唐司亞

摘 要 目的：研究單側(cè)與雙側(cè)穿刺PVP治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折的臨床效果。方法：選擇135例患者，基于穿刺方式分為單側(cè)穿刺組（n=70）和雙側(cè)穿刺組（n=65），隨訪1年，比較手術(shù)指標(biāo)和隨訪結(jié)果。結(jié)果：?jiǎn)蝹?cè)穿刺組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、骨水泥量及骨水泥滲漏發(fā)生率均低于雙側(cè)穿刺組（P<0.05），術(shù)后3月傷椎前緣高度較術(shù)前升高，椎體后凸Cobb角度較術(shù)前降低（P<0.05），術(shù)后3月單側(cè)穿刺組VAS評(píng)分高于雙側(cè)穿刺組（P<0.05）。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)穿刺PVP治療能縮短患者手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中透視次數(shù)和骨水泥用量，避免骨水泥滲漏的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 骨質(zhì)疏松癥 脊柱骨折 臨床療效

中圖分類號(hào)：R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）23-0067-04

A comparative study of unilateral and bilateral puncture with PVP in the treatment of osteoporotic spine fractures

TANG Siya

（Zhengzhou People’s Hospital， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To study the clinical effect of unilateral and bilateral puncture PVP in the treatment of osteoporotic spine fractures. Methods： One hundred and thirty-five patients were selected and divided into a unilateral puncture group （n=70） and a bilateral puncture group （n=65） based on their puncture methods. The follow-up was lasted for 1 year after operation. The surgical indicators and follow-up results were compared between the two groups. Results： The operation time， the number of fluoroscopy， the amount of bone cement and the incidence of bone cement leakage were lower in the unilateral puncture group than the bilateral puncture group （P<0.05）. The height of the anterior edge of the injured vertebrae was increased but the Cobb angle of kyphosis was decreased and VAS scores were higher in the unilateral puncture group than the bilateral puncture group 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Unilateral puncture PVP therapy can shorten the operation time， reduce the number of intraoperative fluoroscopy and the amount of bone cement and avoid the occurrence of bone cement leakage.

KEY WORDS percutaneous vertebroplasty； osteoporosis； spinal fracture； clinical efficacy

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是骨質(zhì)疏松患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是脊柱外科最常見(jiàn)的骨折類型之一，患者以腰背部疼痛、脊柱畸形和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致殘[1]。此類患者治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療方式要求患者長(zhǎng)期臥床，易加劇其骨量丟失和增加再次骨折和脊柱后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)绊懟颊叻喂δ埽＜吧黐2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床治療此類骨折以手術(shù)方式為主，多項(xiàng)報(bào)道指出經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小和患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前學(xué)界爭(zhēng)議的問(wèn)題在于手術(shù)入路的選擇[3-4]。本研究通過(guò)比較單側(cè)椎弓根穿刺與雙刺椎弓根穿刺PVP治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折患者的臨床效果，分析不同手術(shù)入路對(duì)患者手術(shù)和臨床效果的差異，為今后此類患者治療提供一定的依據(jù)。

1.1 臨床資料

選擇2017年12月—2019年12月我院收治的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者135例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者有明顯腰背部活動(dòng)受限、疼痛表現(xiàn)；③單節(jié)段胸椎或腰椎壓縮性骨折患者；④病程不超過(guò)2周；⑤接受PVP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折或既往有脊柱骨折病史者；②爆裂骨折或病理性骨折；③影像學(xué)顯示骨折塊侵犯椎管，椎弓根受損，有神經(jīng)癥狀者；④不能耐受手術(shù)治療者；⑤同時(shí)接受其他手術(shù)方式治療者。入組患者根據(jù)穿刺方式分為單側(cè)穿刺組（n=70）和雙側(cè)穿刺組（n=65），兩組患者性別、平均年齡、骨折部位等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法

