張琳琳 趙軍 張娟美 季亞男 張丹 田春柳

先天性白內(nèi)障是兒童致盲性眼病之一，我國每年因各種疾病造成的兒童盲中，先天性白內(nèi)障約占10%～38%[1]。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前首選的治療方式，術(shù)后脫殘率達76.3%[2]，但嬰兒出生后眼球各組織及功能尚未發(fā)育成熟，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，其中剝奪性弱視是常見并發(fā)癥之一，有學者認為與視網(wǎng)膜變化有關(guān)[3]。隨著深度增強相干光層析成像術(shù)(enhanced depth imaging optical coherence，EDI-OCT)的出現(xiàn)，有學者開始對更深層脈絡(luò)膜進行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后脈絡(luò)膜也發(fā)生了變化，并且對視力影響顯著[4]。脈絡(luò)膜的正常生理結(jié)構(gòu)及功能對視覺發(fā)育有著重要作用，先天性白內(nèi)障患兒由于先天發(fā)育異常、手術(shù)因素等破壞脈絡(luò)膜的正常結(jié)構(gòu)及功能，干擾視覺發(fā)育。因此我們認為先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視與脈絡(luò)膜變化相關(guān)。為了探索先天性白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)剝奪性弱視眼的機制，評價術(shù)后恢復(fù)效果，我們對40例(58只眼)先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視眼的患兒進行了回顧性研究。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料：選擇2016年3月至2019年3月在臨沂市人民醫(yī)院行先天性白內(nèi)障手術(shù)且術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual auity,BCVA)<0.8的患兒40例(58只眼)，男性22例，女性18例，年齡在3～18歲，平均(5.79±1.2)歲。按末次隨訪年齡分為3個年齡組：3～6歲14例(20只眼)，7～10歲13例(19只眼)，11～18歲13例(19只眼)。對照組選同齡正常兒童40例，同樣分成3個年齡組。

2.納入和排除標準：納入標準：①確診為先天性白內(nèi)障，末次隨訪年齡在3～18歲之間；②術(shù)后出現(xiàn)剝奪性弱視，最佳矯正視力<0.8；③無眼外傷、特殊藥物服用及早產(chǎn)史等；④術(shù)前無視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變、無先天性小眼球等先天性疾病。排除標準：①既往有過視網(wǎng)膜光凝史、眼部手術(shù)史；②嚴重屈光間質(zhì)不清，無法測量者；③術(shù)后眼內(nèi)炎或視網(wǎng)膜脫落；④不能配合者。

二、方法

1.手術(shù)方法：術(shù)前雙眼點左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液預(yù)防感染, 4次/d，3 d。 簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前半小時雙眼點復(fù)方托吡卡胺滴眼液(商品名：美多麗，廠商：日本參天制藥株式會社)散瞳，每15 min 1次，共4次，直至瞳孔充分散瞳至直徑大于6 mm。行全身麻醉，常規(guī)眼部消毒鋪巾。年齡較小的患兒選擇角鞏膜緣隧道切口，沿角膜緣剪開上方長約3 mm的球結(jié)膜，做12點位長約2 mm的鞏膜隧道切口，23 G玻璃體切割頭行中央前囊及晶狀體核切除，清除皮質(zhì)，行后囊中央?yún)^(qū)切除及前部玻璃體切割，一期或二期放入人工晶體，確認無玻璃體進入前房后用10-0尼龍線縫合切口；年齡較大患兒采用角膜緣透明切口，黏彈劑撐起前房，連續(xù)環(huán)形撕開前囊(直徑5.5 mm)，超聲乳化儀粉碎吸出囊袋內(nèi)晶體核和皮質(zhì)，再次注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕開后囊(直徑3 mm)，通過后囊孔行前玻璃體切割，一期或二期放入人工晶體，切口水密或縫合。術(shù)畢術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏(S.A.Alcon Couvreur N.V.，比利時)。

2.檢測指標：術(shù)后定期復(fù)查，按時驗光配鏡并進行弱視訓練。記錄術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時眼部生物學指標：①BCVA：GB11533～2011視力表，綜合驗光儀(NIDEK RT-600)及檢眼鏡(YZ24)進行主覺驗光，轉(zhuǎn)換為5分法記錄。②黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)測量：復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗，日本參天株式會社)每15 min/1次，連點3次，瞳孔直徑大于6 mm狀態(tài)下測量，OCT選用蔡司CIRRUS HD-OCT 5000，應(yīng)用HD-21Line模式，勾選EDI模式，在黃斑中央凹水平及垂直切面分別進行掃描，用儀器自帶測量尺測量色素上皮高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線的平均距離，OCT軟件自動生成相應(yīng)位置脈絡(luò)膜垂直厚度值(圖1)。③眼軸(axial length,AL)：Master測量眼軸長度。以上各檢測指標盡可能選取在上午9～11點測量，排除晝夜節(jié)律因素對測量結(jié)果的影響，并由同一位醫(yī)師測量3次，取平均值。

