畢曉達(dá) 趙娟 司艷芳 李秀穎 周歷

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染而引起的一種肉芽腫性疾病[1]，近幾年來，結(jié)核病的發(fā)病率有所上升，眼部結(jié)核患者也隨之增加，結(jié)核性眼部病變占全身結(jié)核病的1.40%～5.74%[2]，其中結(jié)核性葡萄膜炎最常見，脈絡(luò)膜結(jié)核瘤是其臨床表現(xiàn)之一。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤(choroidal tuberculoma)雖不多見，因它與眼內(nèi)腫瘤有相似之處，又缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的檢測(cè)手段，常發(fā)生誤診、漏診[3-13]。本文對(duì)2012年6月至2019年6月本院結(jié)核病研究所確診的結(jié)核住院患者經(jīng)我科會(huì)診診斷為脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，為今后臨床診斷此病提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2012年6月至2019年6月結(jié)核病研究所確診結(jié)核住院患者，因眼部并發(fā)癥來眼科會(huì)診，診斷為脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的8例(10只眼)患者。其中男性3例(3只眼)，女性5例(7只眼)，年齡20～53歲，平均(31.25±7.78)歲。其中單純?cè)\斷結(jié)核性腦膜炎2例，血行播散性肺結(jié)核2例，血行播散性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎4例。

二、方法

詳細(xì)詢問患者病史，記錄原發(fā)結(jié)核類型。所有患者均進(jìn)行眼科常規(guī)檢查，包括視力檢查、裂隙燈眼前節(jié)檢查、眼底檢查、眼部B型超聲檢查、相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)檢查，記錄眼內(nèi)脈絡(luò)膜結(jié)核瘤數(shù)目、大小和解剖學(xué)位置，以及是否存在滲出性視網(wǎng)膜脫離等。因結(jié)核患者多伴有發(fā)熱，全身情況較差，本組僅有3例行熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查。

結(jié) 果

一、臨床癥狀

6例患者為單眼患病，右眼2例，左眼4例，2例患者為雙眼病例。8只患眼(80%)出現(xiàn)明顯視力下降，其中2只眼為眼前指數(shù)，5只眼為0.2～0.02之間，1只眼在0.2以上。2只眼無明顯視力下降，均是雙眼病例，在患眼眼科檢查中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)眼眼內(nèi)病灶的。

二、眼科常規(guī)檢查

10只眼中，眼前節(jié)均正常，玻璃體可見炎性細(xì)胞2只眼，其中玻璃體明顯混濁1只眼，無玻璃體炎癥8只眼。

三、眼底檢查

屈光間質(zhì)清楚的9只眼眼底檢查(圖1，2)表現(xiàn)為：視盤充血水腫4只眼，9只眼均可見到視網(wǎng)膜下類圓形黃白色扁平隆起病灶，與周圍正常組織界限不明顯，大小約1/2～5 PD，其中2只眼為不同部位多個(gè)(>2個(gè))隆起的病灶，2只眼病灶周圍可見散在小病灶；7只眼黃白色病灶上可見少量出血；病灶位于黃斑區(qū)(4只眼)、后極部(3只眼)或黃斑顳側(cè)(4只眼)。

圖1 右眼黃斑區(qū)可見不規(guī)則黃白色病灶，大小約5 PD，病灶隆起，周圍視網(wǎng)膜呈灰白色隆起 圖2 左眼視盤充血水腫，黃斑區(qū)及后極部可見兩處類圓形黃白色病灶，大小約1 PD，病灶表面可見出血

四、輔助檢查

6例(10只眼)行眼部B型超聲檢查(圖3)均提示眼球后極部局限性隆起，4只眼可觀察到滲出性視網(wǎng)膜脫離。屈光間質(zhì)清楚的9只眼行OCT檢查(圖4，5)提示：病灶處脈絡(luò)膜不同程度隆起，7只眼病灶出血部位顯示視網(wǎng)膜層間高信號(hào)，6只眼病灶周圍視網(wǎng)膜伴有不同程度的神經(jīng)上皮脫離，合并局部色素上皮隆起2只眼。結(jié)核瘤病變的上方視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)視網(wǎng)膜之間存在一高信號(hào)區(qū)域。

