崔光輝，李少杰，孔慶悅，尹永田，陳莉軍，陳磊，劉馨謠

認(rèn)知衰弱是指在排除癡呆的情況下個(gè)體同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)［1］。與單獨(dú)的衰弱或輕度認(rèn)知功能損害相比，認(rèn)知衰弱發(fā)展為癡呆［2］甚至死亡［3］等不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。既往研究認(rèn)為，作為神經(jīng)病變的前驅(qū)期，認(rèn)知衰弱具有一定的可逆性［4］。因此積極探討認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)有助于提升老年人生活質(zhì)量，減少醫(yī)療和照護(hù)負(fù)擔(dān)。然而目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段，主要為文獻(xiàn)綜述或僅關(guān)注認(rèn)知功能損害與衰弱中的一者，缺乏針對(duì)大陸社區(qū)老年人群的橫斷面調(diào)查和因素之間交互作用的探討。MA等［5］認(rèn)為抑郁癥狀是認(rèn)知衰弱的獨(dú)立影響因素。此外，通過(guò)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量與衰弱和認(rèn)知功能障礙之間存在關(guān)聯(lián)［1］，但能否將其推論為認(rèn)知衰弱的預(yù)測(cè)變量尚未可知。故本研究旨在系統(tǒng)探討睡眠質(zhì)量、抑郁癥狀與老年人認(rèn)知衰弱的關(guān)聯(lián)，并進(jìn)一步驗(yàn)證二者是否存在交互作用，為今后開展社區(qū)篩查和多學(xué)科管理提供一定的借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用分層整群抽樣法，于2019年12月從濟(jì)南市隨機(jī)選取3個(gè)區(qū)、1個(gè)縣，每個(gè)區(qū)縣抽取2個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)街道抽取2個(gè)社區(qū)或行政村，對(duì)該社區(qū)或行政村中所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，有居住地常住戶口；（2）無(wú)聽力、精神及認(rèn)知障礙；（3）無(wú)重大疾病。共抽取6個(gè)社區(qū)、10個(gè)行政村1 130例老年人進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法

本研究?jī)r(jià)值及局限性：

國(guó)內(nèi)關(guān)于認(rèn)知衰弱的研究主要為文獻(xiàn)綜述或僅關(guān)注認(rèn)知功能損害與衰弱中的一者，且缺乏其影響因素間交互作用的探討。本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查探討了老年人睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀及其交互作用與認(rèn)知衰弱的關(guān)聯(lián)，為后續(xù)干預(yù)提供了一定的參考依據(jù)；但同時(shí)也存在一定的局限性，一是無(wú)法證實(shí)三者之間的因果關(guān)系，期待進(jìn)一步的縱向研究加以證實(shí)；二是關(guān)于此交互作用背后具體的生物學(xué)機(jī)制尚有待深入研究。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自制一般資料調(diào)查表對(duì)受試者性別、年齡、家庭經(jīng)濟(jì)水平、受教育程度、每日久坐時(shí)間、是否患有慢性病等資料進(jìn)行調(diào)查。慢性病標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，將9種常見慢性?。焊哐獕?、心臟病（冠心病、心律不齊）、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃/十二指腸潰瘍、慢性頸/腰椎病、2 型糖尿病、腦卒中、抑郁癥、癌癥列入此次調(diào)查。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 采用PSQI對(duì)老年人睡眠情況進(jìn)行評(píng)定。PSQI由BUYSSE等編制，在中國(guó)人群中的Cronbach's α 系數(shù)為 0.842［6］。PSQI包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠總時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能7個(gè)維度，共18個(gè)條目；每條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法（0～3分），總分為0～21分。PSQI總分≥8分提示受試者存在睡眠障礙。

1.2.3 簡(jiǎn)版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS-15） 采用GDS-15對(duì)老年人抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)定。GDS-15由YESAVAGE等編制，在中國(guó)老年人群中的Cronbach's α系數(shù)為0.793［7］。GDS-15共15個(gè)條目，每個(gè)條目依據(jù)答“是”或“否”分別計(jì)1、0分，總分0～15分，>8分為存在抑郁癥狀，總分越高表示受試者抑郁癥狀越重。

