曾志童，王朝昕，王慧，于德華，黃蛟靈，俞文雅，周良，呂奕鵬，金花，石建偉，2*

慢性病指慢性非傳染性疾病，具有發(fā)病周期長、病因復(fù)雜、合并癥多等特點。慢性病防治效果常取決于個體化、精細(xì)化的健康管理服務(wù)的實施，而慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)涉及危險因素和高危人群的判斷、診斷和個體評估、針對個體的健康干預(yù)和自我管理、精細(xì)化健康教育等。慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的核心在于針對不同特點的個人進行精準(zhǔn)的、區(qū)別化的健康管理服務(wù)，以達(dá)到健康管理服務(wù)效率的最大化。目前，由于我國對慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的理論積累和實踐缺乏足夠重視，且缺少完備的體系和成熟的技術(shù)，因此健康管理服務(wù)尚較寬泛，并不精準(zhǔn)。

1 文獻檢索策略

以“慢性病”“慢病”“健康服務(wù)”“健康管理”“慢性病管理”“管理模式”“個性化”“個體化”“精細(xì)”“精準(zhǔn)”中文為檢索詞，以“chronic diseases”“chronic illness”“health care service”“health management”“precision health management”“chronic disease management”“individualized medicine”為英文檢索詞，以臨床最常見的慢性病糖尿病為例，從美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）、澳大利亞糖尿病協(xié)會（Australian Diabetes Society，ADS）、澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）及中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（Chinese Diabetes Society，CDS）等學(xué)會網(wǎng)站獲取最新相關(guān)指南，同時在PubMed、Web of Science、UptoDate、中國知網(wǎng)（CNKI）及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）進行補充檢索以獲取官方政策性文件及指南，最終納入16篇文獻［1-16］。文獻篩選流程見圖1。

2 慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)在國外指南中的體現(xiàn)

2.1 國外慢性病健康管理服務(wù)的總體發(fā)展規(guī)律 從發(fā)達(dá)國家的指南特點和演進來看，慢性病健康管理服務(wù)的演化規(guī)律是從人群干預(yù)到以個體化、精細(xì)化干預(yù)為導(dǎo)向。以人群干預(yù)為導(dǎo)向的健康管理服務(wù)的主要目標(biāo)是提高人群總體健康水平，如在醫(yī)院和社區(qū)進行危險因素篩查、預(yù)防教育和篩查診斷等，其受益人群包括但不限于患者和潛在高危人群。以人群干預(yù)為導(dǎo)向的健康管理服務(wù)需有大樣本人群數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，一方面普適的健康服務(wù)是“精細(xì)化”的前提，另一方面需通過了解人群在不同階段的體質(zhì)特點和健康需求而不斷將人群細(xì)分，并在不同的子群體之間采用相對統(tǒng)一的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)以達(dá)到提供較為精準(zhǔn)的健康管理服務(wù)的目的。

本文要點：

圖1 糖尿病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)最新指南篩選流程Figure 1 Screening process of the latest guidelines about individualized and precision health management for diabetes

以糖尿病為例，國外相關(guān)學(xué)會已制定了相當(dāng)規(guī)模的糖尿病精細(xì)化照護和管理的指南或規(guī)范，而我國慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)尚存在人群證據(jù)基礎(chǔ)薄弱、相關(guān)指南或規(guī)范及決策系統(tǒng)支持缺乏等不足，但經(jīng)過大量學(xué)者的不懈努力，近年來我國慢性病管理策略正在不斷豐富，今后需實現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的慢性病管理決策系統(tǒng)的更優(yōu)集成，推進整合型平臺用于居民全流程精準(zhǔn)健康管理，并不斷完善精準(zhǔn)化臨床數(shù)據(jù)庫-精準(zhǔn)化指南或規(guī)范-精準(zhǔn)信息化服務(wù)平臺體系。

