李曉藝 王銳 張永臣

摘要 目的：運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療糖尿病胃輕癱（DGP）的選穴規(guī)律和刺灸方法。方法：檢索2011年至2020年國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）中針灸治療DGP的臨床文獻(xiàn)，對最終納入的73篇文獻(xiàn)提取腧穴處方及刺灸方法，用Excel 2010、SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果：針灸治療DGP使用頻次高的腧穴依次是足三里、中脘、胃俞、內(nèi)關(guān);胃經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)是最常用的經(jīng)脈;特定穴主要選取交會穴、五輸穴、下合穴;腧穴分布以四肢和胸腹為主;關(guān)聯(lián)規(guī)則提示中脘-足三里關(guān)聯(lián)程度最高，針灸治療DGP核心腧穴處方為中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞;毫針刺法治療DGP最常見。結(jié)論：針灸治療DGP選穴及刺灸方法具有規(guī)律性，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞 糖尿病胃輕癱;針灸;選穴規(guī)律;刺灸方法;數(shù)據(jù)挖掘

Abstract Objective：The data mining technology was used to explore the rule of acupoint selection and methods of acupuncture and moxibustion in treating diabetic gastroparesis.Methods：The clinical literature of acupuncture for DGP published from 2011 to 2020 was searched in Chinese Journal full-text database（CNKI），Wanfang and VIP databases.A total of 73 literature were selected and acupoint prescriptions and methods were extracted.The software of Excel 2010 and SPSS Modeler 18.0 were used for Statistical analysis and association analysis.Results：the top acupoints used for DGP were Zusanli（ST36），Zhongwan（CV12），Weishu（BL21），Neiguan（PC6）; the mostly commonly used meridians were Stomach Meridian of Foot-Yangming、Ren Channel、Bladder Meridian of Foot-Taiyang; the major specific acupoints were the crossing points、five-shu points、xia-he points; the acupoints were mainly distributed in limbs and chest-abdomen;association rules suggest that Zhongwan（CV12）-Zusanli（ST36） has the highest degree of association; the core prescription for DGP was Zhongwan（CV12）、Zusanli（ST36），Neiguan（PC6），Weishu（BL21）; filiform needle puncture was the most common treatment for DGP.Conclusion：There is some regularities of acupoints selection and methods related to DGP treated by acupuncture and moxibustion，which provides reference in clinical practice.

Keywords Diabetic gastroparesis（DGP）; Acupuncture and moxibustion; Acupoint selection rules; Methods of acupuncture and moxibustion; Data mining

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.020

糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis，DGP）是糖尿病的常見并發(fā)癥，由KaSSander于1958年首次提出[1]。臨床表現(xiàn)為因胃動力不足、排空率下降而導(dǎo)致的胃脘脹滿、食欲下降、早飽、惡心等癥狀[2]。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病胃輕癱的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，易并發(fā)心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變，具有高致死、致殘率的特點(diǎn)[3-4]。DGP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，與高血糖、組織學(xué)病變、自主神經(jīng)病變、胃腸激素分泌異常、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)[5]。目前DGP的治療主要以糾正加劇因素、改善胃排空、維持水電解質(zhì)平衡為主，通過加強(qiáng)營養(yǎng)、優(yōu)化血糖控制達(dá)到提高生命質(zhì)量的目的[6]。西醫(yī)多以胃腸促動力藥和止吐藥等進(jìn)行對癥治療，長期服用難免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[7]。針灸治療DGP通過多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)的協(xié)同作用達(dá)到良好效果，具有操作簡便，不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[2]。本研究通過篩選國內(nèi)針灸治療DGP的臨床文獻(xiàn)，提取腧穴處方及刺灸方法，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對其臨床選穴規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，為規(guī)范針灸治療DGP的取穴及方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（簡稱中國知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱萬方數(shù)據(jù)庫，China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱維普資訊，Chinese Citation Database，CCD）。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以“糖尿病胃輕癱”為主題詞，分別與“針刺”“針灸”“電針”“毫針”“艾灸”“灸法”“溫針灸”“穴位注射”“穴位埋線”“穴位貼敷”進(jìn)行組合，檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）中針灸治療DGP的臨床文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2011年至2020年。腧穴定位、歸經(jīng)均參照《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）及中國中醫(yī)藥出版社“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》予以規(guī)范。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）明確診斷為糖尿病胃輕癱;2）以十四經(jīng)腧穴或經(jīng)外奇穴為治療腧穴，以針灸為主要治療方法，可結(jié)合其他療法的中文文獻(xiàn);3）文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對照試驗(yàn);4）有科學(xué)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)且針灸治療有效;5）有明確的穴位處方。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）動物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述類型的文獻(xiàn);2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)取最新1篇;3）結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或無效的文獻(xiàn);4）治療手段為耳穴、頭針等非腧穴療法的文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將腧穴處方、刺灸方法等數(shù)據(jù)錄入Excel 2010中，進(jìn)行頻次、頻率統(tǒng)計(jì)，采用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果 共檢索出245篇相關(guān)臨床文獻(xiàn)，篩選后最終納入73篇文獻(xiàn)，涉及51個(gè)穴位，總頻次513次[8-80]。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.1.1 辨證分型分析 19篇文獻(xiàn)涉及辨證分型，共提及24種證型，其中脾胃虛弱證頻次最高，提示DGP發(fā)病與脾、胃關(guān)系密切。