3只眼行FFA檢查(圖6，7)提示：病灶早期表現(xiàn)為強(qiáng)熒光，表面視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，合并出血部位顯示熒光遮蔽，視盤強(qiáng)熒光著色，隨后病灶處熒光逐漸增強(qiáng)，最后出現(xiàn)與滲出性視網(wǎng)膜脫離區(qū)對(duì)應(yīng)的熒光素積存。

圖3 B型超聲提示眼球后極部局限性隆起

圖4，5 OCT掃描示脈絡(luò)膜局限性隆起，病灶周圍合并不同程度的神經(jīng)上皮層脫離，結(jié)核瘤病變的上方視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)視網(wǎng)膜之間存在一高信號(hào)區(qū)域(箭頭處) 圖6，7 FFA示病灶早期(圖6)表現(xiàn)為強(qiáng)熒光，表面視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，合并出血部位顯示熒光遮蔽，視盤強(qiáng)熒光著色，隨后病灶處熒光逐漸增強(qiáng)，最后(圖7)出現(xiàn)與滲出性視網(wǎng)膜脫離區(qū)對(duì)應(yīng)的熒光素積存

討 論

眼部結(jié)核病比較少見，大多繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶[14]?；加醒胁ド⑿头谓Y(jié)核者發(fā)生眼底異常機(jī)會(huì)明顯多于其它型肺結(jié)核，本組患者中6例(75%)為血行播散型肺結(jié)核。臨床上脈絡(luò)膜結(jié)核瘤最可靠的診斷依據(jù)是病理檢查，但該病不易取得病理標(biāo)本，只能根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)與輔助檢查進(jìn)行鑒別后確定診斷?，F(xiàn)將脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的臨床特點(diǎn)總結(jié)如下：

一、脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的臨床特點(diǎn)

1.本病好發(fā)于對(duì)結(jié)核低度敏感或免疫功能較差的患者[15]。本組患者年齡20～53歲，女性略多于男性。

2.一般為單眼發(fā)病，也有雙眼病例，本組8例患者中2例為雙眼發(fā)病，占25%，均表現(xiàn)為一眼病變較重，一眼較輕。左眼較右眼發(fā)病率高。是由于左側(cè)頸總動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓發(fā)出，結(jié)核菌隨血流經(jīng)主動(dòng)脈弓上行進(jìn)入左側(cè)眼動(dòng)脈，而右側(cè)則需經(jīng)過無名動(dòng)脈。本組8例患者(10只眼)中左眼6例，右眼4例，左眼發(fā)病率相對(duì)較高，差距不大，可能跟病例數(shù)較少有關(guān)。

3.視力下降通常是患者就診的主要原因。導(dǎo)致視力下降的原因是脈絡(luò)膜結(jié)核瘤病灶造成周圍視網(wǎng)膜發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離所致。視力下降往往較為明顯，多數(shù)視力在0.2以下，甚至降至0.02以下。

4.病變多位于眼球后極部及黃斑顳側(cè)，這與脈絡(luò)膜血管的分布及組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[1]。結(jié)核菌蔓延至脈絡(luò)膜的途徑一般為血液循環(huán)，因此患有血行播散型肺結(jié)核者發(fā)生眼底異常機(jī)會(huì)明顯多于其它型肺結(jié)核。眼球后部血管豐富，脈絡(luò)膜由二十多條睫狀后短動(dòng)脈供應(yīng)，虹膜及睫狀體僅由兩條睫狀后長動(dòng)脈供應(yīng)，因此隨血流入眼的結(jié)核菌到達(dá)脈絡(luò)膜比到虹膜及睫狀體容易，而且脈絡(luò)膜內(nèi)血管出入口又較狹小，血液至脈絡(luò)膜后流速變緩慢，因而結(jié)核菌易停留在后極部脈絡(luò)膜，沿脈絡(luò)膜蔓延，形成結(jié)核病灶。本組8例(10只眼)患者脈絡(luò)膜結(jié)核瘤，病變均位于眼底黃斑區(qū)、后極部和黃斑顳側(cè)。

