邵 良 薛海麗 郭嘯鳴 楊家偉

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001

頭暈/眩暈為常見的臨床癥狀，發(fā)生率20%～30%[1-2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，涉及多個(gè)科室，其表現(xiàn)多樣，病因紛繁復(fù)雜，眩暈相關(guān)疾病的診斷一直困擾著廣大一線醫(yī)生。從實(shí)用出發(fā)，2015年國(guó)際眩暈疾病(ICVD)對(duì)前庭類疾病按發(fā)作類型進(jìn)行了分類，分別是急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)、發(fā)作性前庭綜合征(episodic vestibular syndrome，EVS)和慢性前庭綜合征(chronic vestibular syndrome，CVB)三類[3]。其中EVS是一組反復(fù)發(fā)作的前庭疾病，只在發(fā)作期有癥狀，間歇期無癥狀，表現(xiàn)為EVS主要有良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)、前庭陣發(fā)癥、上半規(guī)管裂隙綜合征、驚厥發(fā)作、低血糖以及短暫性腦缺血發(fā)作等疾病[3]。具備體征EVS的患者一般診斷不難，患者常以其主要體征為由就診相關(guān)科室，難的是如何診斷缺乏體征的眩暈病人。在反復(fù)發(fā)作性眩暈患者中，VM和頸性眩暈(cervical vertigo，CV)發(fā)作時(shí)均有EVS的特點(diǎn)，但卻缺乏陽性體征，僅憑臨床癥狀鑒別診斷VM和CV的確不易。目前臨床用于檢查前庭功能的手段，尚缺乏普遍應(yīng)用、敏感性和特異性理想的前庭功能檢測(cè)方法，近年來一種檢測(cè)前庭功能的新方法—視頻頭脈沖試驗(yàn)(video head impulse test，vHIT)通過測(cè)量前庭眼反射(vestibular-ocular refex，VOR)增益，評(píng)估高頻刺激下前庭系統(tǒng)6個(gè)半規(guī)管的功能[4-5]，同時(shí)結(jié)合廣泛廣泛用于臨床的經(jīng)顱多普勒試驗(yàn)(transcranial Doppler sonography，TCD)[6]，為VM和CV鑒別診斷提供了更具體、更客觀、更可靠的診斷手段[7]。本研究通過對(duì)VM與CV患者進(jìn)行vHIT和TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)，旨在確定vHIT結(jié)合TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)在鑒別診斷VM和CV中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2019-01―06在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院因頭暈或眩暈的患者臨床資料。VM確診標(biāo)準(zhǔn)[8]和頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。明確診斷前庭性偏頭痛20例為A組(“可能的前庭性偏頭痛”不列入本研究)，男8例，女12例，年齡16～66歲。明確診斷為頸性眩暈22例為B組，男13例，女9例，年齡21～72歲。2組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2前庭功能檢查

1．2．1 設(shè)備：采用丹麥爾聽美公司的type1085型眼球震顫描記儀(ICS Impulse system)：視頻眼鏡和耳遂聽(Otosuite)前庭軟件組成。

