【摘要】 目的：探析處方點評質量管理對門診處方質量改進的持續(xù)性影響。方法：選擇北京航天中心醫(yī)院2020年11月-2021年10月3000張藥劑科電子處方，將處方點評實施前（2020年11月-2021年4月）藥劑科電子處方作為對照組，共計1500張;將處方點評實施后（2021年5月-2021年10月）藥劑科電子處方作為觀察組，共計1500張。 對照組實施常規(guī)藥劑科處方管理，觀察組實施處方點評持續(xù)性質量管理。 對比兩組處方使用情況（包括抗菌用藥及注射劑使用率、處方合理率、不良反應率）、對比兩組患者關懷指標（包括處方平均用藥品種數量、處方平均金額、就診時間）、對比兩組門診不合理處方類別。結果：觀察組抗菌用藥及注射劑使用率、不良反應率（8.47%、8.93%、1.13%）均明顯低于對照組（18.73%、19.67%、3.93%），且處方合理率（98.07%）明顯高于對照組（81.07%）（P<0.05）。觀察組患者就診時間明顯長于對照組，而平均用藥品種數量、處方平均金額均名稱低于對照組（P<0.05）。觀察組處方不合理29件，對照組處方不合理284件;其中觀察組不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方總發(fā)生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明顯低于對照組（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中兩組不規(guī)范處方事件中書寫不規(guī)范占比最高;不適宜處方中適應癥、用法用量、遴選藥品類型、聯合用藥不適宜發(fā)生率差距較小，而遴選藥品類型占比最高;超常處方中無適應癥用藥發(fā)生率最高。結論：處方點評持續(xù)性質量管理應用于門診藥學管理中效果顯著，可有效降低不良反應率及抗菌用藥及注射劑使用率，同時減少不合理處方事件，提高用藥安全性，同時可以節(jié)約治療費用，值得臨床推廣。

【關鍵詞】處方點評;門診;處方;質量改進;持續(xù)性

近年來為了保障醫(yī)療機構藥學服務管理質量，我國權威機構發(fā)布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律及規(guī)章制度。用藥安全一直是醫(yī)療機構關注的重點內容，也是醫(yī)療管理的核心。其中處方作為指導患者臨床用藥的重要憑證，門診處方流程包括處方授權管理、開具、調劑、保存及監(jiān)督4個板塊，而處方質量直接關系到患者用藥安全及疾病治療效果，因此臨床認為加強處方質量管理有利于規(guī)范醫(yī)師開具處方以及藥師調劑處方行為，保障患者用藥安全。處方點評是基于說明書、處方相關規(guī)范指南及臨床路徑，對處方進行有效性、安全性、合理性及規(guī)范性進行點評，以保證臨床合理用藥及患者安全性用藥。近年來諸多研究對處方點評的療效進行了分析，但仍有部分地區(qū)醫(yī)療機構尚未推廣及應用處方點評。基于此，本研究立足本地區(qū)患者特征，對處方點評質量管理對門診處方質量改進的持續(xù)性影響進行分析，旨在為患者患者用藥安全、治療效果優(yōu)化以及治療費用節(jié)約提供保障。試驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京航天中心醫(yī)院2020年11月-2021年10月3000張藥劑科門診電子處方，將處方點評實施前（2020年11月-2021年4月）藥劑科電子處方作為對照組，共計1500張;將處方點評實施后（2021年5月-2021年10月）藥劑科電子處方作為觀察組，共計1500張。

排除標準：（1）排除同一患者不同電子處方;（2）近期服用高警示藥品、特殊劑型等特殊藥物者;（3）同時服用5種及以上藥物者。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)藥劑科處方管理，包括由臨床醫(yī)師開具處方，經醫(yī)院信息管理系統(tǒng)傳至藥劑科，藥師對已繳費的處方內容審核并進行調配，并對不合格處方進行干預，合格后再進行調配，統(tǒng)計并對不合格的處方進行歸納上報。

