李晨 曹奕虹

隨著白內障超聲乳化吸除技術的飛速發(fā)展，白內障手術正由復明手術逐漸向屈光手術轉變，而患者對術后屈光度的準確性也日益增加，手術中切口的制作是非常重要的一個步驟，會影響到角膜甚至全眼的光學質量，近年來隨著手術切口的逐漸縮小，患者術后角膜屈光穩(wěn)定性越來越高，這有助于患者更早的獲得較滿意的視力。手術引起的角膜形態(tài)的改變是產生手術源性散光(surgical induced astigmatism，SIA)的主要原因，與切口寬度、位置和構造密切相關，其中切口寬度是最重要因素[1]。既往的研究報道，3.0 mm的白內障手術切口將導致術后約0.5 D的角膜散光。而角膜切口越小，SIA就越小，切口每減少0.5 mm，散光程度約減少0.25 D[2]。因此，如何降低SIA以便更準確的進行人工晶狀體(IOL)度數(shù)的選擇顯得尤為重要。臨床上將2.4 mm以下的切口歸為微切口白內障手術范疇[2]。一些研究者比較了不同切口大小(1.7～3.0 mm)的角膜SIA，發(fā)現(xiàn)1.7 mm和2.2 mm切口大小的角膜SIA并無顯著差異，而當切口寬度大于2.6 mm時屈光穩(wěn)定需要的時間更長且SIA更大[3-5]。以往由于檢查設備的局限性，無法檢測到角膜后表面形態(tài)，故分析SIA時往往通過角膜前表面的模擬角膜屈光力(simulated keratometry,SimK)來計算，這種方法的計算結果忽略了角膜后表面的影響容易造成誤差。Savini和Naeser認為忽略角膜后表面散光對于Toric IOL植入術后屈光誤差的影響最大[6]。近年來，隨著Scheimpflug相機技術和眼前節(jié)分析系統(tǒng)的不斷發(fā)展，角膜后表面和全角膜屈光力均可獲得，通過全角膜屈光力獲得的SIA能夠更準確的反應切口對全角膜的影響，本研究應用了Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)，旨在分析比較白內障超聲乳化吸除術中2.2 mm和3.0 mm兩種角膜緣切口對全角膜及角膜前、后表面SIA影響的差異。

資料與方法

一、對象

收集2017年8月至2018年8月蘇州大學附屬第一醫(yī)院眼科進行白內障手術診斷為年齡相關性白內障的患者103例(103只眼)，分為2.2 mm和3.0 mm兩組，其中2.2 mm組74例(74只眼)，男性42例，女性32例，平均年齡(67.82±10.56)歲；3.0 mm組29例(29只眼)，男性9例，女性20例，年齡38～92歲，平均年齡(67.34±8.36)歲，兩組的年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者均簽署了知情同意書，經蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理審查委員會評審通過，在中國臨床試驗注冊中心(http://www.chictr.org.cn注冊號：ChiCTR1800015198)注冊。

納入標準包括：年齡40周歲以上，晶狀體核硬度按照Emery核硬度分級標準[7]為II～II級核，每例患者僅入選1只眼；瞳孔可散大至7 mm及以上；角膜內皮計數(shù)大于2000/ mm2；術前角膜散光≤2 D；近期1個月無佩戴角膜接觸鏡史；眼壓10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準包括：角膜病變及影響角膜散光的疾病，如：圓錐角膜或翼狀胬肉等；角膜手術史；影響角膜切口愈合的疾病如糖尿病等；有眼部外傷史及其他內眼手術史；術中出現(xiàn)并發(fā)癥如后囊膜破裂、切口滲漏或晶狀體脫位等。所有患者在術前進行眼部的綜合檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼部生物學測量(Lenstar LS900，瑞士Haag-StreitAG)和Sirius三維眼前節(jié)分析(Sirius，意大利CSO)的數(shù)據(jù)，術后3個月采集術后視力、眼壓和Sirius三維眼前節(jié)分析的數(shù)據(jù)。

二、方法

1.Sirius檢查方法：使用Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)于術前及術后3個月對患者進行檢查，所有測量均在暗室、自然瞳孔下完成。被檢者坐于儀器前，下頜置于托架上頭正位，囑被檢者單眼(被檢眼)盡量睜大，注視前方系統(tǒng)內的中心視標。檢查者可通過電腦屏幕上的指示箭頭來操縱手柄，使儀器上下左右及前后移動，當在電腦屏幕上的見到圖像中心與角膜的中心重合時，按下拍攝按鈕進行攝像。獲取至少3次眼睛圖像，并保存3次測量結果的平均值。如果3個獲取的圖像的SimK偏差大于0.3屈光度(D)，則重復采集；當圖像結果中Sheimpflug和角膜地形圖的圖像覆蓋率大于98%時表示測量結果可靠予采用，否則予放棄并重新測量。測量指標包括：以角膜頂點為中心直徑3 mm、5 mm區(qū)域內的總角膜散光(total corneal astigmatism, TCA)，SimK，直徑3 mm、5 mm區(qū)域內的角膜前表面散光(anterior corneal astigmatism, ACA)和后表面散光(posterior corneal astigmatism, PCA)。