1．2．2 眼動(dòng)測(cè)試：①凝視：操作者點(diǎn)擊凝視項(xiàng)目，進(jìn)入凝視測(cè)試界面，鼠標(biāo)右鍵拖動(dòng)綠框，保證眼球于綠框中間位置，調(diào)整閾值，使綠色十字光標(biāo)能準(zhǔn)確認(rèn)到被受檢者瞳孔，保證整個(gè)區(qū)域只有瞳孔是白色，其余為黑色。點(diǎn)擊校準(zhǔn)按鈕，打開激光，囑患者盯住前方水平位置的靶點(diǎn)，讓靶點(diǎn)處于兩個(gè)激光點(diǎn)的正中，叮囑受檢者等激光點(diǎn)來回閃爍時(shí)頭不移動(dòng)眼睛跟隨激光點(diǎn)運(yùn)動(dòng)。點(diǎn)擊運(yùn)行，待校準(zhǔn)對(duì)話框消失后即校準(zhǔn)完成，點(diǎn)擊接受。點(diǎn)擊啟動(dòng)，讓受檢者注視前方水平位置靶點(diǎn)，記錄20 s觀察眼震波形。20 s后點(diǎn)擊停止按鈕。重新點(diǎn)擊凝視，在方向欄中以此選擇向左、向右、向上、向下，點(diǎn)擊確認(rèn)，讓患者注視不同位置的靶點(diǎn)以完成所有方向上的眼震記錄。②VOR檢測(cè)：檢查者點(diǎn)擊VOR項(xiàng)目，進(jìn)入VOR測(cè)試界面，囑受檢者盯住前方水平位置的靶點(diǎn)，點(diǎn)確認(rèn)，點(diǎn)啟動(dòng)，雙手?jǐn)[動(dòng)受檢者頭部左勻速右勻速轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)(速度約為2 s一個(gè)周期)，記錄20 s，點(diǎn)擊停止。重新點(diǎn)擊VOR項(xiàng)目，進(jìn)入VOR測(cè)試界面，選擇VOR抑制，囑咐受檢者停止墻上的激光紅點(diǎn)，點(diǎn)啟動(dòng)，操作同VOR的操作一樣，記錄20 s后點(diǎn)擊停止。③眼球偏轉(zhuǎn)：點(diǎn)擊眼球偏轉(zhuǎn)項(xiàng)目，進(jìn)入眼球偏轉(zhuǎn)測(cè)試界面，囑咐受檢者用左右手在聽到指令時(shí)來回遮蓋左右眼，同時(shí)盯住靶點(diǎn)。指令發(fā)出時(shí)，操作者點(diǎn)擊軟件上蓋住、不蓋的按鈕，發(fā)出一個(gè)指令點(diǎn)擊1次，間隔時(shí)間為圖上橫坐標(biāo)2個(gè)單位1次，記錄20 s后點(diǎn)擊停止。④眼跳：點(diǎn)擊眼跳項(xiàng)目，進(jìn)入眼跳測(cè)試界面，囑咐受檢者頭保持不動(dòng)，眼睛追隨墻上不停變化的激光點(diǎn)，點(diǎn)擊居中，點(diǎn)啟動(dòng)，記錄20 s，點(diǎn)擊停止。

1．2．3 被動(dòng)甩頭：A、B2組患者均進(jìn)行vHIT。患者取端坐位，背對(duì)操作者，佩戴內(nèi)置傳感器的眼罩(均記錄左側(cè)眼動(dòng)情況)，與固定點(diǎn)(視靶)距離1～1.5 m。按照軟件要求進(jìn)行校準(zhǔn)后，分別對(duì)水平和垂直方向的三對(duì)半規(guī)管進(jìn)行檢測(cè)；水平半規(guī)管功能檢測(cè)：囑受試者頭部略前傾30°，以獲得更加敏感的VOR增益值，增益=(眼動(dòng)速度/頭動(dòng)速度)。操作者從后方雙手扶住患者下頜做水平快速的小幅度的向左或向右甩動(dòng)頭部(頭動(dòng)的角度為10°～20°，頭動(dòng)的峰速度>150°/s)。垂直半規(guī)管功能檢測(cè)：分別于左前-右前、右前-左后兩對(duì)半規(guī)管平面進(jìn)行快速的、小幅度的向上、向下甩動(dòng)頭部(頭動(dòng)的峰速度>100°/s)。檢測(cè)過程中囑患者保持注視正前方固定視靶，頸部放松。眼罩固定緊密，檢查者甩動(dòng)的時(shí)機(jī)和方向無規(guī)律性，避免患者預(yù)判方向，采用Vestibular軟件軟件記錄甩頭開始后700 ms內(nèi)的頭部和眼球角速度(°/s)，結(jié)合手動(dòng)去除異常無效的曲線，每側(cè)至少20次有效甩動(dòng)。

1．2．4 采集凝視測(cè)試數(shù)據(jù)：計(jì)算得出平均慢相角速度值(SPVx)，采集前庭眼反射(VOR)測(cè)試數(shù)據(jù)并實(shí)時(shí)跟蹤顯示眼動(dòng)和頭動(dòng)的軌跡，采集反向眼偏斜(眼球偏轉(zhuǎn))測(cè)試數(shù)據(jù)，測(cè)得水平(HR)和垂直(VR)的平均眼球位置移動(dòng)角度，采集掃視測(cè)試數(shù)據(jù)并實(shí)時(shí)顯示眼球位置跟蹤圖，通過軟件計(jì)算得出峰值速度、準(zhǔn)確度和潛伏期，