隨著慢性病愈加普遍及疾病復(fù)雜程度提升，對慢性病的防控和管理提出了個體化要求，而人群研究數(shù)據(jù)的豐富、完善及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的進一步分工則為精準(zhǔn)化健康服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。以ADA為例，個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)在人群健康管理服務(wù)基礎(chǔ)上重點關(guān)注了個人疾病診斷及分型、風(fēng)險評估、干預(yù)方式、干預(yù)目標(biāo)、教育管理、并發(fā)癥防治、特殊人群防治、治療、隨訪等，旨在為慢性病高危人群和患者提供細(xì)致、全程的健康管理服務(wù)（見圖2）。

2.2 美國、澳大利亞慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的特點

2.2.1 美國慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù) 美國的糖尿病防治工作體系相對完整，尤其強調(diào)多部門和團隊之間的分工合作，囊括了從預(yù)防到治療管理等的一整套方案。為提高糖尿病照護水平，ADA在系統(tǒng)層面提出慢性病照護模型（Chronic Care Model，CCM），該模型主要包括交互式系統(tǒng)設(shè)計、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、社區(qū)資源和政策、健康系統(tǒng)共6個部分［1］。在個體化干預(yù)方面，ADA強調(diào)“以患者為中心（Patient-Centered Care，PCC）”并給出糖尿病患者PCC醫(yī)療決策環(huán)，包括評估患者特點、影響治療的因素、達(dá)成并執(zhí)行干預(yù)方案、隨訪和修正干預(yù)方案等，以達(dá)到防止并發(fā)癥及提高患者生活質(zhì)量的目的［4］。

單樁嵌巖工藝3的具體流程如圖3所示，該工藝增加了輔助沉樁的鋼護筒。首先將鋼護筒打至巖層表面；其次在護筒內(nèi)下鉆機，鉆至設(shè)計底標(biāo)高處；此后，將鉆機取出并將單樁放入鉆好的鉆孔內(nèi)；再次，在樁外側(cè)及鋼護筒之間灌注混凝土，即灌漿環(huán)節(jié)；最后，將鋼護筒拔出。

ADA指南在糖尿病的篩查診斷、分期分類評估、治療目標(biāo)制定、生活方式干預(yù)、藥物支持及隨訪要點等方面進行了細(xì)致的闡述，并通過制作簡易篩查表（涉及年齡，性別，體質(zhì)量，是否有妊娠期糖尿病、家族史、高血壓，是否經(jīng)常進行體育鍛煉等）進行糖尿病風(fēng)險評估及用于社區(qū)篩查［2］。針對危險因素，ADA指南建議通過使用評估工具篩查糖尿病前期和2型糖尿病高危人群，并將其作為預(yù)防工作的重點對象，進而采用糖尿病預(yù)防項目（Diabetes Prevention Program，DPP）模型強化行為、生活方式的干預(yù)，尤其是在運動方式和飲食方面；對于符合一定標(biāo)準(zhǔn)且病情較為嚴(yán)重的患者則需進行藥物干預(yù)；此外，還應(yīng)當(dāng)開始對心血管疾病等并發(fā)癥進行預(yù)防［3］。

對于已確診的糖尿病患者，ADA指南建議根據(jù)低糖血癥或其他藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況、病程、生活預(yù)期、共病、已確診的心血管并發(fā)癥、患者狀態(tài)及資源支持系統(tǒng)7個方面而為不同危險程度的患者設(shè)定血糖控制目標(biāo)值，如多數(shù)糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）達(dá)標(biāo)值設(shè)定為7.0%即可，而對于可以較安全地實現(xiàn)較低水平HbA1C且無其他不良影響的糖尿病患者，可將HbA1C達(dá)標(biāo)值設(shè)定為6.5%甚至更低，但對于有嚴(yán)重低糖血癥病史或血管病變較為嚴(yán)重、預(yù)期壽命有限的糖尿病患者，HbA1C達(dá)標(biāo)值則不應(yīng)太過嚴(yán)格。在血糖監(jiān)測方面，ADA指南建議已確診的糖尿病患者每3個月檢測1次HbA1C，有條件者則進行血糖自我監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和持續(xù)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM），并通過動態(tài)血糖曲線（ambulatory glucose profile，AGP）等反映血糖控制效果。以CGM為例，已確診的糖尿病患者每2周即可獲得1份血糖監(jiān)測報告，該報告包括監(jiān)測期內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)率、不同區(qū)間血糖波動率、血糖變異程度、血糖控制指數(shù)等指標(biāo)，便于及時調(diào)整患者血糖調(diào)控方式［6］。