1.2.4 認(rèn)知衰弱評(píng)估 首先，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination，MMSE）對(duì)老年人認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定。MMSE由FOLSTEIN等［8］編制，在中國(guó)人群中的評(píng)價(jià)者間一致性和間隔2～6 d重測(cè)信度分別為0.97和0.90［9］。MMSE包括時(shí)間和地點(diǎn)定向力、記憶力、注意力與計(jì)算力、回憶力、語(yǔ)言能力5部分，共30條目；每答對(duì)1題計(jì)1分，總分為30分。以中學(xué)及以上受教育程度MMSE≤27分、小學(xué)文化程度MMSE≤24分、文盲MMSE≤21分為標(biāo)準(zhǔn)判定受試者存在認(rèn)知功能障礙［10］。其次，采用中文版Tilburg衰弱量表對(duì)老年人衰弱情況進(jìn)行評(píng)定。Tilburg衰弱量表由GOBBENS等研發(fā)，奚興等［11］翻譯漢化，在中國(guó)老年人群中的Cronbach's α系數(shù)為0.686。中文版Tilburg衰弱量表包括軀體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱3個(gè)維度，共由15個(gè)條目構(gòu)成；每個(gè)條目答是計(jì)0分、否計(jì)1分，總分為0～15分，≥5分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高表明受試者衰弱癥狀越嚴(yán)重。若受試者同時(shí)存在認(rèn)知障礙和衰弱，則將其判定為認(rèn)知衰弱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探究社區(qū)老年人睡眠質(zhì)量、抑郁癥狀及其交互作用對(duì)認(rèn)知衰弱的影響，其中相乘模型采用ROTHMAN［12］提出的評(píng)價(jià)方法，將睡眠質(zhì)量、抑郁癥狀與二者的乘積項(xiàng)同時(shí)納入多因素Logistic回歸模型加以驗(yàn)證；相加模型采用Delta 法，并引入ANDERSSON等［13］編制的Excel表以計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)超額危險(xiǎn)度（RERI）、歸因比（AP）、交互作用指數(shù)（S）。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收情況 共發(fā)放問(wèn)卷1 130份，回收有效問(wèn)卷1 091份，有效回收率為96.6%。

2.2 老年人睡眠障礙、抑郁癥狀、認(rèn)知衰弱情況 1 091例老年人存在睡眠障礙186例（17.0%），無(wú)睡眠障礙905例（83.0%）；抑郁癥狀180例（16.5%），無(wú)抑郁癥狀911例（83.5%）；認(rèn)知衰弱89例（8.2%），非認(rèn)知衰弱1 002例（91.8%）。存在睡眠障礙和抑郁癥狀的老年人共58例，其認(rèn)知衰弱發(fā)生率為37.9%（22/58）；存在睡眠障礙但無(wú)抑郁癥狀的老年人共128例，其認(rèn)知衰弱發(fā)生率為14.1%（18/128）；不存在睡眠障礙但存在抑郁癥狀的老年人共122例，其認(rèn)知衰弱發(fā)生率為10.7%（13/122）；不存在睡眠障礙也不存在抑郁癥狀的老年人共738例，其認(rèn)知衰弱發(fā)生率為4.6%（36/783）。

2.3 不同一般資料老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較 不同年齡、受教育程度、每日久坐時(shí)間>5 h情況、慢性病患病情況老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同性別、家庭經(jīng)濟(jì)水平老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見表1）。

2.4 睡眠質(zhì)量、抑郁癥狀與老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的相關(guān)性 以老年人是否發(fā)生認(rèn)知衰弱為因變量，以睡眠障礙、抑郁癥狀為自變量，控制混雜因素年齡、受教育程度、久坐時(shí)間、慢性病患病情況（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，睡眠障礙、抑郁癥狀是老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素（P<0.05，見表3）。

2.5 基于多因素Logistic回歸分析的睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀對(duì)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的乘積交互作用分析 以老年人是否發(fā)生認(rèn)知衰弱為因變量，以睡眠障礙、抑郁癥狀及二者乘積為自變量，控制混雜因素年齡、受教育程度、久坐時(shí)間、慢性病患病情況（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，睡眠障礙×抑郁癥狀對(duì)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱不存在乘積交互作用（P>0.05，見表4）。

表1 不同一般資料老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of cognitive frailty prevalence in elderly people by demographic factors

表2 老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱影響因素分析的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment of the factors influencing cognitive frailty in elderly people included in the multivariate Logistic regression model

表3 老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing cognitive frailty in elderly people

表4 基于多因素Logistic回歸分析的睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀對(duì)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的乘積交互作用Table 4 Multiplicative interactive effect of sleep quality and depressive symptoms on cognitive frailty in elderly people based on multivariate Logistic regression analysis

2.6 基于多因素Logistic回歸分析的睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀對(duì)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的相加交互作用分析 以老年人是否發(fā)生認(rèn)知衰弱為因變量，以睡眠障礙、抑郁癥狀為自變量，控制混雜因素年齡、受教育程度、久坐時(shí)間、慢性病患病情況（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，存在睡眠障礙和抑郁癥狀老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)為不存在睡眠障礙且不存在抑郁癥狀老年人的10.536倍（見表5），RERI=6.998〔95%CI（0.384，13.612）〕，AP=0.664〔95%CI（0.405，0.924）〕，S=3.758〔95%CI（1.407，10.038）〕，即睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀對(duì)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱具有相加交互作用。

