邵新香 司明宇 李春建

大角度上斜視，以先天性知覺性上斜視多見，臨床上常見的有上斜肌麻痹、下斜肌亢進、雙下轉(zhuǎn)肌麻痹、分離垂直性斜視(dissociated vertical deviation,DVD)等，少見的有先天性下直肌缺如，外傷致下直肌滑脫、撕裂、功能不全，眼外肌纖維化等。本組32例患者均伴有明顯的下斜肌功能亢進，我們選擇了改良的下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)，同時聯(lián)合上直肌后徙術(shù)，臨床效果滿意，總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對象

對2016年1月至2018年1月兩年間在本科門診和住院資料齊全的治療各種原因引起的大角度垂直斜視(垂直斜度<25Δ,下斜肌功能亢進))32例(32只眼)，其中，男性19例，女性13例，年齡5～8(23.5±6.8)歲，隨訪時間3～24(8.9±10.5)個月。

二、 檢查方法

患者入院后常規(guī)全身檢查排除手術(shù)禁忌證后，眼部檢查、常規(guī)檢查視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡檢查，以排除屈光間質(zhì)和眼底疾病，對12歲以下兒童用睫狀肌麻痹劑散瞳驗光，12歲以上用復(fù)方托品酰胺散瞳驗光，佩戴矯正鏡后行三棱鏡遮蓋法檢查33 cm,雙眼分別注視9個診斷眼位及6 m原在位的斜視度，并行眼肌運動，同視肌檢查，眼底照相觀察眼底旋轉(zhuǎn)程度。

三、手術(shù)方法

12歲以下和不配合者給予全麻，能配合局麻手術(shù)者盡量局麻下手術(shù)，以利于手術(shù)中觀察眼位，所有手術(shù)均在顯微鏡下完成。改良的下斜肌前轉(zhuǎn)位聯(lián)合上直肌后徙術(shù)手術(shù)方法：于顳下方球結(jié)膜Parks切口，分離暴露下斜肌，在外直肌與下直肌之間用斜視鉤勾出全部下斜肌肌腹，檢查無下斜肌肌肉纖維殘留，在距下斜肌止端約10 mm處下斜肌肌腹用6-0可吸收線將肌肉做雙套環(huán)縫線2針(圖1)，縫合固定于下直肌止端顳側(cè)處淺層鞏膜(圖2)，再于顳上方球結(jié)膜Parks切口，分離暴露上直肌止端，于肌止端后1 mm處套環(huán)縫合2針，切斷肌止端，縫合固定于原肌止端后5 mm處淺層鞏膜，打活結(jié)，觀察眼位，調(diào)整上直肌后徙量，眼位滿意后結(jié)扎。如合并內(nèi)外斜分別同時行內(nèi)或外直肌超長量后徙。

圖1 縫合下斜肌肌腹

圖2 縫合固定下斜肌

四、結(jié)果

手術(shù)效果評價[1]：根據(jù)中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視學(xué)組制定的斜視療效評價標(biāo)準(zhǔn)，按治愈、改善、未愈進行評價：治愈：在原在位垂直斜度≤5Δ，代償頭位及下斜肌亢進消失；改善：垂直斜度在5～10Δ之間，異常的代償頭位及下斜肌功能亢進明顯減輕；未愈：原在位垂直斜度>10Δ，代償頭位、下斜肌功能亢進均無明顯好轉(zhuǎn)。本組32例大角度上斜視患者術(shù)后隨訪3～24個月，平均8～9個月，治愈24例(75%)，改善7例(22%)，未愈1例(3%)(此列患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)下直肌發(fā)育缺如)。32例(32只眼)垂直斜視>25Δ,下斜肌功能亢進,均行改良下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)。其中，8例伴有患眼DVD，術(shù)中上直肌后徙達10 mm，術(shù)后DVD消失；2例術(shù)前眼外肌纖維化為固定性外上斜， 術(shù)中上直肌后徙10 mm,外直肌后徙10 mm；1例術(shù)前CT示下直肌顯影不清晰，術(shù)中探查未見下直?。?1例合并外斜術(shù)中外直肌后徙8～10 mm，術(shù)后第一眼位角膜映光基本正位，術(shù)后均無上轉(zhuǎn)受限。客觀旋轉(zhuǎn)角度無明顯影響。所有病例均無下瞼退縮、無抗上轉(zhuǎn)發(fā)生、無眼前節(jié)缺血綜合征發(fā)生。