除院內(nèi)臨床干預(yù)外，ADA指南還強調(diào)糖尿病患者的自我管理、教育和支持（diabetes selfmanagement，education and support，DSMES）［5］，以使其掌握糖尿病基礎(chǔ)知識、護理方法和決策執(zhí)行的要求。DSMES可分為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、身體活動、戒煙及心理健康共4個部分，并強調(diào)在確診、每年體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥危險因素及護理發(fā)生變化時根據(jù)患者狀態(tài)隨時調(diào)整和提升相關(guān)知識層次。以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)為例，ADA指南從能量和體質(zhì)量控制、各種營養(yǎng)物質(zhì)和鈉鹽及酒精的攝入等幾個部分詳細(xì)說明了不同人群的建議用法和用量，其中體質(zhì)量控制（減重）更是單獨列出一章重點強調(diào)［7］。

對于已確診的糖尿病患者的醫(yī)學(xué)評估，從疾病初始發(fā)病即已開始，之后隨訪時進行的醫(yī)學(xué)評估則要求涵蓋病史和家族史、生活因素、藥物史和接種史、醫(yī)療設(shè)備使用情況、行為和糖尿病自我管理能力、身體狀況評估和實驗室評估等，以期通過全方位的考量而對不同階段的糖尿病患者提供盡可能全面的評估和干預(yù)方案調(diào)整［4］。

圖2 從人群干預(yù)到以個體化、精細(xì)化干預(yù)為導(dǎo)向的慢性病健康管理服務(wù)（以ADA為例）Figure 2 Health management for chronic disease from population intervention to individualized and precision-oriented intervention：evidence from ADA

除對病情的分析外，ADA指南還格外注重個人所處的特殊社會情境對于糖尿病診療的影響，如要求醫(yī)療服務(wù)提供者必須評估糖尿病患者社會環(huán)境并將相關(guān)信息用于治療決策，涉及潛在的飲食安全、居住環(huán)境的穩(wěn)定和經(jīng)濟狀況等。此外，醫(yī)療服務(wù)提供者還可通過分析患者注冊表和電子健康記錄而評估所提供的糖尿病服務(wù)質(zhì)量并調(diào)整干預(yù)周期［1］。

2.2.2 澳大利亞慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù) 完善的家庭醫(yī)生制度使得澳大利亞在慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)方面名列前茅。除針對特定疾病的指南外，RACGP還提供了大量家庭醫(yī)生具體操作的指導(dǎo)性文件，涵蓋循證證據(jù)、操作指南、示范和反饋等維度，并兼顧澳大利亞大陸和小島土著居民的健康干預(yù)指導(dǎo)。

RACGP指南涉及孕婦、兒童、青年及老年人，涵蓋從生活方式到各階段代表性健康問題的預(yù)防、篩查、干預(yù)和隨訪建議。以《預(yù)防篩查工作紅皮書》為例，RACGP指南建議根據(jù)患者年齡和臨床主題繪制生命周期圖，并將人群分為兒童、青年、成人3個年齡段，采用不同顏色標(biāo)注應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防活動的時間及每種預(yù)防活動的最佳頻率［8］。同時，針對特定人群的臨床特點和易感性，RACGP指南均給出了具體的操作方法并根據(jù)臨床證據(jù)等級和建議強度進行了分級，最后分別由《預(yù)防實踐綠皮書》［9］《執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》［10］提供實際操作和操作標(biāo)準(zhǔn)的說明。如在成年人的生命周期圖中，主要包含生活方式（吸煙、肥胖等）、孕婦保健、老年健康、眼健康、聽力下降、口腔健康、呼吸健康、心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎臟病、性及血液傳播疾病、癌癥、家庭暴力和心理健康等方面的照護；以2型糖尿病為例，由于危險程度不同，成年人生命周期圖建議18歲及以上和/或有危險因素者每年進行臨床檢查，<18歲者則不定期進行臨床檢查，以保證防控覆蓋全年齡段人群。

