鞏 亮 陶文宏 趙鴻彥 盛 瑾 胡 珊

1.貴州省遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 貴州 遵義 563000

2.貴州省遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 貴州 遵義 563000

介入封堵已成為房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)的主要治療方式，對于中央型ASD介入操作較為容易，但對于邊緣不良的ASD，由于解剖位置的局限，介入手術(shù)成功率較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。隨著技術(shù)的進步，國內(nèi)外應(yīng)用Amplatzer封堵器嘗試封堵邊緣不良的ASD取得了不錯的效果[2-4]。本文就本院邊緣不良的ASD患者，在經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography TTE)術(shù)前、術(shù)中的指導(dǎo)下，介入封堵的臨床資料進行了總結(jié)，探討此類患者介入封堵的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2006年4月至2019年2月于遵義醫(yī)科大學(xué)心內(nèi)科住院，經(jīng)過超聲心動圖篩查確診的邊緣不良的ASD患者237例納入研究范圍，其中男98例，女139例；年齡17～70歲，平均(44.1±9.4)歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前TTE檢查 為了確保介入封堵成功率，超聲心動圖固定由2名超聲醫(yī)生完成，統(tǒng)一手法。采用的是美國PHILIPS epiq 7c彩色多普勒儀，以劍下兩腔心切面、大動脈短軸切面、心尖四腔心切面為主要監(jiān)測切面，獲取ASD的缺損最大徑、房間隔伸展徑，缺損殘端軟、硬緣的判斷[5]。大于5mm的殘端主要切面的有兩個以上，可以行介入試封堵。

1.2.2 主要封堵器械 ASD封堵器均由上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)，直徑超過40mm的房缺封堵器均采用定制。

1.2.3 介入操作方法 根據(jù)TTE測量ASD的缺損最大徑、房間隔伸展徑，缺損殘端軟、硬緣的判斷，指導(dǎo)封堵器植入、釋放及效果評價[6]，按照以下手術(shù)標準操作步驟進行房間隔缺損封堵[7]：局麻下，穿刺右股靜脈成功后置入防漏鞘，肝素抗凝(100u/kg)，先后應(yīng)用右心導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲引導(dǎo)，最后由加硬導(dǎo)絲建立右股靜脈-下腔靜脈-右房-房間隔缺損-左上肺靜脈的封堵軌道，根據(jù)術(shù)前TTE選定封堵器完成封堵手術(shù)。封堵器在釋放過程中，分別采用肺靜脈釋放法、左房內(nèi)封堵器部分彎曲法或左房內(nèi)釋放法[7]。封堵后立即在透視下行牽拉試驗有無移位，并行TTE術(shù)中監(jiān)測[8]：(1)大動脈短軸切面：封堵器與主動脈成“V”字型環(huán)抱；(2)心尖四腔心切面：房間隔缺損的兩側(cè)殘緣夾在封堵器兩傘盤之間；(3)劍下兩房心切面，房間隔缺損的兩側(cè)殘緣夾在封堵器兩傘盤之間；(4)心房水平左向右分流消失，二尖瓣、三尖瓣的開放和關(guān)閉不受封堵器的影響。達到上述標準提示封堵成功，予以釋放封堵器。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后臥床24h，予低分子肝素(100U·kg-1，皮下注射，q12h)抗凝治療3d，口服阿司匹林(3-5mg·kg-1·d-1)6個月。術(shù)后第1、3、6、12個月復(fù)查心電圖、超聲心動圖，觀察封堵器位置是否移位、是否存在殘余分流、心臟結(jié)構(gòu)大小是否改變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用卡方分析。以P＜0.05差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 237例患者的房缺大小為10～42 mm，各個切面ASD存在的差異不同，心尖部四腔心切面缺損最大，劍下兩腔心切面缺損最小；在各切面中，大血管短軸切面上的主動脈側(cè)軟緣是各軟緣中最短的，各部位軟緣在其余各切面均接近；房缺加各殘端軟緣之和在大血管短軸最小，在劍下兩腔心最大，見表1。

表1 不同切面房缺大小及周邊軟緣長度(±s) mm

表1 不同切面房缺大小及周邊軟緣長度(±s) mm

注：AO：主動脈；MV：二尖瓣；SVC：上腔靜脈；IVC：下腔靜脈

大血管短軸切面 胸骨旁四腔心切面 劍下兩腔心切面缺損 22.3土3.6 缺損 26.4土3.7 缺損 19.2±3.5側(cè)軟緣2.3土0.9 MV側(cè)軟緣4.2±0.8 SVC側(cè)軟緣5.9士0.9 AO后方軟緣 5.2±0.9 后頂軟緣 5.3±1.1 IVC側(cè)軟緣 5.7土1.0

在不同的切面，ASD的缺損直徑+ASD兩側(cè)殘端在12～42 mm之間，選用16～48 mm的封堵器，ASD的缺損直徑+ASD兩側(cè)殘端大小之和與封堵器的大小有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；ASD的缺損直徑+ASD兩側(cè)殘端大小之和與封堵器的腰部直徑有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表2。封堵器釋放后各切面的腰部內(nèi)徑接近，無明顯差別。

