張娜

【摘要】相較其他類型的資料信息，病案不僅囊括了患者的所有治療信息，也是后續(xù)臨床科研教學(xué)的重要資料來源，與醫(yī)院所制定的衛(wèi)生決策、保險(xiǎn)支付制度完善等提供了完備條件。從計(jì)算機(jī)管理模式下的電子病案信息技術(shù)應(yīng)用效果來看，加速患者信息流通的同時(shí)，為醫(yī)療資料的完善管理奠定了基礎(chǔ)。本文簡(jiǎn)述了電子病案特點(diǎn)，并就其中存在的問題進(jìn)行了深入分析，詳細(xì)闡述了電子病案信息技術(shù)在計(jì)算機(jī)管理模式下的應(yīng)用內(nèi)容。

【關(guān)鍵詞】電子病案信息系技術(shù);計(jì)算機(jī)管理模式;問題;應(yīng)用分析

伴隨計(jì)算機(jī)技術(shù)的更新與發(fā)展，數(shù)字技術(shù)的大規(guī)模應(yīng)用為醫(yī)院信息現(xiàn)代化管理提供了完備條件。從患者的首次上門診治、入院，再到整個(gè)治療過程中，均依托于計(jì)算機(jī)信息技術(shù)用以記錄過程信息，為醫(yī)院綜合管理能力與工作整體效率的提升奠定了基礎(chǔ)。電子病案也被稱之為計(jì)算機(jī)病案，具有存儲(chǔ)、處理以及傳輸?shù)榷喾N醫(yī)療信息技術(shù)應(yīng)用作用。因此，展開電子病案信息技術(shù)在計(jì)算機(jī)管理模式下的深入研究，具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 電子病案特點(diǎn)

以病人為中心并使用電子設(shè)備進(jìn)行保存、管理以及傳輸，是電子病案的重要作用，徹底取消了原本的紙質(zhì)病例記錄模式。在保證電子病案信息記錄完整性的同時(shí)，自身相較傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，同樣存在著多種應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1.1信息共享

文本、影像等診治信息，均被記錄在電子病案中，在患者有重新診斷需求的情況下，能夠?yàn)獒t(yī)院提供所需要的一切信息，從而讓患者對(duì)過往的診斷情況有更為清晰地了解，同時(shí)也為后續(xù)的診療方案制定奠定了基礎(chǔ)。相較紙質(zhì)病案，在增加對(duì)應(yīng)病案記錄信息量的同時(shí)，也避免了重復(fù)檢查現(xiàn)象，繼而有效降低了患者所承擔(dān)的診治成本[1]。再加上紙質(zhì)病案封閉性特征較強(qiáng)，只能夠保存于本醫(yī)院。而電子病案由于其天生的信息跨越特點(diǎn)，讓其能夠在不同地區(qū)與國(guó)家根據(jù)需求隨時(shí)取用，實(shí)現(xiàn)了病案信息共享目標(biāo)。

1.2簡(jiǎn)化病歷信息獲取流程

檢索、知識(shí)庫以及專家系統(tǒng)，是電子病案的主要應(yīng)用功能，其作用則體現(xiàn)在信息共享、快捷方便等層面，是充分發(fā)揮醫(yī)院科學(xué)管理與功能服務(wù)優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵因素。再加上電子病案記錄較為全面，讓醫(yī)務(wù)人員能夠快速瀏覽病歷并檢索需求的相關(guān)信息，節(jié)約了大量的數(shù)據(jù)記錄與查詢時(shí)間。如此一來，臨床病歷的信息搜集將變得更為容易，從而將臨床整體科研水平予以快速提升。

2 存在于電子病案中的主要問題分析

2.1安全問題

電子病案記錄著病人的全部診療信息，因此保證其存儲(chǔ)與應(yīng)用的安全性極為關(guān)鍵。電子病案的生成以計(jì)算機(jī)技術(shù)為核心，極易通過操作進(jìn)行修改或刪除，并在網(wǎng)絡(luò)連接背景下被外部人員查閱，若未能制定對(duì)應(yīng)的安全方案，將必然會(huì)帶來諸多人為與技術(shù)層面的安全隱患[2]。例如惡意訪問、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、數(shù)據(jù)丟失等，均會(huì)導(dǎo)致電子病案失去其真實(shí)性，一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，電子病案將無法作為法律訴訟的關(guān)鍵證據(jù)。此外，僅僅是將電子病案保存在硬盤內(nèi)，一旦信息備份載體遭受到針對(duì)性的外來攻擊，或由于操作不當(dāng)發(fā)生故障，將必然會(huì)影響到電子病案的可靠性與保存效果。