1．3經(jīng)顱多普勒檢查TCD檢測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)檢測(cè)：采用德國(guó)DWL彩色TCD儀，患者頸部中立位，應(yīng)用2MHz探頭經(jīng)枕大孔窗檢測(cè)BA和雙側(cè)VA血流速度，包括收縮峰值血流速度(Vp)和平均血流速度(Vm)。轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)[10]：患者取坐位，囑患者分別做頭頸向左或向右轉(zhuǎn)頸90°或至最大牽拉感，分別檢測(cè)BA和VA的Vp和Vm。若轉(zhuǎn)位時(shí)BA和VA的Vp和Vm，較中立位時(shí)同一動(dòng)脈血流速度降低>20%即為轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽性。

1．4數(shù)據(jù)評(píng)估水平增益(1.0±0.20)、垂直增益(1.00±0.30)為正常值范圍，超出此范圍為異常增益值；水平VOR增益不對(duì)稱<20%、垂直VOR增益不對(duì)稱<25%為正常，判斷為陰性結(jié)果，否則為異常，判定為陽性結(jié)果。左右不對(duì)稱值越大，表明增益減少側(cè)的半規(guī)管功能損害越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，VOR慢相的增益值采用t檢驗(yàn)，代償性掃視陽性率和TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)異常率，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1視頻頭脈沖試驗(yàn)A組VOR慢相的增益值較B組降低(P<0.05)，A組代償性掃視陽性率較B組升高(P<0.05)；TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)異常率B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2典型圖例

2．2．1 前庭性偏頭痛vHIT檢測(cè)：見圖1。

圖1 前庭性偏頭痛被動(dòng)甩頭VOR慢相的增益值左側(cè)低于正常，左水平半規(guī)管功能異常Figure 1 The gain value of VOR slow phase of passive head shaking of vestibular migraine is lower than normal，and the left horizontal semicircular canal function is abnormal

2．2．2 頸性眩暈代償性掃視：見圖2。

圖2 頸性眩暈代償性掃視異常(陽性)Figure 2 Compensatory saccade abnormality of cervical vertigo(positive)

表1 2組VOR慢相的增益值、代償性掃視陽性率及TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)異常率比較Table 1 Compare of VOR slow phase and the positive rate ofcompensatory saccade and abnormal rate of TCDturning-neck test between A and B group

3 討論

眩暈是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺，其病因診斷一直是臨床難題，前庭系統(tǒng)病變是產(chǎn)生眩暈的主要原因。vHIT對(duì)前庭功能損害具有判斷快速、簡(jiǎn)便高效的優(yōu)勢(shì)，已被許多醫(yī)生知曉并應(yīng)用于臨床診治眩暈，其原理主要是通過測(cè)量VOR增益，評(píng)估高頻刺激下內(nèi)耳六個(gè)半規(guī)管的前庭功能，vHIT運(yùn)用高頻、放松狀態(tài)下被動(dòng)甩頭刺激，分別記錄患者左、右側(cè)水平、前、后6個(gè)半規(guī)管的VOR增益值及3個(gè)增益不對(duì)稱值，VOR 增益值減低則提示相應(yīng)半規(guī)管功能損害,不對(duì)稱值大小提示單側(cè)前庭功能損害程度。因其操作簡(jiǎn)便、快速、無創(chuàng)，對(duì)于眩暈的診斷有無可替代的價(jià)值。vHIT的優(yōu)勢(shì)為可以對(duì)前庭功能損害作出定位[11]。EVS是一組以短暫發(fā)作的眩暈、頭暈、站立不穩(wěn)為主要癥狀的綜合征，持續(xù)幾秒到數(shù)小時(shí)，偶有數(shù)天者，通常包括部分暫時(shí)的、短暫的前庭系統(tǒng)功能障礙(如眼震、跌倒發(fā)作)；也有部分癥狀和體征提示耳蝸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，EVS通常有發(fā)作性疾病引起的多次反復(fù)發(fā)作(誘發(fā)性或自發(fā)性)的特點(diǎn)。發(fā)作型眩暈的疾病中，梅尼埃病診斷較易，良性陣發(fā)性位置性眩暈近十多年也得到廣泛關(guān)注，前庭陣發(fā)癥、驚厥發(fā)作、低血糖等 EVS均有自身特征性的表現(xiàn)，診斷亦不難。與上述疾病相比，作為引起 EVS的第二大病因的 VM 診斷率卻較低[12]，并未引起臨床各科的足夠重視，極易漏誤診[13]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，VM是繼良性陣發(fā)性的位置性眩暈，成人終生發(fā)病率約1%，占各種眩暈性疾病的11.4%[14]，各年齡段均可發(fā)病，但常見于30～60歲人群，女性多見[15]。