2.2 ASD的缺損直徑+ASD兩側(cè)殘端之和與封堵器腰部內(nèi)徑具有良好的相關(guān)性，其中ASD兩側(cè)殘端軟緣加ASD大小之和與封堵器大小之間r=0.80，P＜0.05，ASD兩側(cè)殘端軟緣加ASD大小之和與封堵器腰部內(nèi)徑之間r=0.81，P＜0.05。

表2 ASD的缺損直徑+ASD兩側(cè)殘端與封堵器大小及封堵器腰部內(nèi)徑的比較(±s)mm

表2 ASD的缺損直徑+ASD兩側(cè)殘端與封堵器大小及封堵器腰部內(nèi)徑的比較(±s)mm

注：在不同的切面，ASD兩側(cè)殘端軟緣加ASD大小之和與封堵器大小和腰部內(nèi)徑比較，*P＜0.05

大血管短軸切面 胸骨旁四腔切面 劍下兩腔心切面軟緣之和30.3土2.8缺損+軟緣之和31.3±2.7缺損+軟緣之和29.8±2.2缺損+封堵器大小 32.4±3.4* 封堵器大小 28.3±2.3* 封堵器大小 27.4±2.3*腰部內(nèi)徑 28.4±3.6* 封堵器封堵器腰部內(nèi)徑 27.8±2.7* 封堵器腰部內(nèi)徑 26.5±2.7*

2.3 全部患者在隨訪期內(nèi)，無封堵器脫落、封堵器表面血栓形成、二尖瓣磨蝕、心包積液、心臟穿孔、感染性心內(nèi)膜炎等不良事件發(fā)生。

3 討論

介入治療ASD已是一項成功率高、并發(fā)癥低的成熟技術(shù)。但對于ASD殘端薄、回聲低、擺動幅度＞10 mm的邊緣不良的ASD，使得介入封堵面臨著挑戰(zhàn)。經(jīng)過術(shù)前超聲檢查，通過對ASD的大小、殘端的長度及軟硬情況、房間隔伸展徑和左房橫徑的綜合判斷，確定能否行介入封堵，封堵器的準確選擇和合適的手術(shù)策略是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵。

目前根據(jù)術(shù)前TTE測量ASD最大直徑，ASD殘端長度及軟硬度，殘端與房室瓣膜間的距離，勾勒出ASD的三維立體輪廓。在不同的切面，ASD的直徑與殘端的大小是有差別的，但封堵器釋放后，各個切面封堵器的直徑無明顯差別，說明封堵器釋放后重塑了房間隔的形態(tài)，近似類圓形。這為我們選擇封堵器提供了依據(jù)，如果殘端在4-5mm，是硬緣，在測量基礎(chǔ)上選擇加6-8mm的ASD封堵器。如果是軟緣，參考在大動脈短軸切面、心尖四腔心切面、劍下兩房心切面所測ASD加兩側(cè)殘端的和的平均值。軟緣無支撐力時，將軟緣包含在ASD中，必要時在測量值上2 mm左右。軟緣有一定支撐力時，選擇封堵器時較硬緣適當增大，一般在8-12mm。軟緣殘端短，測量時將軟緣包含在ASD里，將此測量值作為選擇封堵器的參考；如果軟緣較長，擺動較大，將1/2或1/3的軟緣算在ASD之內(nèi)，作為選擇封堵器的參考。軟緣越長，越要注意軟緣的擺動來選擇封堵器。如果ASD的殘端以軟緣為主，以房間隔的伸展徑作為參考，行試封堵。

在殘端不良的ASD的介入封堵中，術(shù)者的操作經(jīng)驗和手術(shù)技巧也是至關(guān)重要的。對于前緣(主動脈緣)不足型，在術(shù)中取正位，首先打開房缺封堵器左傘盤，輕推外鞘，同時推送推送桿，使房缺封堵器部分腰部外漏，使左傘盤呈低垂狀態(tài)，這樣可以使封堵器能很好的對準房間隔缺損位置，而且可以更好的環(huán)抱主動脈。對于后緣(主動脈對側(cè)緣)不足型，取正位，首先沿輸送鞘將房缺封堵器送至左房，左傘盤輕微露頭，然后旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)靠近右上肺靜脈，這樣可以使封堵器能很好的對準房間隔缺損位置，而且可以很好地貼近后緣根部。對于房頂緣不足型，采取左上肺靜脈釋放。不管采取何種手術(shù)技巧，在左前斜45O+頭位25O回拉推送系統(tǒng)，有阻力后釋放右盤傘，然后進行推送實驗。

綜上所述，邊緣不良的ASD的介入封堵，缺損的形態(tài)、殘端的軟硬情況、缺損直徑以及術(shù)者的手術(shù)技巧，決定此類ASD介入封堵的成功與否。。