入組患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，給予吸氧、開(kāi)放靜脈通道和心電監(jiān)護(hù)等?；颊呷「┡P位，墊高胸部和骨盆，保證腹部懸空，C形臂透視下明確骨折節(jié)段，調(diào)整手術(shù)床使棘突投影于兩側(cè)椎弓根投影中央，同時(shí)骨折節(jié)段椎體終板平行于投射線。常規(guī)消毒，鋪巾，局麻完成后，單側(cè)穿刺組患者于骨折節(jié)段椎體椎弓根2時(shí)或10時(shí)方向在C形臂透視引導(dǎo)下進(jìn)針，至側(cè)位透視下針尖位于椎體前3/4位置，針尖內(nèi)傾30°，穿過(guò)椎體中線時(shí)，將內(nèi)芯抽出，置入導(dǎo)針，將穿刺針拔出，建立骨水泥通道。骨水泥為團(tuán)狀期時(shí)在透視引導(dǎo)下注入椎體空腔，充盈椎體的骨水泥量根據(jù)術(shù)中X線透視決定，若注入的骨水泥充盈較少，可以進(jìn)一步加大骨水泥量。充填完成后停止注射，拔出注射裝置，穿刺部位加蓋敷料。若單側(cè)穿刺骨水泥彌散程度不理想時(shí)，可以進(jìn)行雙側(cè)穿刺。雙側(cè)穿刺組患者分別于骨折節(jié)段椎體椎弓根2時(shí)和10時(shí)方向在C形臂透視引導(dǎo)下進(jìn)針，操作步驟同單側(cè)穿刺組，但雙側(cè)穿刺組針尖內(nèi)傾15°，且針尖不需穿過(guò)椎體中線。

兩組患者注入骨水泥過(guò)程中需隨時(shí)觀察骨水泥滲漏情況，必要時(shí)借助C形臂透視快速進(jìn)行三維重建，積極干預(yù)和處理骨水泥滲漏。骨水泥注入完成后觀察15 min，C形臂透視下觀察骨水泥彌散情況（圖1），并囑患者絕對(duì)臥床休息4 h?；颊咝g(shù)后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后第2天佩戴支具保護(hù)患者下床活動(dòng)，同時(shí)予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。隨訪12月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、骨水泥量及骨水泥滲漏發(fā)生率。隨訪觀察患者骨折恢復(fù)情況及疼痛水平，分別于術(shù)前和術(shù)后3月測(cè)量患者傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角度，分別于術(shù)前及術(shù)后3月和12月應(yīng)用脊椎功能Oswestry障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)估患者脊椎功能和疼痛水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

單側(cè)穿刺組患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、骨水泥量及骨水泥滲漏發(fā)生率均低于雙側(cè)穿刺組，兩組患者上述手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.2 傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角度比較

入組患者全部完成隨訪，單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組術(shù)前及術(shù)后3月傷椎前緣高度、椎體后凸Cobb角度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），組內(nèi)比較顯示術(shù)后3月傷椎前緣高度較術(shù)前升高，而椎體后凸Cobb角度較術(shù)前降低（P<0.05，表3）。

2.3 DOI和VAS評(píng)分比較

組內(nèi)比較顯示患者術(shù)后DOI評(píng)分和VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且術(shù)后12月較術(shù)后3月評(píng)分降低（P<0.05，表4）。組間比較顯示術(shù)后3月單側(cè)穿刺組VAS評(píng)分高于雙側(cè)穿刺組（P<0.05，表4），其他時(shí)間節(jié)點(diǎn)DOI評(píng)分和VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表4）。

微創(chuàng)技術(shù)是近年來(lái)外科治療發(fā)展的重要方向之一，PVP治療借助簡(jiǎn)單的工具，向傷椎注入骨水泥，其主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯，材料完全凝固后強(qiáng)度與人體骨骼相當(dāng)，能夠達(dá)到快速止痛、恢復(fù)傷椎穩(wěn)定性及預(yù)防脊柱再次骨折的目的，避免患者長(zhǎng)期臥床引起各類并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)和生活質(zhì)量的提高[6]。