2.2權(quán)限問題

依托于計(jì)算機(jī)所生成的住院病案、門診病歷等均被包含在電子病案內(nèi)，并以數(shù)據(jù)形式用于日常存儲(chǔ)。若臨床醫(yī)生或病案管理人員，為獲取到某些不當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益，由于未能設(shè)定監(jiān)督管理權(quán)限，或是對(duì)應(yīng)機(jī)制不夠健全，使得電子病案的改動(dòng)極為容易，且能夠在后續(xù)追查中將改動(dòng)痕跡完全抹除[3]。從這一點(diǎn)中可以看到，對(duì)應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制缺失，以及未明確不同群體的電子病案查閱權(quán)限的情況，極易造成信息外流的同時(shí)，也為實(shí)施信息違法犯罪活動(dòng)提供了溫床，對(duì)充分發(fā)揮電子病案優(yōu)勢(shì)以及其未來的長(zhǎng)效發(fā)展極為不利。

2.3內(nèi)容同質(zhì)化問題

計(jì)算機(jī)管理模式下，若需求文檔內(nèi)容相同，可直接對(duì)其進(jìn)行復(fù)制并進(jìn)行重復(fù)使用，為日常的病案管理工作提供了諸多的方便條件。但由于剪貼、復(fù)制等功能的存在，很容易就會(huì)導(dǎo)致部分醫(yī)生套用某類模板，在問詢病情與診療分析過程中，態(tài)度不夠然真，隨意粘貼使得電子病案中存在著內(nèi)容同質(zhì)化問題，不利于電子病案真實(shí)、可靠以及完整的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮。從某種角度來看，計(jì)算機(jī)病歷實(shí)際上屬于醫(yī)療文件的一種，具有法律效力。但目前并未在計(jì)算機(jī)制作過程中為其配套對(duì)應(yīng)的管控機(jī)制，因此其法律效力較為模糊。

3 電子病案應(yīng)用建議

3.1強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的重要意義

作為展開統(tǒng)計(jì)分析與反應(yīng)醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素，病案的重要性毋庸置疑。伴隨信息技術(shù)應(yīng)用進(jìn)程的逐步推進(jìn)，病案中的諸多信息，例如入院診斷、死亡率、病床周轉(zhuǎn)率等，均能夠通過使用計(jì)算機(jī)用以對(duì)各類工作的實(shí)際質(zhì)量進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)與深入分析。作為醫(yī)院管理層，則應(yīng)通過病案檢查與問題分析，及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確定位病案使用環(huán)節(jié)中所存在的問題，為后續(xù)的工作流程優(yōu)化奠定基礎(chǔ)。

3.2增加更多的報(bào)表模塊功能

對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范化管理與信息搜集的基礎(chǔ)上，建議根據(jù)使用者的實(shí)際需求，針對(duì)不同檢索主題自動(dòng)對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行邏輯編排。此外，應(yīng)針對(duì)病案管理系統(tǒng)對(duì)統(tǒng)計(jì)功能予以強(qiáng)化，增加更多的報(bào)表模塊，并根據(jù)自身實(shí)際需求設(shè)定對(duì)應(yīng)格式與信息輸出方式。如此一來，臨床醫(yī)療與教學(xué)科研的資料獲取來源將更為豐富，同時(shí)有效避免了內(nèi)容同質(zhì)化現(xiàn)象，為工作質(zhì)量的提升奠定基礎(chǔ)。

3.3突顯電子病案內(nèi)容的應(yīng)用安全性

我國(guó)大型醫(yī)院現(xiàn)已經(jīng)基本完成了電子病案的覆蓋任務(wù)，因此保證其應(yīng)用安全性極為關(guān)鍵。作為醫(yī)生與病案管理人員，應(yīng)嚴(yán)格遵循所制定的電子病案使用條例，并根據(jù)工作實(shí)況編制對(duì)不同使用行為的懲戒方案。同時(shí)，需要設(shè)定不同電子病案使用者的權(quán)限，定期對(duì)相應(yīng)管理功能進(jìn)行安全抽檢，并更新對(duì)應(yīng)的內(nèi)外部防護(hù)系統(tǒng)。如此一來，將為電子病案的應(yīng)用提供更多的有效安全防護(hù)條件。

4.結(jié)論

綜上所述，以信息化手段管控病案，是醫(yī)院的未來發(fā)展必然趨勢(shì)。不僅保證了病人信息獲取、使用的及時(shí)性，為病人提供了更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也為全面建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院、實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診目標(biāo)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，將醫(yī)院信息的整體管理能力予以全面提升。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸軍. 醫(yī)院病案信息管理技術(shù)研究進(jìn)展探討[J]. 人人健康， 2020， No.523（14）：94-95.

[2] 郭風(fēng). 數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用研究[J]. ?2020.

[3] 李愛平. 談電子病案與紙質(zhì)病案的優(yōu)勢(shì)與不足[J]. 養(yǎng)生保健指南， 2019， 000（022）：27.