討 論

對大角度垂直斜視手術(shù)方式多種分析如下：(1)單純上直肌后徙，難以矯正大度數(shù)垂直斜視；(2)上直肌后徙聯(lián)合內(nèi)、外直肌移植術(shù)(反向Knapp手術(shù))：上直肌后徙的基礎(chǔ)上，將內(nèi)、外直肌下方1/2或全部肌腱移植至下直肌附著點處，存在眼前節(jié)缺血的危險，因此臨床上常需分期分次進行；(3)利用眶下緣骨膜的縫線固定，可在下直肌附著點處或水平肌的附著點處的鞏膜上作縫線固定于眶下緣的骨膜解決上斜視，但存在眼球運動過度受限的可能。(4)利用斜肌手術(shù)將下斜肌向前移位縫合于顳下象限的鞏膜上。手術(shù)復(fù)雜損傷較大。(5)改良的下斜肌肌腹前轉(zhuǎn)位術(shù)，不離斷下斜肌，將下斜肌肌腹前轉(zhuǎn)到下直肌顳側(cè)附著點處鞏膜。

減弱下斜肌功能的手術(shù)包括下斜肌部分切除、斷腱、后徙、前轉(zhuǎn)位術(shù)等。下斜肌斷腱和后徙僅能使下斜肌肌力減弱或消失，而下斜肌轉(zhuǎn)位后，上轉(zhuǎn)功能轉(zhuǎn)為下轉(zhuǎn)功能。

下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)對眼球運動的影響：下斜肌轉(zhuǎn)位后新的附著點由赤道后轉(zhuǎn)向赤道前，由上轉(zhuǎn)肌變?yōu)橄罗D(zhuǎn)肌，遠端肌肉收縮產(chǎn)生眼球下轉(zhuǎn)，從而治療合并下斜肌功能亢進也是限制DVD眼球上漂的有效手術(shù)方式，其矯正效果已得到肯定，但如單側(cè)下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)可能會影響眼球運動的協(xié)調(diào)性，主要是手術(shù)眼外轉(zhuǎn)位時上轉(zhuǎn)受限，對側(cè)眼內(nèi)轉(zhuǎn)位時上轉(zhuǎn)亢進，類似于產(chǎn)生新的或復(fù)發(fā)性下斜肌功能亢進，這種現(xiàn)象被稱之為抑制上轉(zhuǎn)綜合征[2]。其具體病因尚不清楚，主要認為與下斜肌后部神經(jīng)纖維血管束的機械牽拉有關(guān)，同時，考慮到下斜肌轉(zhuǎn)位后，下斜肌功能矢量作用發(fā)生改變，在眼球上轉(zhuǎn)的時候，下斜肌也為收縮狀態(tài)，產(chǎn)生了抗上轉(zhuǎn)的作用改變，并與術(shù)前的垂直斜視度大小與下斜肌亢進程度等關(guān)系不大，與劉海華[3]的觀點相似。我們采用了改良的下斜肌肌腹前轉(zhuǎn)位術(shù)未斷肌止端，對其解剖和生理功能破壞小，JEON[4]也對下斜肌前轉(zhuǎn)位進行了改良，但是只是把下斜肌的顳側(cè)后部纖維束在轉(zhuǎn)位后縫合到其鼻側(cè)前部纖維束下，降低了抗上轉(zhuǎn)綜合征的發(fā)生，與我們的不同；近來，Tomarchio[5]也采用了在不剪斷下斜肌未端肌腱附著點的情況下把下斜肌錨定到眼球赤道附近，達到前轉(zhuǎn)位的效果，成功治療的下斜肌亢進及DVD，我們的術(shù)式于此類似，但我們的轉(zhuǎn)位固定點更靠前，術(shù)后產(chǎn)生下轉(zhuǎn)的力量更大。

