鄭慧敏 王鵬飛 吳孟春 蔣龍?jiān)?/p>

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致的急性心血管事件［1］。近年來(lái)ACS 患病率及死亡率不斷攀升，已經(jīng)成為威脅我國(guó)居民健康的主要疾?。?］。在大量的以胸痛就診的患者中識(shí)別出高危的ACS 患者，不僅為挽救寶貴生命爭(zhēng)取了時(shí)間而且有助于節(jié)省有限的醫(yī)療資源。冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影檢查，但因其是有創(chuàng)性操作及價(jià)格相對(duì)昂貴，限制了其在臨床上的應(yīng)用效率。ACS 的診斷往往需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物及心電圖，所以尋找更多新的標(biāo)志物用于急性冠脈綜合征的早期診斷及病情的評(píng)估對(duì)避免心血管不良預(yù)后事件及提高患者生活質(zhì)量有著積極的意義。血小板作為ACS 血栓組成成分，在ACS 的病理生理中的作用不可忽視。常用的血小板參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、大血小板比率（P-LCR）。MPV、PDW 是評(píng)估血小板活化的重要參數(shù)［3］。血小板活化在ACS 損傷的血管壁促發(fā)了血栓形成，血小板活化增加可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和炎癥［4］。有研究表明MPV 升高與急性心肌梗死、心肌梗死后的死亡率及冠狀動(dòng)脈成型術(shù)后再狹窄有關(guān)［5］。另有研究表明，MPV 可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈血管病變的嚴(yán)重性的因子［6］。本研究利用臨床中易得的血小板參數(shù)，探討其在ACS 中的診斷價(jià)值，在大量以胸痛就診的患者中剔除低危胸痛患者，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源的同時(shí)為高危的ACS患者爭(zhēng)取寶貴的醫(yī)療資源及時(shí)間，減少心血管不良事件的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2016 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)制訂的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［7］診斷為ACS 患者；②年齡≥18歲；③無(wú)冠脈造影禁忌癥，既往無(wú)明確心肌梗死病史；④病歷資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②已行冠脈搭橋或支架植入術(shù)的患者；③因主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、外傷所致的胸痛；④先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病等器質(zhì)性心臟病變；⑤合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑥感染性疾病、傳染性疾病、腦卒中患者；⑦惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病患者；⑧近期使用抗血小板藥物及抗凝藥物；⑨一個(gè)月內(nèi)存在外科大手術(shù)病史。符合研究要求的急性冠脈綜合征患者共270 例，男201 例，女69 例，平均年齡為（60.37±10.94）歲。其余135 例由非冠心病引起胸痛患者作為對(duì)照組，男90 例，女45 例，平均年齡（57.49±8.47）歲。

1.2 方法 收集患者的臨床資料：如高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙、飲酒史、既往用藥史。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、大血小板比率（PLCR）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)用于兩組間的比較；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。二分類logistic 回歸用于發(fā)現(xiàn)ACS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用ROC 曲線研究MPV、PDW 對(duì)ACS 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料的對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1 ACS 患者與對(duì)照組患者的基線資料比較

2.2 兩組的血小板參數(shù)的比較 見(jiàn)表2。

表2 ACS 組與對(duì)照組血小板參數(shù)的比較

2.3 ACS 二分類Logistic 回歸分析 見(jiàn)表3。

表3 急性冠脈綜合征的二分類logistic 回歸分析

2.4 血小板參數(shù)對(duì)急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值 見(jiàn)圖1 及表4。

圖1 MPV、PDW 診斷急性冠脈綜合征的ROC 曲線分析

表4 MPV、PDW 對(duì)急性冠脈綜合征診斷價(jià)值分析

3 討 論

急性冠脈綜合征發(fā)病急，風(fēng)險(xiǎn)高，在大量胸痛患者中及時(shí)識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的ACS 患者，可減少ACS 患者因心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心血管不良預(yù)后事件的發(fā)生。血小板活化是冠脈血栓形成的始動(dòng)和關(guān)鍵因素，在動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)缙诤凸诿}血栓形成中發(fā)揮重要作用，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞事件的發(fā)生［8］。Chang 等在1094 例ACS 患者隨訪研究中發(fā)現(xiàn)MPV 可能提示血小板處于不穩(wěn)定和活化狀態(tài)，MPV 可能與冠脈斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，尤其是與ACS 事件中斑塊的破裂有關(guān)［9］。冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂形成血栓消耗了大量循環(huán)的血小板，骨髓中的巨核細(xì)胞代償性地生成新的體積較大的血小板。血小板與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)接觸時(shí)激活了血小板，使靜息的血小板由不活躍的圓盤狀體改變?yōu)榛钴S的具有長(zhǎng)支狀延伸的致密球體形狀［10］。高M(jìn)PV、PDW 是ST 段抬高型心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。此外，這些指標(biāo)還有助于診斷血栓栓塞性疾病及預(yù)測(cè)不良心血管事件的發(fā)生。國(guó)內(nèi)較多研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征的MPV、PDW 較健康人水平增高，但血小板參數(shù)在胸痛患者中的診斷及鑒別診斷價(jià)值的相關(guān)研究較少。在本研究中發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，MPV、PDW、P-LCR在ACS 患者中的水平明顯升高（P＞0.05），MPV 是ACS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且MPV 及PDW 對(duì)ACS 有較好的診斷價(jià)值，可作為ACS 診斷的輔助指標(biāo)。由于二者的陰性預(yù)測(cè)值分別為91.1%及95.6%，建議將二者與常規(guī)心臟標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，可作為胸痛早期排除ACS 的辦法。

綜上所述，MPV、PDW 可作為ACS 的診斷及鑒別診斷的輔助標(biāo)志物。本研究是回顧性、單中心的研究，代表性稍有不足，需進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性研究進(jìn)一步論證本文結(jié)果。