此外，RACGP指南還明確了對血管疾病、代謝病、腫瘤等慢性病的專項危險識別和檢查方式及預(yù)防、干預(yù)措施等。以糖尿病為例，對于>40歲等發(fā)病風(fēng)險增加的患者，建議使用澳大利亞2型糖尿病危險評估工具進行每3年1次的評估；對于≥40歲且伴有超重或肥胖等的高危人群，建議每3年進行1次空腹血糖或HbA1C檢測；對于糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p患者，則需每年測定1次空腹血糖或HbA1C［11］。這種將大人群不斷細(xì)分、再精準(zhǔn)處理的方式能夠極大地提高家庭醫(yī)生的工作效率和患者的臨床獲益。

需要指出的是，RACGP指南與ADA指南同樣將社會環(huán)境和生活習(xí)慣納入了健康管理服務(wù)范疇，并真正將健康的理念和注意事項滲入到生活的各個方面，如不同疾病患者在駕駛時需注意的事項等。除篩查、預(yù)防工作外，其他諸如《吸煙、營養(yǎng)、飲酒、精神活動（smoking，nutrition，alcohol，physical activity，SNAP）指南》等PCC型指南等也為家庭醫(yī)生提供了全面細(xì)致的指導(dǎo)。

3 我國慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)現(xiàn)狀及局限性

與美國、澳大利亞等國相比，雖然我國在糖尿病和糖尿病前期篩查、風(fēng)險評估及綜合評估方面也有較為詳細(xì)的量表和方案［12-13］，但針對高危因素的科學(xué)、精準(zhǔn)干預(yù)措施仍舊匱乏，糖尿病防治要求全面但不夠精細(xì)、操作性略差。以糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療為例，我國相關(guān)指南雖然也對營養(yǎng)物質(zhì)和酒精的攝入、運動強度進行了要求，但并未針對不同肥胖情況和病情嚴(yán)重程度患者進行分層建議，部分操作性建議沒有定量標(biāo)準(zhǔn)，而代以“減少”“控制”等定性描述，缺乏可遵循的統(tǒng)一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［12，14-16］。因此，與美國、澳大利亞等國相比，我國慢性病健康管理服務(wù)仍比較滯后，如缺乏較全面的人群證據(jù)，缺乏個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)指南或規(guī)范，缺乏相關(guān)信息化技術(shù)管理平臺等。

3.1 慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)人群證據(jù)基礎(chǔ)薄弱 慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的分析基礎(chǔ)和理論前提來源于人群健康相關(guān)大數(shù)據(jù)和個體化、精細(xì)化健康狀況，是在采集、分析個人健康狀況和個性需求后通過與本人群健康數(shù)據(jù)和操作方法進行比對、整合而得到的符合本人實際情況的干預(yù)策略。我國現(xiàn)有關(guān)于慢性病健康管理的研究存在人群單一、樣本量小、危險因素不全面等缺陷［17］，如多數(shù)圍繞慢性病健康管理的研究集中于老年人群，對于中青年、兒童等人群則缺乏基于大樣本的危險因素及前瞻性干預(yù)研究，導(dǎo)致現(xiàn)階段尚無法獲取符合我國人群特點的全生命周期的健康管理服務(wù)的可靠證據(jù)。