PVP入路方式可分為單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺，學(xué)界對(duì)入路方式尚存在一定爭(zhēng)議，生物力學(xué)研究指出單側(cè)穿刺入路治療過(guò)程中，若骨水泥的彌散程度不均勻易導(dǎo)致患者傷椎兩側(cè)力學(xué)平衡喪失，而雙側(cè)穿刺入路時(shí)，骨水泥更易獲得均勻分布[7]。但雙側(cè)穿刺入路將延長(zhǎng)患者手術(shù)時(shí)間，同時(shí)脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)和椎弓根骨折風(fēng)險(xiǎn)升高[8]。PVP手術(shù)追求的目標(biāo)之一為保證穿刺效果的同時(shí)減少透視次數(shù)，本研究結(jié)果也證實(shí)，雙側(cè)穿刺組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于單側(cè)穿刺組，透視次數(shù)多于單側(cè)穿刺組。同時(shí)，單側(cè)穿刺組骨水泥注入量較雙側(cè)穿刺組少，有學(xué)者指出這將影響患者臨床治療效果，并認(rèn)為術(shù)中骨水泥注入量與術(shù)后止痛效果存在正相關(guān)，增加骨水泥注入量能有效提高傷椎填充率，恢復(fù)傷椎剛度和強(qiáng)度，重建椎體穩(wěn)定性[9-10]。本研究結(jié)果表明，單側(cè)穿刺組僅在術(shù)后3月時(shí)止痛效果較雙側(cè)穿刺組差，但術(shù)后隨訪12月時(shí)兩組患者疼痛水平無(wú)明顯差異。而雙側(cè)穿刺組骨水泥滲漏發(fā)生率明顯高于單側(cè)穿刺組，單側(cè)穿刺組4例發(fā)生骨水泥滲漏患者均位于椎體前方，雙側(cè)穿刺組11例發(fā)生骨水泥滲漏患者中5例位于椎間盤(pán)、6例位于椎體前方，分析與單側(cè)穿刺入路時(shí)穿刺針靠近傷椎中心，雙側(cè)穿刺入路時(shí)穿刺針靠近傷椎邊緣，導(dǎo)致骨水泥彌散過(guò)程中發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)骨水泥注入過(guò)程中速度過(guò)快、注入量增多還會(huì)提高傷椎內(nèi)壓力，增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果提示，臨床治療時(shí)不應(yīng)過(guò)分增加骨水泥注入量及過(guò)分追求恢復(fù)傷椎剛度和強(qiáng)度，注入骨水泥過(guò)程中應(yīng)掌握好速度，避免短時(shí)間壓力過(guò)大導(dǎo)致骨水泥滲漏的發(fā)生[11-12]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式對(duì)患者傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb角度的恢復(fù)及術(shù)后DOI評(píng)分無(wú)明顯差異，表明其治療效果相當(dāng)。

綜上所述，兩種術(shù)式均為骨質(zhì)疏松脊柱骨折患者的有效治療方式，而單側(cè)穿刺入路PVP治療在縮短手術(shù)時(shí)間、減少透視次數(shù)、降低骨水泥滲漏發(fā)生率等方面具有積極意義，臨床可優(yōu)先考慮此入路方式。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺骨水泥彌散不理想，可改為雙側(cè)穿刺治療，不屬于二次手術(shù)；若術(shù)后發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺止痛效果不理想，可再次手術(shù)進(jìn)行雙側(cè)穿刺。然而。本研究也存在單中心、小樣本、隨訪時(shí)間較短等不足，后期還可通過(guò)設(shè)置雙盲試驗(yàn)、增加樣本量、納入多中心病歷、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等進(jìn)一步增加實(shí)驗(yàn)結(jié)論的可信度。

參考文獻(xiàn)

[1] 李銳， 張仁贊， 劉正蓬， 等. 單雙側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的臨床療效[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2020， 29（8）： 662-665.

[2] 王磊， 麻松， 朱繼超， 等. 單側(cè)與雙側(cè)穿刺入路PKP術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者手術(shù)效果、生活質(zhì)量以及血清應(yīng)激因子的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2020， 20（14）： 2690-2693； 2639.

[3] 徐建彪， 王占長(zhǎng)， 梁寧， 等. 單側(cè)椎弓根外入路與椎弓根入路PVP治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2020， 35（5）： 483-485.

[4] 史德軍， 朱浩瑋， 張杰彪， 等. 單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志， 2020， 23（2）： 175-177.

[5] 張智海， 劉忠厚， 李娜， 等. 中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿2014版）[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志， 2014， 20（9）： 1007-1010.

[6] 楊磊， 崔宏勛， 饒耀劍， 等. 彎角穿刺椎體成形裝置輔助下單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]. 中醫(yī)正骨， 2020， 32（1）： 64-68.

[7] 楊小彬， 郝定均， 賀園， 等. 單雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2019， 35（12）： 1060-1067.

[8] 馮超帥， 臧全金， 楊寶輝， 等. 單側(cè)與雙側(cè)入路PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的近期臨床療效觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究， 2019， 16（3）： 34-38.

[9] 劉歡， 費(fèi)昊東， 陳曉鋼， 等. 單、雙側(cè)椎弓根入路PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折比較[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2019， 39（1）： 99-103.

[10] 孫志峰， 何斌， 蔣建新. 單側(cè)與雙側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2018， 33（7）： 722-723.

[11] 劉祥飛， 何金國(guó)， 蔣鈺鋼， 等. 單側(cè)與雙側(cè)入路椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有限元分析及臨床應(yīng)用[J]. 醫(yī)用生物力學(xué)， 2018， 33（3）： 218-223.

[12] 劉濤， 牛國(guó)旗， 周功， 等. 經(jīng)皮彎角椎體成形與經(jīng)皮椎體成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的比較[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2020， 20（5）： 436-440.