VM癥狀變異度很高，主要臨床表現(xiàn)各異：(1)前庭癥狀：表現(xiàn)為發(fā)作性的自發(fā)性眩暈、位置性眩暈或頭動(dòng)誘發(fā)性眩暈，部分患者發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天自發(fā)性眩暈變?yōu)槲恢眯匝灒?0%～70%的VM出現(xiàn)過位置眩暈，但不一定是每次發(fā)作均出現(xiàn)。VM位置性眩暈的特點(diǎn)有別于良性陣發(fā)性位置性眩暈。其次，常見癥狀為不耐受頭動(dòng)，也就是頭動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加劇不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺以及惡心等癥狀。(2)視覺相關(guān)性癥狀：出現(xiàn)視覺誘發(fā)性眩暈，有移動(dòng)的視覺環(huán)境誘發(fā)的眩暈。約50%出現(xiàn)外在眩暈的視覺癥狀，如視振蕩。(3)耳蝸癥狀：主要包括耳鳴、耳內(nèi)壓感、聽力減退，出現(xiàn)率約38%，在病程發(fā)展過程中沒有或僅有輕微進(jìn)展，電測(cè)聽有助于與梅尼埃病區(qū)別。(4)偏頭痛癥狀：畏光約占70%，頭痛約占65%，畏聲約占10%，畏氣味約占15%，視幻覺約占10%。伴頭痛的VM發(fā)作和伴頭痛的VM發(fā)作均較多。眩暈與頭痛之間的關(guān)系變異性較大，眩暈可發(fā)生在偏頭痛性頭痛之前、之后或同時(shí)3種常見形式，有時(shí)眩暈伴隨的頭痛很輕微，不如典型偏頭痛發(fā)作時(shí)明顯，部分VM患者從未同時(shí)發(fā)生過頭痛VM的主導(dǎo)癥狀(眩暈而不是頭痛)，因此要仔細(xì)詢問與偏頭痛有關(guān)聯(lián)的畏光、畏聲、畏味等情況。(5)自主神經(jīng)癥狀：約95% VM患者出現(xiàn)惡心，50%出現(xiàn)嘔吐。惡心通常較其他前庭疾病明顯，在溫度試驗(yàn)時(shí)VM發(fā)生惡心的概率4倍于其他前庭疾病。VM癥狀發(fā)作的時(shí)間為數(shù)秒(10%)、數(shù)分鐘(30%)、數(shù)小時(shí)(30%)和數(shù)天(30%)，核心發(fā)作大多不超過72 h[16-17]。

VM發(fā)作期的體征：(1)眼球震顫是VM的常見的體征，可為外周源性或中樞性眼震，50%為中樞性自發(fā)性或位置性眼震，大多為水平性眼震，也可為垂直或旋轉(zhuǎn)性眼震。(2)輕度視眼動(dòng)異常：部分或者出現(xiàn)掃視性跟蹤，尤其出現(xiàn)超過相應(yīng)年齡范圍的垂直掃視性跟蹤。(3)輕度中樞性眼動(dòng)異常：包括中樞性自發(fā)性眼震、位置性眼震和掃視性眼動(dòng)異常，輕度占45%～63%。(4)誘發(fā)性眼震：50%出現(xiàn)搖頭后眼震。VM發(fā)作間歇期一般無癥狀和體征，發(fā)作期的體征(眼前庭反射)乃為vHIT的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，所以前庭功能檢測(cè)有無可替代的重要意義。前庭性功能檢測(cè)，VM 患者有單側(cè)或雙側(cè)前庭癥狀如單側(cè)水平半規(guī)管功能減弱或雙側(cè)異常。行vHIT檢測(cè)時(shí)至少在一項(xiàng)半規(guī)管功能試驗(yàn)中出現(xiàn)異常。