2.手術過程：所有患者使用centurion超聲乳化儀(Alcon，美國)進行手術，所有手術均由同一位經驗豐富的醫(yī)師完成，術前充分散瞳，鹽酸丙美卡因(愛爾凱因，Alcon，美國)表面麻醉3次，消毒鋪巾，選擇右眼顳上方或左眼鼻上方10：30位行2.2 mm或3.0 mm單平面角膜緣切口，2：00方位做側切口，前房內注入黏彈劑后行直徑6 mm環(huán)形撕囊，常規(guī)水分離、水分層，吸除晶狀體核，灌注/抽吸清除皮質，2.2 mm組植入AMO ZCB00 IOL, 3.0 mm組植入AMO AR40e IOL，吸除黏彈劑，切口水封密閉，不予縫合。術后常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥，Santen，日本)和妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊，Alcon，美國)滴術眼，1 d 4次。

3.散光矢量分析：角膜散光不僅有大小而且有方向，需要采用矢量分解才可以進一步計算和統(tǒng)計，本研究采用Eydelman[8]的方法對術前和術后3個月的TAT、SimK、ACA和PCA進行矢量分解。在X-Y坐標內將散光分解為X(180°和90°徑線)與Y(45°與135°徑線)。SIA即是術前與術后角膜散光的矢量變化。具體轉化公式如下：

公式(1)～(4)中，C表示散光屈光度數(shù)(即陡峭軸與平坦軸屈光力差值)，A表示散光軸向(即陡峭軸所在徑線),preop代表術前，postop代表術后。公式(5)為SIA的軸向ASIA的計算公式，當Y≥0，X>0，則ASIA=θ；當Y<0，X>0，則ASIA=θ+180°；當X<0，則ASIA=θ+90°；當X=0，Y≥0，則ASIA=45°；當X=0，Y<0，則ASIA=135°，公式(6)為Centroid SIA為質心法計算的質心SIA，通過Sigma Plot 14.0軟件對分解后的SIA繪圖。

三、數(shù)據(jù)分析

采用Spss24.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標準差描述定量資料分布情況，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異，所有檢驗均為雙側檢驗，結果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術前角膜散光比較

術前2.2 mm組、3.0 mm組兩組的TCA，SimK，ACA和PCA的散光值及軸位差異并無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 術前角膜散光比較

二、術后2.2 mm組、3.0 mm組SIA差異性分析

2.2 mm組、3.0 mm組兩組通過TCA，SimK，ACA和PCA計算得出的SIA的算術平均值分析見表2，術后3個月2.2 mm組、3.0 mm組兩組在直徑3 mm、5 mm區(qū)域內的TCA，SimK，直徑3 mm、5 mm區(qū)域內的ACA和PCA計算得出的SIA的算術平均值均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表2 2.2 mm和3.0 mm角膜緣切口術后3個月SIA比較

表3 2.2 mm和3.0 mm角膜緣切口白內障超聲乳化吸除術后3個月Centroid SIA

三、全角膜與角膜前表面SIA差異性分析

術后3個月2.2 mm組通過在直徑3 mm區(qū)域內TCA計算得出的SIA高于SimK、直徑3 mm區(qū)域內的ACA計算得出的SIA，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001), 2.2 mm組在直徑5 mm區(qū)域內的TCA計算得出的SIA高于通過SimK計算得出的SIA，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 2.2 mm組在直徑5 mm區(qū)域內的TCA計算得出的SIA雖然也高于相同直徑區(qū)域內的ACA的SIA，然而差異并無統(tǒng)計學意義(P=0.072)。

2.2 mm組在直徑5 mm區(qū)域內X徑線上TCA計算得出的SIA大于ACA的SIA，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而Y徑線上差異并無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，此外，直徑3 mm區(qū)域內的X徑線及Y徑線TCA與SimK、ACA計算得出的SIA差異也均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

術后3個月3.0 mm組通過在不同直徑區(qū)域內的TCA計算得出的SIA與SimK、ACA計算得出的SIA相比并無顯著差異，不同直徑區(qū)域內X徑線及Y徑線TCA與SimK、ACA計算得出的SIA差異也均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 2.2 mm和3.0 mm角膜緣切口術后3個月全角膜和角膜前表面SIA比較