2.1.2 腧穴使用頻次分析 共涉及51個(gè)腧穴，包括48個(gè)經(jīng)穴和3個(gè)經(jīng)外奇穴，總頻次為513次。排名前20位的腧穴累積頻次為457次，占總頻次的89.08%。排名前4位的腧穴分別為足三里（16.76%）、中脘（14.04%）、胃俞（8.77%）、內(nèi)關(guān)（8.58%），占總頻次的48.15%。見圖1。

2.1.3 腧穴歸經(jīng)分析 涉及的48個(gè)經(jīng)穴分屬10條經(jīng)脈，使用頻次前3位的分別為足陽明胃經(jīng)（164次，31.97%）、足太陽膀胱經(jīng)（106次，20.66%）、任脈（105次，20.47%）。見表2。

2.1.4 特定穴分析 涉及的51個(gè)腧穴中，有38個(gè)屬于特定穴，占總頻次的91.42%，明顯高于非特定穴，其中12個(gè)腧穴有多重特定穴屬性。使用頻次最高的特定穴為交會穴（124次），其次為五輸穴（123次）和下合穴（115次）。見表3。

2.1.5 腧穴分布分析 腧穴分布頻率高的部位依次為四肢（48.34%）、胸腹（30.21%）、背腰（20.86%）。見表4。

2.1.6 刺灸方法分析 21篇采用單純針灸療法，包括11篇艾灸療法、5篇電針療法、3篇針刺療法、2篇針刺結(jié)合艾灸療法;1篇穴位埋線療法、3篇穴位注射療法、1篇低頻脈沖電。其余47篇采用針灸、穴位埋線、穴位注射配合其他治療方式，如中藥、西藥、器械等。在所有治療糖尿病胃輕癱的針灸療法中，針刺應(yīng)用的頻次最高，有27篇，其次為艾灸（20篇）、電針（11篇）、穴位注射（9篇）、穴位埋線（3篇）、壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸（2篇）、低頻脈沖電（1篇）。涉及的51個(gè)常用腧穴中，應(yīng)用前3位的刺灸方法分別是毫針刺法（288次，56.14%）、艾灸（102，19.88%）、電針（52，10.14%）。

2.2 關(guān)聯(lián)結(jié)果分析 采用SPSS Modeler 18.0對51個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置支持度（前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率）≥22%，置信度（前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率）≥80%，符合要求的腧穴配伍共有20組。見表5。中脘-足三里支持度最高（66.67%）;穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)示針灸治療DGP核心腧穴處方為中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞。見圖2。

3 討論

糖尿病胃輕癱根據(jù)其食欲不振、惡心嘔吐、腹脹等臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“痞滿”“腹脹”“嘔吐”等病癥的范疇，病位在脾胃?！冻嗨椤酚涊d：“消渴，……不能食者，必傳中滿鼓脹?！薄峨s病源流犀燭·腫脹》云：“痞滿，脾病也。本由脾氣虛及氣郁不能運(yùn)行，心下痞塞填滿……”《證治匯補(bǔ)·痞滿》曰：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運(yùn)化為患。”東垣謂：“嘔吐噦俱屬脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而不得下也?！盵81]該病病機(jī)在于消渴日久，陰虛內(nèi)熱，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)升降失調(diào)，以脾胃虛弱為本，胃失和降為標(biāo)。針灸治療本病具有療效確切、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[82]。其作用機(jī)制涉及神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)、生理、病理、形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多層次的綜合調(diào)節(jié)特點(diǎn)[83]。

針灸治療DGP多選取足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈腧穴。“經(jīng)脈所過，主治所及”，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“胃足陽明之脈……屬胃，絡(luò)脾。……起于胃下口，循腹里，下至氣街中而合?！薄端貑枴す强照摗吩疲骸叭蚊}者……循腹里。”兩條經(jīng)脈均循行于腹部，可治療脾胃疾患，且任脈為陰脈之海，統(tǒng)任一身之陰，可調(diào)五臟功能。足太陽膀胱經(jīng)雖未行于腹部，但其主要腧穴多為背俞穴，背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑功能。

針灸治療本病注重特定穴的使用，交會穴、五輸穴、下合穴應(yīng)用頻次較高。交會穴是指兩經(jīng)或兩條以上經(jīng)脈相交會通過的腧穴，不但能治療本經(jīng)病證，還能兼治所交經(jīng)脈及其臟腑的病癥。交會穴以任脈為主，多交會于與本病相關(guān)的脾、胃經(jīng)。五輸穴中占比最高的為合穴，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“經(jīng)滿而血者，病在胃及以飲食不節(jié)得病者，取之于合?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》提出“合治內(nèi)府”，治療本病最多的穴位亦為胃經(jīng)之合穴足三里，用于調(diào)暢脾胃氣機(jī)，降逆止嘔。

