝通交流，強(qiáng)化個(gè)體的法律及責(zé)任意識(shí)，引起這部分護(hù)士心理上的重視，從而降低法律風(fēng)險(xiǎn)隱患。

3.3 護(hù)理管理者在出現(xiàn)問題后要不斷地進(jìn)行反饋和追根溯源，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名除了主觀原因外，還有說明他們?cè)趫?zhí)行醫(yī)囑簽名過程中遇到了困難、阻力，提示管理者要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決他們?cè)趫?zhí)行的過程中存在的由于制度、體制方面造成的困難、阻力，同時(shí)對(duì)護(hù)士的法律教育要反復(fù)強(qiáng)化，對(duì)漏簽名行為進(jìn)行全面監(jiān)督，強(qiáng)化她們?cè)趫?zhí)行醫(yī)囑后及時(shí)簽名的意識(shí)和行為。

總之，對(duì)于醫(yī)囑漏簽名現(xiàn)象，護(hù)理管理者不但要追根溯源，查找環(huán)環(huán)相扣的原因并加強(qiáng)質(zhì)控小組和管理者自身對(duì)問題的監(jiān)督和重視，并營造良好的氛圍，提高團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量和智慧，使得醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名這一行為從被動(dòng)、刻板變成主動(dòng)、習(xí)慣。同時(shí)管理者要不斷強(qiáng)化強(qiáng)化，提高護(hù)士的責(zé)任意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的意識(shí)，讓每個(gè)護(hù)士從自己做起，杜絕不良行為，真正自覺、自愿形成的工作習(xí)慣，培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作能力[13]，最終也可以提高護(hù)理工作的安全性，啟發(fā)大家去發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中看似不起眼，卻至關(guān)重要的問題，引導(dǎo)大家用智慧和思考去解決問題，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。