利用下斜肌轉(zhuǎn)位治療大角度垂直斜視的手術(shù)方式多種多樣，Aguirre-Aquino[6],Godeiro[7],Singh[8]等先后報道了利用下斜肌前轉(zhuǎn)位手術(shù)成功治療下直肌損傷、離斷等所致的大度數(shù)上斜視，手術(shù)后原在位復(fù)視消失，避免了更多直肌手術(shù)所致的眼前節(jié)缺血綜合征，患者滿意度高。本文下斜肌肌腹縫合固定后、并前轉(zhuǎn)位聯(lián)合上直肌后退術(shù)矯正大角度上斜視，與常規(guī)下斜肌前轉(zhuǎn)位手術(shù)不同，我們行的改良的下斜肌前轉(zhuǎn)位手術(shù)不需要自下斜肌止端切斷下斜肌，而是自下斜肌止端后12 mm左右肌腹處縫合并前轉(zhuǎn)位固定縫合與下直肌止端顳側(cè)緣附近。此術(shù)式的優(yōu)點：不斷肌腱，不打開肌鞘，出血少，無周圍黏連，操作簡單，抑制上轉(zhuǎn)的力量增強，矯正的垂直斜視度更大。如術(shù)后過矯欠矯或復(fù)發(fā)等可再次手術(shù)，可塑性強，避免下直肌大量縮短引起的下瞼退縮現(xiàn)象，術(shù)后對眼球客觀旋轉(zhuǎn)角度無明顯影響。

1981年Elliott和Nankin首次應(yīng)用下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療DVD[9]，轉(zhuǎn)位術(shù)后下斜肌新的附著點位于下直肌肌止端顳側(cè)，即由赤道后轉(zhuǎn)向赤道前，增加下轉(zhuǎn)肌力量，同時又可以解決DVD的上漂現(xiàn)象，并且對眼前血液供應(yīng)沒有影響，因此近年來下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)被廣泛用來矯正伴有下斜肌亢進大角度上斜視和DVD。Ziffer等認為下斜肌轉(zhuǎn)術(shù)減弱下斜肌的作用較強，認為該術(shù)式適用于中、重度下斜肌亢進的患者[10]。

大角度垂直上斜視常同時伴有明顯水平斜視，往往需要多條眼外肌手術(shù)治療，而此類患者也往往拒絕同時行健眼手術(shù)，故一次手術(shù)難以同時解決垂直和水平斜視問題。并且大角度垂直、水平斜視病程都長，多伴有主斜眼的上直肌攣縮以及下直肌萎縮，如果單純行下直肌縮短術(shù)，矯正的效果差、遠期回退明顯。改良的下斜肌肌腹前轉(zhuǎn)位后，既具有了常規(guī)下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)的減弱下斜肌，抑制眼球上轉(zhuǎn)功能，同時在眼球上轉(zhuǎn)時還增加了抑制上轉(zhuǎn)的力量，能夠矯正更大度數(shù)的上斜視，而且還不影響水平眼外肌手術(shù)，避免二次手術(shù)和眼前段缺血的發(fā)生。如何選擇合理有效的手術(shù)方式來矯正這種大角度的上斜視已成為我們關(guān)心的問題。近年來我們將應(yīng)用改良的下斜肌肌腹前轉(zhuǎn)位聯(lián)合上直肌后徙術(shù)于大角度上斜視的手術(shù)治療，可以明顯改善垂直斜視度，取得良好效果。無過矯、欠矯、AES[11]和眼前節(jié)缺血綜合征，是治療大角度上斜視的有效手術(shù)方式。本文由于例數(shù)少，還需增加樣本量，繼續(xù)觀察。