二、脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷與鑒別診斷

由于臨床上缺乏對(duì)脈絡(luò)膜結(jié)核瘤統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者有明確的結(jié)核病史的時(shí)候，診斷相對(duì)較為容易[16]，本組8例患者均有明確結(jié)核病史。但當(dāng)患者因視力下降首診眼科的時(shí)候，脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷就相當(dāng)困難，很容易與眼內(nèi)腫瘤相混淆，造成誤診，嬰幼兒脈絡(luò)膜結(jié)核瘤易與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相混[3-7]，成年人脈絡(luò)膜結(jié)核瘤易與脈絡(luò)膜黑色素瘤相混[8-10]，或誤診為其他眼內(nèi)腫瘤[11-13]，應(yīng)注意其眼底典型的表現(xiàn)以及輔助檢查的特點(diǎn)。

脈絡(luò)膜結(jié)核瘤多發(fā)生在眼球后極部，眼底表現(xiàn)為黃白色或灰白色斑塊狀隆起病灶，可發(fā)展呈球狀，可達(dá)5 PD大小，病灶表面及周圍常有小的出血灶，玻璃體可因并發(fā)葡萄膜炎而發(fā)生混濁。B型超聲檢查提示眼球后極部局限性隆起，但對(duì)鑒別不同原因的眼內(nèi)腫塊，意義不大。Salman等[17]報(bào)道，OCT圖像在結(jié)核瘤病變的上方視網(wǎng)膜色素上皮-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和神經(jīng)視網(wǎng)膜之間可觀察到一邊界清晰的“粘附部位”(接觸征)，它的形成與周圍視網(wǎng)膜下液和深層炎性反應(yīng)浸潤有關(guān)，此特征性的表現(xiàn)有助于脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷[18]。本組患者OCT均有明確的“接觸征”表現(xiàn)，可作為脈絡(luò)膜結(jié)核瘤特異性診斷。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒，內(nèi)生型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤早期多呈圓形或橢圓形黃白色結(jié)節(jié)狀隆起，表面有新生血管或出血點(diǎn)，晚期腫瘤組織可壞死脫落，進(jìn)入玻璃體，甚至前房，玻璃體內(nèi)可見大小不一的白色團(tuán)塊狀混濁，易和脈絡(luò)膜結(jié)核瘤混淆。B型超聲和CT檢查能發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)有鈣化點(diǎn)，對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值[19]。

脈絡(luò)膜黑色素瘤常為眼底后極部孤立的灰黑或棕黑色隆起病灶，表面光滑，多為單側(cè)發(fā)?。籅型超聲檢查多表現(xiàn)為“蘑菇狀”或半球形隆起，邊界較清，常有典型的脈絡(luò)膜凹陷征。脈絡(luò)膜黑色素瘤含有順磁性物質(zhì)-黑色素，因此MRI檢查可表現(xiàn)為特征性的T1WI高或極高信號(hào)，T2WI中低信號(hào)。但無色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤則無此特征性信號(hào)[20]。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌多發(fā)生于眼球后極部，為灰黃色或黃白色扁平狀隆起病灶，表面不光滑，眼底表現(xiàn)與脈絡(luò)膜結(jié)核瘤很像。經(jīng)詳細(xì)詢問病史及全身檢查應(yīng)能找到原發(fā)腫瘤(最常見的為乳腺癌和肺癌)，發(fā)展較快，應(yīng)特別注意與結(jié)核瘤鑒別[20]。

三、總結(jié)

本文目的在于提醒臨床眼科醫(yī)師，遇到眼內(nèi)新生物，不要忘記脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷，因?yàn)樗幸恍┑胤脚c眼內(nèi)腫瘤相似。尤其是在結(jié)核病死灰復(fù)燃的今天，眼科醫(yī)師應(yīng)熟悉脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)，詳細(xì)詢問病史，注意全身和眼部特征，進(jìn)行相關(guān)檢查，綜合判斷，如能早期診斷脈絡(luò)膜結(jié)核瘤，發(fā)揮整合醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合結(jié)核科進(jìn)行有效抗結(jié)核治療，盡可能的挽救患者的視功能。