觀察組實施處方點評持續(xù)性質量管理，

①成立處方點評管理小組：點評依據參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關指南，點評模式按照三級點評（調劑藥師-臨床藥師-主任藥師），調劑藥師：具有3年及以上藥學相關工作經驗，并獲得相關培訓且考核通過的藥師作為調劑藥師，2-3名，主要負責對臨床開具的處方進行點評，調配藥物，處方合理需要簽字確認，處方不合理需要對其修改，并做好記錄，反饋給臨床;臨床藥師：具有3年及以上病區(qū)藥學相關工作經驗，主要負責協同臨床醫(yī)師處方開具，指導患者用藥，并觀察患者用藥安全情況，做好臨床用藥記錄。主任藥師：由副主任或主任醫(yī)師負責，對調劑藥師、臨床藥師反饋的不合理處方及用藥安全性問題進行歸納總結，并商討研究整改策略，如強化藥師對不合理處方的潛在風險認知，檢查執(zhí)行策略質量，不斷提高處方質量。

②持續(xù)質量管理：藥劑科定期公示不合理處方情況，并對出現問題的處方及時反饋至臨床科室及相關醫(yī)師，同時醫(yī)務部門、藥學部門、臨床科室針對反饋問題展開討論，提出整改措施，并督促相關科室落實及執(zhí)行整改計劃。

1.3 觀察指標

對比兩組處方使用情況：包括抗菌用藥及注射劑使用率、處方合理率、不良反應率。追蹤處方患者本人用藥結局，統(tǒng)計由于不合理用藥誘發(fā)的不良反應，排除由于藥物本身存在不良反應的患者。

對比兩組患者關懷指標：包括處方平均用藥品種數量、處方平均金額、就診時間。

對比兩組門診不合理處方類別：參照《醫(yī)療機構藥學服務規(guī)范（一）：通則、藥學門診、處方審核、藥物重整》中《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》標準進行評估，歸納不合理處方類別，包括不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方。其中不規(guī)范處方包括藥品名稱、劑量、規(guī)格、數量等書寫不規(guī)范及處方開具診斷書寫不規(guī)范、調劑未執(zhí)行雙簽名、處方修改未注明修改日期。不適宜處方包括適應癥、用法用量、聯合用藥、遴選藥品類型不適宜等。超常處方包括無適應癥用藥、無正當理由開具高價藥、超說明書用藥或同一患者同時開具兩種及以上藥理作用相同藥物。

1.4 統(tǒng)計學方法

將藥劑科門診電子處方相關數據納入SPSS23.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（ ）表示關懷指標，計數資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示處方使用情況、不合理處方類別，（P<0.05）為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1對比兩組處方使用情況

觀察組抗菌用藥及注射劑使用率、不良反應率（8.47%、8.93%、1.13%）均明顯低于對照組（18.73%、19.67%、3.93%），且處方合理率（98.07%）明顯高于對照組（81.07%）（P<0.05）。見表1：

2.2 對比兩組患者關懷指標

觀察組患者就診時間明顯長于對照組，而平均用藥品種數量、處方平均金額均名稱低于對照組（P<0.05）。見表2：

2.3 對比兩組門診不合理處方類別

結果顯示，觀察組處方不合理29件，對照組處方不合理284件;其中觀察組不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方總發(fā)生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明顯低于對照組（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中兩組不規(guī)范處方事件中書寫不規(guī)范占比最高;不適宜處方中適應癥、用法用量、遴選藥品類型、聯合用藥不適宜發(fā)生率差距較小，而遴選藥品類型占比最高;超常處方中無適應癥用藥發(fā)生率最高。見表3：

3. 討論

目前不合理用藥逐漸威脅到臨床用藥安全，也成為全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的主要挑戰(zhàn)。處方是臨床醫(yī)療服務活動中有著法律效力的醫(yī)療文書，其質量直接關聯到用藥安全性。不合理處方不僅可能降低藥物療效，還可能增加用藥不良反應，威脅到患者生命安全，因此有必要加強處方質量管理。處方點評是基于標準對處方書寫規(guī)范性及用藥適宜性進行評估，是用于發(fā)現及解決與患者臨床用藥相關的問題，并對問題提出改進措施，保障藥物臨床應用合理性及安全性，而不合理用藥是持續(xù)存在，采用處方點評可以有效降低醫(yī)療風險發(fā)生率，提高醫(yī)療治療效果及經濟效益。