3.2 可遵循的個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)指南或規(guī)范缺乏 健康管理服務(wù)從社區(qū)服務(wù)、患者生活習(xí)慣（非藥物干預(yù)）、醫(yī)療干預(yù)、特殊人群、資源匱乏地區(qū)的教育和服務(wù)入手，主要關(guān)注患者一般情況、病情嚴(yán)重程度、合并癥及并發(fā)癥的差異。以美國和加拿大為例，針對慢性病的基本介紹、風(fēng)險、干預(yù)方式、病友社區(qū)和研究進展等內(nèi)容均被放置在ADA、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）及加拿大糖尿病協(xié)會（Diabetes Canada）等學(xué)會網(wǎng)站首頁，兼顧文字、視頻、廣播、APP等多種媒介，語言通俗易懂，檢索方便，患者可直接在網(wǎng)站上進行簡易的患病風(fēng)險評估。同時，ADA、AHA、Diabetes Canada等學(xué)會網(wǎng)站還針對高危人群、患者、研究者和社區(qū)工作者分別設(shè)置了相應(yīng)板塊，以滿足不同層次的信息需求。我國現(xiàn)有慢性病防控指南以臨床治療階段為主，在社區(qū)服務(wù)和個人健康管理部分僅有框架，尚缺乏細(xì)致、可參照的建議/指導(dǎo)意見，這就導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)師無法針對不同特點的個體進行準(zhǔn)確評估并采取個性化干預(yù)措施。此外，相較美國、澳大利亞等國而言，我國慢性病基層版臨床指南涉及的病種較少，且缺乏本土化改良［18］、精準(zhǔn)程度不足，因而造成現(xiàn)行指南或規(guī)范難以順利推廣、執(zhí)行［17，19］。

3.3 相關(guān)個體化、精細(xì)化決策系統(tǒng)支持缺乏 有效的信息化技術(shù)是慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的重要“推進器”，在美國等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)務(wù)人員開展的健康管理服務(wù)已經(jīng)實現(xiàn)通過循證決策系統(tǒng)支持。決策系統(tǒng)以精細(xì)化健康大數(shù)據(jù)庫的搭建和可行的操作指南為基礎(chǔ)，具備一定的整合分析能力，旨在為精細(xì)化健康服務(wù)提供輔助決策，提高慢性病管理者管理決策的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性［20］。決策系統(tǒng)信息平臺包含輸入端口和輸出端口，可通過將患者年齡、性別、基本狀況、個人喜好、病情進展等信息與平臺中人群數(shù)據(jù)進行比對和分析而輸出符合該患者實際情況的精細(xì)化健康管理服務(wù)方案，并在經(jīng)過醫(yī)生審核、修正后開始對患者進行個體化干預(yù)；同時，決策系統(tǒng)信息平臺將繼續(xù)收集患者隨訪、預(yù)后等信息并隨時修正患者的健康管理服務(wù)方案，而患者疾病信息將被進一步融入決策系統(tǒng)信息平臺以進行更為精準(zhǔn)的臨床研究?，F(xiàn)階段，我國電子健康檔案等數(shù)據(jù)系統(tǒng)如何融通利用尚存在技術(shù)瓶頸，也是個性化、精細(xì)化決策系統(tǒng)推廣應(yīng)用的重要阻礙［21］。

4 我國慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)發(fā)展方向及前景

4.1 研究證據(jù)的及時更新與應(yīng)用 雖然我國現(xiàn)有關(guān)于慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)的指南還存在人群證據(jù)基礎(chǔ)薄弱等問題，但經(jīng)過多年來大量學(xué)者的不懈努力，慢性病管理策略正不斷豐富，如李立明教授主持的中國Kadoorie慢性病生物數(shù)據(jù)庫（China Kadoorie Biobank，CKB）已在2008年完成患者招募［22-23］，并已在糖尿?。?4-30］、高血壓［30］、癌癥［31-34］、慢性肝炎［35］、生活壓力［36］及煙酒濫用［24，32，37］等疾病或亞健康狀態(tài)領(lǐng)域完成一系列研究，同時還對生活方式和飲食習(xí)慣等的管理干預(yù)手段進行了研究［26，38-39］，相信這些最新研究衍生的結(jié)果不僅能為慢性病個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)提供初步研究證據(jù)和決策支持，還將會被納入相關(guān)政策文件及指南。