討 論

隨著現(xiàn)代白內障超聲乳化吸除術手術設備的不斷發(fā)展和IOL的不斷更新，對于手術個性化和精確性的要求與日俱增，SIA是影響白內障手術尤其是屈光性白內障手術術后屈光誤差及視覺質量的重要因素之一，SIA的影響因素很多，以往的研究發(fā)現(xiàn)主要包括手術切口的大小、位置和構造等。Beltrame和Olsen等[9，10]研究認為透明角膜切口引起的SIA最大，角膜緣切口次之，鞏膜切口最小。過去對于SIA的研究多集中于透明角膜切口，而關于角膜緣切口的SIA報道較少。本研究的手術切口均在10：30點位上方角膜緣，排除了切口位置不同的影響，且統(tǒng)一采用單平面切口，排除了切口構造不同的影響。在過去很長一段時間，由于檢查設備的限制，關于白內障術后SIA的研究大多是聚焦于角膜前表面，隨著對于角膜后表面的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，忽略PCA將會對角膜真實散光的評估產生誤差，且對于屈光性白內障手術SIA的計算也會產生干擾，從而影響屈光性IOL植入后的視覺效果[11，12]。隨著眼前節(jié)檢查設備的不斷發(fā)展，許多種類的分析儀能夠直接量化PCA，如Pentacam、Orbscan和Sirius，本研究使用Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)不僅可以準確測量PCA、TCA及ACA，同時可以準確的測量角膜厚度、全角膜屈光力、角膜前后表面曲率半徑等，具有較高的可重復性[13]。本研究應用Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)比較兩種不同寬度的角膜緣切口并評價其對全角膜、角膜前表面和角膜后表面的影響，結果顯示全角膜的SIA最大，其次是前表面的SIA，后表面的SIA最小。這一結果提示全角膜SIA主要是由前表面SIA構成，與既往研究的結果一致[14]。SIA與其他散光一樣，是一個矢量值，包括大小和軸位，許多既往的研究及術前評估時僅考慮了SIA的大小而忽略其軸位，會導致較大的計算誤差。本研究中采用矢量分解的方法，將散光分解為垂直/水平徑線X及斜向徑線Y，進一步計算并分析得到Centroid SIA，Centroid SIA是SIA大小和方向上的矢量平均值，相比SIA的算術平均值更能反映SIA的分布和穩(wěn)定性，近年來越來越多的應用于屈光性白內障手術中[15，16]。通過靶點圖各散點的位置可見全角膜SIA的離散度最大，角膜前表面次之，角膜后表面的SIA最聚集，說明全角膜的SIA不同于前表面的SIA和后表面的SIA，它的穩(wěn)定性較差。通過比較，3.0 mm組的SIA的散點位置較2.2 mm組更為分散，提示2.2 mm組切口更穩(wěn)定。Luo[17]和Yu[18]的研究結果顯示對于透明角膜切口，3.0 mm切口的SIA大于2.2 mm切口的SIA，本研究的結果顯示，術后3個月時3.0 mm組與2.2 mm組的SIA的算術平均值雖并無顯著差異但3.0 mm組較2.2 mm組在全角膜、角膜前表面產生更大的Centroid SIA，與既往研究結果并不一致?？赡艿脑蛉缦拢?(1)既往的研究大多使用前表面散光或模擬角膜散光值來計算SIA，而本研究中對于SIA的計算是不同直徑區(qū)域內通過TCA、SimK、ACA和PCA的計算結果，導致結果存在差異；(2)既往研究大多僅分析了SIA的算術平均值而未進一步計算其Centroid SIA；(3)既往的研究多為透明角膜切口，且切口制作的方位不一致，而本研究為單平面角膜緣切口且切口均制作在10：30位置故與之前的研究結果有差異。本研究對全角膜散光和角膜前表面散光的SIA進行了差異性分析，說明在進行白內障術前規(guī)劃時，全角膜SIA不同于前表面SIA或由SimK計算得到的SIA，對全角膜散光的測量可以更加準確反映白內障手術切口對角膜產生的影響，建議使用全角膜SIA。

本研究的不足之處在于(1)為了不干預患者對治療方案的選擇，本研究分組時未采取隨機分組原則造成了一定程度的偏移；(2)3.0 mm組病例數(shù)較少，且總體樣本量偏小可能使結果產生一定程度的偏差；(3)本研究未觀察術后早期SIA的結果，不能進行時間上的動態(tài)比較，在今后的研究中將增加更多的時間點和樣本量，使結果更加穩(wěn)定。

總之，3.0 mm較2.2 mm的角膜緣切口在全角膜、角膜前表面產生更大的Centroid SIA，且2.2 mm角膜緣切口對全角膜SIA的影響大于角膜前表面SIA。在對屈光性白內障手術進行術前規(guī)劃時，無論使用算術平均值的SIA還是質心SIA，使用全角膜的SIA可能更加精準，這一結果為減少屈光性白內障手術的術后屈光誤差，提高手術的準確性和術后的視覺效果提供了一定的理論依據(jù)。