圖1 先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視眼SFCT的測量圖像

三、統(tǒng)計學處理分析

結(jié) 果

一、觀察組與對照組SFCT的比較

測量觀察組患兒術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時SFCT以及對照組兒童的SFCT，統(tǒng)計情況見表1。

表1 觀察組與對照組SFCT的對比(μm)

3～6歲觀察組術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時SFCT分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；7～10歲及11～18歲觀察組術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時SFCT均高于對照組，分別與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)。

二、觀察組術(shù)前及術(shù)后SFCT的比較

測量觀察組術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時SFCT，統(tǒng)計情況見表2。3個年齡組患兒術(shù)前SFCT均低于術(shù)后末次隨訪時SFCT，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 觀察組患兒術(shù)前與術(shù)后末次隨訪SFCT的比較(μm)

三、觀察組單眼患兒與雙眼患兒SFCT的比較

測量觀察組末次隨訪時單眼患兒與雙眼患兒SFCT，統(tǒng)計情況見表3。單眼患兒SFCT高于雙眼患兒，但差異無統(tǒng)計學意義(t=1.657、1.37、1.329，P>0.05)。

表3 單眼患兒與雙眼患兒SFCT的對比(μm)

表4 觀察組和對照組AL比較(mm)

四、觀察組與對照組AL的比較

測量觀察組患兒末次隨訪時AL以及對照組兒童的AL，統(tǒng)計情況見表4。3個年齡段的觀察組患兒AL均大于對照組兒童，且差異有統(tǒng)計學意義(t=2.128、9.577、7.717，P<0.05)。

五、觀察組術(shù)后SFCT與AL、BCVA的相關(guān)性分析

測量觀察組術(shù)后末次隨訪時患兒的SFCT、BCVA以及AL，統(tǒng)計情況見表5。3個年齡組患兒術(shù)后SFCT與BCVA成正相關(guān)(r=0.704、0.665、0.658，P<0.05)，與AL呈負相關(guān)(r=-0.628、-0.531、-0.626，P<0.05)。

討 論

弱視是由各種原因造成視覺細胞有效刺激不足，剝奪黃斑形成清晰物象的機會，僅發(fā)生在視覺發(fā)育未成熟的幼兒期。先天性白內(nèi)障引起的弱視為形覺剝奪性弱視，與眼底發(fā)育不良有關(guān)。近年來，通過對動物和人類早期形覺剝奪的研究發(fā)現(xiàn)，在視覺發(fā)育的早期予以形覺剝奪，可干擾眼球的正常生長發(fā)育。因此，只有盡早通過手術(shù)去除混濁的晶狀體，才能避免形覺剝奪性弱視的發(fā)生和發(fā)展，以期獲得良好的視功能。

目前已有研究證實先天性白內(nèi)障形覺剝奪性弱視與視網(wǎng)膜有關(guān)[5],兒童單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后形覺剝奪性弱視眼黃斑中心區(qū)厚度比正常同齡人眼增厚，其視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可能存在異常。而脈絡(luò)膜作為視網(wǎng)膜及光感受器細胞的能量供應(yīng)組織，一旦發(fā)生改變，將會造成視網(wǎng)膜細胞功能受損，影響視網(wǎng)膜神經(jīng)環(huán)路的發(fā)育，并可能永久地影響視網(wǎng)膜修復(fù)功能[6]。因此我們猜測脈絡(luò)膜的變化是導致先天性白內(nèi)障形覺剝奪性弱視的一個重要原因。

脈絡(luò)膜厚度是衡量正常結(jié)構(gòu)及病理改變的一個重要方法[7]，且黃斑中心區(qū)血流密度最高[8]，對各種因素做出的改變較明顯，因此我們選擇黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度作為觀察指標。本次研究發(fā)現(xiàn)，7～10歲及11～18歲組患兒術(shù)前SFCT及術(shù)后末次隨訪時SFCT均高于正常兒童，脈絡(luò)膜厚度是衡量正常結(jié)構(gòu)及病理改變的一個重要方法[7]，且黃斑中心區(qū)血流密度最高[8]，對各種因素做出的改變較明顯，因此我們選擇黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度作為觀察指標。本次研究發(fā)現(xiàn)，7～10歲及11～18歲組患兒術(shù)前SFCT及術(shù)后末次隨訪時SFCT均高于正常兒童，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能是由于先天發(fā)育異常導致。脈絡(luò)膜在嬰兒時期非常厚[9]，隨年齡增長逐漸變薄，混濁晶狀體遮擋了外界光線對眼底的刺激，使脈絡(luò)膜發(fā)育減緩或停止，造成脈絡(luò)膜厚度高于正常兒童。而3～6歲組術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時SFCT與對照組無統(tǒng)計學差異，可能是由于該年齡段患兒手術(shù)時間較早，術(shù)后眼底得以繼續(xù)發(fā)育。