MV的發(fā)病基礎(chǔ)為大腦相應(yīng)皮層和外周前庭器官同時(shí)過度激活[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組VOR慢相的增益值較B組降低(P<0.05)；A組代償性掃視陽性率較B組升高(P<0.05)。VM組代償性掃視陽性率增高，表明大腦相應(yīng)皮層過度興奮參與發(fā)病；同時(shí)VM組出現(xiàn)慢相的增益值降低，表明前庭傳導(dǎo)束及外周前庭器官也被激活，從而證實(shí)VM中樞和周圍前庭系統(tǒng)均參與VM發(fā)病，導(dǎo)致眩暈。

以往接診頭暈/眩暈患者，多數(shù)醫(yī)師第一反應(yīng)就是頸椎影像學(xué)檢查，若有頸椎退變就歸因于頸椎病引起的眩暈，實(shí)際頸椎退變比比皆是，到底與眩暈有何關(guān)系，何謂頸性眩暈，概念卻較模糊[19]。CV應(yīng)有以下特征：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛，頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后，部分患者轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽性，頸部影像學(xué)檢查異常：如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出，多有頸部外傷史，需排除其他原因[20-21]。CV多由頸椎病椎動(dòng)脈型引起，根據(jù)第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要，頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型、其他型(食道型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動(dòng)脈受壓型)、混合型七型。CV多由椎動(dòng)脈型頸椎病引起，椎動(dòng)脈通過頸椎橫突孔，在椎體旁向上，當(dāng)構(gòu)椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生時(shí)會(huì)擠壓或刺激椎動(dòng)脈引起椎基底動(dòng)脈供血不足產(chǎn)生眩暈；當(dāng)頸椎退變時(shí)，椎節(jié)不穩(wěn)，構(gòu)椎關(guān)節(jié)松動(dòng)或變位，可波及到側(cè)方的上下橫突孔，使橫突孔之間相對(duì)位移加大，由此穿行的椎動(dòng)脈易受刺激，可發(fā)生扭曲甚至呈螺旋狀，同時(shí)椎動(dòng)脈周圍的椎神經(jīng)叢可受到刺激，引起椎動(dòng)脈攣縮，這樣引起眩暈的機(jī)會(huì)更多[22-23]；除頸椎退變因素外，頸部肌肉、韌帶肌肉、韌帶的勞損、外傷也可以引發(fā)CV。頸椎退變引發(fā)CV在老年人常見，而頸部肌肉、韌帶肌肉、韌帶的勞損、椎神經(jīng)受壓而引發(fā)CV在青少年更多見，呈現(xiàn)迅猛遞增態(tài)勢(shì)[24-26]。許多青少年并無頸椎病變，而出現(xiàn)CV者，可能因目前手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)充斥生活、學(xué)習(xí)、工作、娛樂等方面，“低頭族”長(zhǎng)時(shí)間屈頸低頭所致，需引起重視[27-29]。本研究發(fā)現(xiàn)，CV組VOR慢相的增益值基本正常，而代償性掃視陽性率較VM組升高(P<0.05)，表明大腦相應(yīng)皮層過度興奮參與了CV的發(fā)病。CV的機(jī)制有三種病理機(jī)制參與，包括旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺損傷，當(dāng)頭頸轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流的下降，其本質(zhì)為后循環(huán)缺血。TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)正是基于這個(gè)原理。本研究TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)顯示，CV組TCD轉(zhuǎn)頸產(chǎn)生頭暈陽性率明顯增高，而VM組TCD轉(zhuǎn)頸產(chǎn)生頭暈陽性率低。

vHIT結(jié)合TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)表明VM既與大腦相應(yīng)皮層過度興奮有關(guān)，也與傳導(dǎo)束及外周前庭器官被激活有關(guān)，而后循環(huán)血流無明顯改變；而CV與后循環(huán)供血不足，大腦前庭相應(yīng)皮層傳導(dǎo)束功能異常有關(guān)，視頻頭脈沖試驗(yàn)和經(jīng)顱多普勒轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)可用于鑒別前庭性偏頭痛與頸性眩暈中導(dǎo)致的眩暈。