4.2 基于大數(shù)據(jù)的慢性病管理決策系統(tǒng)的更優(yōu)集成要實現(xiàn)個體化、精細(xì)化慢性病管理，需要基于循證對人群大健康數(shù)據(jù)進行分析。針對當(dāng)前我國普遍對診療數(shù)據(jù)和健康管理數(shù)據(jù)的聯(lián)通、管理、應(yīng)用效果不佳的現(xiàn)況，應(yīng)進一步避免數(shù)據(jù)“孤島”問題，完善有關(guān)健康管理數(shù)據(jù)的更優(yōu)字段設(shè)計、收集及整合分析。目前，我國各地衛(wèi)生信息系統(tǒng)尚缺乏針對個體的慢性病風(fēng)險數(shù)據(jù)收集，而現(xiàn)有的社區(qū)居民健康檔案及老年人體檢報告雖然會收集相關(guān)危險因素，但部分地區(qū)居民健康檔案流于形式、可供挖掘的信息并不多［40-43］。因此，今后需進一步完善政府衛(wèi)生信息工作中有關(guān)居民個體健康管理數(shù)據(jù)的收集，并通過將各類移動終端等應(yīng)用于居民健康管理各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)收集而優(yōu)化數(shù)據(jù)信息收集形式，進而更好地實現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時更新與真實傳送。

4.3 推進整合型平臺用于居民全流程精準(zhǔn)健康管理精準(zhǔn)健康管理是一個動態(tài)概念，需將先進的診療技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等手段結(jié)合而實現(xiàn)線上線下、院內(nèi)院外、多中心共享［44］。目前我國各地也正在建設(shè)由大醫(yī)院牽頭搭建的針對不同專病的健康管理平臺，如由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院牽頭實施的國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）項目通過在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置獨立的代謝中心而使代謝性疾病患者在該中心完成所需檢查、診斷和治療，并通過制定統(tǒng)一的疾病監(jiān)測、治療、隨訪和管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病情所處階段和醫(yī)生診療建議而完成高質(zhì)量、高效率的精準(zhǔn)健康管理，部分實現(xiàn)了患者自我管理和教育的平臺搭建功能。研究表明，基于MMC項目的健康教育在提高2型糖尿病患者出院后自我管理行為、改善患者病情指標(biāo)方面均較常規(guī)健康教育具有明顯優(yōu)勢，有利于糖尿病的良好控制［44］。因此，雖然健康管理的任務(wù)主要由基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)是當(dāng)前相關(guān)政策導(dǎo)向［45］，但在基層建設(shè)能力較弱的情況下，疾病發(fā)生、治療及預(yù)后的各環(huán)節(jié)仍需要更好地推進整合型健康管理平臺的構(gòu)建，從而使得各環(huán)節(jié)的居民健康管理服務(wù)均能獲得充分有效的精準(zhǔn)干預(yù)。

5 小結(jié)與展望

我國現(xiàn)階段精準(zhǔn)健康服務(wù)實施的首要任務(wù)是逐步形成并完善精準(zhǔn)化臨床數(shù)據(jù)庫-精準(zhǔn)化指南或規(guī)范-精準(zhǔn)信息化服務(wù)平臺的整體構(gòu)建，而針對慢性病人群的臨床研究應(yīng)在分析多地區(qū)、多人群整體趨勢的同時對人群數(shù)據(jù)進行挖掘，從社區(qū)精細(xì)化健康服務(wù)提供者的角度出發(fā)，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及不同級別醫(yī)療機構(gòu)治療水平制定不同地區(qū)人群專業(yè)的、可參照的、可操作的個體化、精細(xì)化健康管理服務(wù)指南或規(guī)范［18］。同時，在充足的人群健康數(shù)據(jù)和具體可操作的指南或規(guī)范基礎(chǔ)上，應(yīng)進一步構(gòu)建精準(zhǔn)的決策系統(tǒng)，為社區(qū)醫(yī)師提供針對慢性病管理的優(yōu)化系統(tǒng)，最終實現(xiàn)從大數(shù)據(jù)挖掘到精準(zhǔn)健康管理方案、再到科學(xué)應(yīng)用與完善的良性循環(huán)。

作者貢獻：曾志童進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；王朝昕、王慧、于德華進行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；黃蛟靈、俞文雅、周良、呂奕鵬、金花進行論文及英文的修訂，文獻/資料的收集、整理；石建偉對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。