表5 先天性白內(nèi)障兒童術(shù)后SFCT與BCVA、AL的相關(guān)性

此外，手術(shù)創(chuàng)傷使炎癥介質(zhì)大量表達，造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管通透性增加，脈絡(luò)膜厚度也會增加[10]。Pierru A等人研究發(fā)現(xiàn)[11]，白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度增加，且在黃斑水腫發(fā)生之前；Shahzad等人研究發(fā)現(xiàn)[12]，術(shù)后1個月脈絡(luò)膜厚度逐漸增加，認為與炎癥反應(yīng)有關(guān)。上述研究時間大都在3個月內(nèi)，而炎癥反應(yīng)引起的脈絡(luò)膜增厚在短時間內(nèi)可恢復(fù)。本次研究的40例患兒末次隨訪時間多超過1年，由炎癥機制起到的作用較小。為了明確SFCT的變化機制，我們將術(shù)后SFCT與術(shù)前SFCT進行對比分析。結(jié)果顯示，三個年齡段患兒術(shù)后SFCT均高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學意義,說明先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視患兒術(shù)后SFCT的增厚主要是先天性發(fā)育異常。由于患兒的依從性差，本研究進選取了術(shù)后末次隨訪時SFCT進行分析，但術(shù)后測量時間的不同，對于SFCT的影響較大，今后需要增加術(shù)后測量時間點來進行研究。我們增加了單眼患兒與雙眼患兒的分析，發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障形覺剝奪性弱視患兒術(shù)后SFCT無單雙眼差異，排除了雙眼平衡性導致的差異，使結(jié)果更具可靠性。

脈絡(luò)膜通過自身厚度的改變可使光學平面前后移動，影響屈光度，使眼軸長度發(fā)生變化。先天形覺剝奪使正視化的反饋機制受到阻礙，眼軸會過度延長。并且眼軸是評價眼部發(fā)育狀態(tài)的重要指標，因此本研究增加了對眼軸的研究。三個年齡段患兒術(shù)后眼軸長度較正常同齡兒童大，差異有統(tǒng)計學意義，這與許多學者的研究結(jié)果相類似[13]。我們考慮到兒童在不同的年齡段有其自身發(fā)育的特殊性，6歲正視化，6～10歲是學齡期眼球變化較快的階段，因此我們以6歲和10歲作為年齡分界點，排除了因不同年齡段發(fā)育問題對研究結(jié)果的影響，使結(jié)果更具可靠性。

研究顯示[14]，中心凹500 μm內(nèi)CT隨眼軸的增長而變薄，這和國內(nèi)外很多研究是一致的[15，16]。對于屈光參差的青少年，每增加1D的屈光度，SFCT將減少20 μm。本研究結(jié)果顯示先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視患兒AL高于正常同齡兒童，SFCT與AL呈負相關(guān)(P<0.05)，兩者之間存在密切聯(lián)系。術(shù)后SFCT與與BCVA呈正相關(guān)(P<0.05)，更加證明SFCT的變化對視覺有重要影響。但本研究也有不足之處，首先此研究的研究對象為3～18歲，3歲之前的患兒尚未列入研究，需要增加3歲之前的患兒增加該研究的全面性及可比性；其次本研究尚未考慮眼底其他結(jié)構(gòu)對脈絡(luò)膜的影響，如：術(shù)前因素、鞏膜發(fā)育情況[17]等。關(guān)于脈絡(luò)膜的測量范圍局限于黃斑區(qū)，在今后的研究中應(yīng)當多點位測量、擴大樣本量，盡量控制相關(guān)因素，使結(jié)果更具說服力。

本研究結(jié)果顯示：先天性白內(nèi)障術(shù)后剝奪性弱視眼患兒脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)存在異常，其SFCT較正常兒童增厚，且無單雙眼差異。術(shù)后SFCT與BCVA呈正相關(guān)，與AL呈負相關(guān)。因此，先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后的剝奪性弱視與脈絡(luò)膜厚度的改變密切相關(guān)，先天性脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)發(fā)育不良可能是導致剝奪性弱視的機制。