本研究結果顯示，觀察組抗菌用藥及注射劑使用率、不良反應率（8.47%、8.93%、1.13%）均明顯低于對照組（18.73%、19.67%、3.93%），且處方合理率（98.07%）明顯高于對照組（81.07%）（P<0.05）。其原因在于既往臨床醫(yī)師多采用經驗用藥，發(fā)生抗菌藥物濫用風險極高，而處方點評管理促使藥師角色轉型，形成醫(yī)藥結合門診治療，調劑藥師加強調劑藥物處方管理，臨床藥師根據患者個體差異實施針對性用藥服務，加強用藥預防管理，把控用藥風險性;通加強臨床醫(yī)師及藥師對注射劑、抗菌藥物使用管理意識，減少非必要的靜脈、抗菌藥物用藥，繼而有效降低不良反應。同時可以促進處方規(guī)范性，藥師及醫(yī)師可以及時判斷處方合理性，并對其進行修改，繼而減少不合理處方發(fā)生事件。觀察組患者就診時間明顯長于對照組，而平均用藥品種數量、處方平均金額均名稱低于對照組（P<0.05）。在保障用藥安全及有效前提條件下，經濟性指標對患者的重要性不言而喻。通過處方點評，規(guī)范臨床處方開具操作，減少非必要高消費藥物開具，減少多種相同藥理作用藥物開具，繼而有效減少平均用藥品種數量、處方平均金額。此外雖然處方點評一定程度上延長了患者就診時間，但其用藥安全性也出現明顯提高。觀察組處方不合理29件，對照組處方不合理284件;其中觀察組不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方總發(fā)生率（0.67%、0.93%、0.33%）均明顯低于對照組（7.20%、6.47%、5.27%）（P<0.05）。其中兩組不規(guī)范處方事件中書寫不規(guī)范占比最高;不適宜處方中適應癥、用法用量、遴選藥品類型、聯合用藥不適宜發(fā)生率差距較小，而遴選藥品類型占比最高;超常處方中無適應癥用藥發(fā)生率最高。其原因在于處方點評可以充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技能及藥學服務水平，避免醫(yī)師及藥師根據經驗用藥;通過多層處方評估，降低處方開具不合理發(fā)生率，繼而全面降低不合理處方發(fā)生率。

針對上述問題，筆者認為處方點評仍需要持續(xù)改進，首先需要加強醫(yī)臨床及藥師對點評結果的重視度，建立長效機制，定期公布處方點評結果，并對不合格處方及責任人進行公示，并將點評結果納入考核指標中，完善獎懲制度。其次整改點評結果出現的問題，并落實整改計劃。針對出現的不合理處方相關責任人及問題需要匯總及綜合分析，小組成員進行討論并提出整改意見，由部門負責人負責監(jiān)督落實整改計劃。最后需要定期組織培訓，針對臨床醫(yī)師、藥師進行用藥最新前沿信息動態(tài)、處方書寫標準等進行培訓，糾正經驗性用藥習慣及不良書寫習慣，促使其處方開具、調配、管理規(guī)范化、標準化，并確保處方相關人員掌握最新藥理知識及用藥原則。此外還需要重視藥師的重要性，尤其是臨床藥師，具有輔助及協調臨床醫(yī)師開具處方及患者用藥專業(yè)性指導功能。

綜上所述，處方點評持續(xù)性質量管理應用于門診藥學管理中效果顯著，可有效降低不良反應率及抗菌用藥及注射劑使用率，同時減少不合理處方事件，提高用藥安全性，同時可以節(jié)約治療費用，值得臨床推廣。

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作者簡介：趙靜（1982-01-02），女，籍貫：北京，大學本科，主管藥師，