針灸治療DGP所用腧穴主要分布在四肢、胸腹和背腰部，配穴方法以俞募或合募配穴為主。四肢部以五腧穴和下合穴為主，使用頻次排在前2位的足三里、上巨虛均為下合穴?！鹅`樞·邪氣藏府病形》記載：“治內(nèi)府奈何？岐伯曰：取之于合?！薄昂稀敝赶潞涎?，運(yùn)用下合穴引六腑之氣向下，達(dá)到以降為順的目的?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰?！痹卺槾讨委熖悄虿∥篙p癱的臨床應(yīng)用中體現(xiàn)在以腹背前后取穴為主，腹部腧穴以任脈為主，使用頻次最高的是胃之募穴中脘，背部取穴以足太陽膀胱經(jīng)為主，使用頻次最高的是胃之背俞穴胃俞，俞募相配，疏通臟腑之氣，達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)。

在針灸治療DGP的方法中，毫針刺法應(yīng)用頻次最高，其次為艾灸。針刺治療本病通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、胃腸道激素變化，Cajal間質(zhì)細(xì)胞和胃腸肌運(yùn)動，提高胃動力、降低血糖、改善胃腸功能障礙、提高胃排空率[84]。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸對于脾胃虛寒型胃脘痛大鼠，可明顯增強(qiáng)胃黏膜血流量、促進(jìn)胃排空[85]。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，中脘-足三里關(guān)聯(lián)程度最高，針灸治療DGP核心腧穴處方為中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞。中脘為胃之募穴、腑會，能健脾益胃，升清降濁?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“中脘穴，主治內(nèi)傷脾胃……痞滿翻胃等證?！薄夺樉募滓医?jīng)》言：“腹脹不通，寒中傷飽，食飲不化，中脘主之。”針刺中脘可抑制胃酸分泌，增加胃底血流量，且能反射性地實(shí)現(xiàn)對胃腸功能的調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)胃腸蠕動，促進(jìn)消化液分泌，加快胃腸血液循環(huán)[84，86]。足三里為胃經(jīng)之合穴、胃之下合穴，《針灸甲乙經(jīng)》記載：“陰氣不足，熱中消谷善饑……三里主之?！薄夺樉木塾ⅰに目傃ǜ琛芬嘣疲骸岸歉谷锪簟！笨裳a(bǔ)脾益胃，和胃降逆。針刺該穴具有調(diào)節(jié)胃壁自主神經(jīng)功能、促進(jìn)胃酸分泌及胃蠕動，加速胃排空等作用[87]。二者相配有“合募配穴”之義，遠(yuǎn)近相配、上下相配，加強(qiáng)了調(diào)理脾胃之功。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又為八脈交會穴，通陰維脈，可和胃降逆?！堆?jīng)考穴編》提出：“內(nèi)關(guān)……主翻胃膈氣，中滿痞脹，脾胃不和，臟腑胸脅一切疾病痛。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……下膈，歷絡(luò)三焦?！逼⑽笇僦薪梗鶕?jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，內(nèi)關(guān)可調(diào)暢脾胃氣機(jī)，和胃降逆。研究證明電針內(nèi)關(guān)穴可以促進(jìn)胃運(yùn)動[89]。張奕秉等[90]亦認(rèn)為足三里與內(nèi)關(guān)配合可以增加胃腸蠕動。胃俞為胃之背俞穴，《針灸資生經(jīng)》云：“胃俞，主嘔吐……食不下?！毖芯勘砻鳎娽樜赣崮佳軌蚣せ詈ｑR神經(jīng)元，調(diào)節(jié)胃運(yùn)動[88]。與中脘前后相配，為俞募配穴法，能夠平衡臟腑陰陽。

本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸治療DGP的選穴規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)針灸治療DGP以脾胃為主，標(biāo)本兼治。多選取胃經(jīng)、膀胱經(jīng)及任脈腧穴，善于運(yùn)用交會穴、五輸穴及下合穴，注重合募、俞募、上下、前后的腧穴配伍方法;通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出中脘-足三里關(guān)聯(lián)程度最高，核心腧穴處方為中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞;并統(tǒng)計(jì)得出毫針刺法為治療糖尿病胃輕癱最常用的方法，為臨床提供參考。

中醫(yī)治療本病的辨證分型不統(tǒng)一，無法規(guī)范配穴的應(yīng)用;不同針灸方法應(yīng)用較多，但缺少對于針刺刺激量和不同刺灸方法之間療效差異的研究。臨床仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)為針灸治療糖尿病胃輕癱提供更加系統(tǒng)、規(guī)范的治療方案。

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（2021-01-20收稿 責(zé)任編輯：吳珊）