3 討論

本研究中老年人認(rèn)知衰弱檢出率為8.2%，略低于潘利妞等［14］的研究結(jié)果，明顯高于MA等［5］的研究結(jié)果，可能與所采用的測(cè)量工具和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)認(rèn)知衰弱流行病學(xué)特征的研究較少，今后可在住院或門診患者、社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人等不同群體中開展大規(guī)模調(diào)查，并進(jìn)行文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，進(jìn)而為科學(xué)防控提供明確的依據(jù)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率存在差異，可能與老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生包括腦萎縮等在內(nèi)的退行性改變、罹患其他疾病風(fēng)險(xiǎn)增高等因素有關(guān)［15］。需要注意的是本研究中受教育程度為大專/大學(xué)者的認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高（24.1%），與以往研究［4］中受教育程度越高則認(rèn)知衰弱發(fā)生率越低的結(jié)論不一致。楊帆等［16］指出，由于MMSE所采用的截?cái)嘀蹬c文化程度有關(guān)，高中以上學(xué)歷的截?cái)嘀蹈哂诔踔屑耙韵鲁潭?，被篩選為輕度認(rèn)知功能損害的可能性更大，因而認(rèn)知衰弱的檢出人數(shù)并未呈現(xiàn)理論上的隨教育程度升高而減少。本研究結(jié)果顯示，每日久坐時(shí)間>5 h的老年人認(rèn)知衰弱檢出率明顯高于<5 h者，筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，既往研究?jī)H關(guān)注體育鍛煉與認(rèn)知衰弱的關(guān)聯(lián)［4］，在一定程度上忽視了久坐行為的影響。OLANREWAJU等［17］認(rèn)為，久坐時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體可能會(huì)呈現(xiàn)內(nèi)側(cè)顳葉厚度變薄、腦血流量異常、白質(zhì)高信號(hào)（WMHV）增加、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平降低等變化，而上述變化與軀體衰弱、認(rèn)知功能下降、平衡障礙等有關(guān)［15，18］。本研究結(jié)果還顯示，患慢性病的老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率高于無(wú)慢性病者，提示今后應(yīng)對(duì)該部分老年人進(jìn)行重點(diǎn)篩查和及早干預(yù)。

表5 基于多因素Logistic回歸分析的睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀對(duì)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的相加交互作用分析Table 5 Additive interactive effect of sleep quality and depressive symptoms on cognitive frailty in elderly people based on multivariate Logistic regression analysis

控制混雜因素年齡、受教育程度、久坐時(shí)間、慢性病患病情況后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，睡眠障礙、抑郁癥狀是老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素?？琢盍椎龋?9］通過(guò)對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，夜間睡眠時(shí)間不足者罹患認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高。既往研究表明睡眠障礙是衰弱和輕度認(rèn)知功能損害的共同危險(xiǎn)因素［1］，而本研究結(jié)果提示可以將其推論為認(rèn)知衰弱的預(yù)測(cè)變量。關(guān)于其具體機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：首先，長(zhǎng)期睡眠障礙可能誘發(fā)老年人心腦血管、軀體疾病及精神功能障礙等，進(jìn)而損害機(jī)體的生理儲(chǔ)備，導(dǎo)致老年人脆弱性增加，出現(xiàn)肌肉減少等衰弱的諸多癥狀。同時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺軸（the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA軸）的過(guò)度激活以及睪酮、類胰島素生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）和生長(zhǎng)激素等作為一種內(nèi)分泌機(jī)制可能在睡眠質(zhì)量與衰弱的關(guān)聯(lián)中起中間調(diào)節(jié)作用［20］。除此之外，睡眠障礙還可能通過(guò)炎性反應(yīng)、血管改變、β-淀粉樣蛋白的清除障礙及Tau蛋白水平升高等途徑損害認(rèn)知功能［21］。本研究中抑郁癥狀是老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素的結(jié)果與KWAN等［22］研究結(jié)果相一致。RUAN等［23］認(rèn)為抑郁情緒能夠?qū)е聶C(jī)體白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等細(xì)胞因子水平升高，而其介導(dǎo)的慢性炎性反應(yīng)一方面作用于骨骼肌引起肌肉密度和質(zhì)量下降，另一方面還可以通過(guò)血-腦脊液屏障造成腦內(nèi)淀粉樣多肽前體蛋白增多，最終導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的發(fā)生［4］。

本研究交互作用分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀對(duì)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱存在相加交互作用，筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度系統(tǒng)闡述了睡眠質(zhì)量、抑郁癥狀與認(rèn)知衰弱三者間的關(guān)系，即同時(shí)存在睡眠障礙和抑郁癥狀的社區(qū)老年人患認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于睡眠障礙與抑郁癥狀二者單獨(dú)作用，提示對(duì)重點(diǎn)人群及時(shí)提供心理疏導(dǎo)和睡眠干預(yù)措施有助于降低其發(fā)生認(rèn)知衰弱的可能性。

綜上所述，睡眠障礙、抑郁癥狀是老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素，且睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀對(duì)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱具有相加交互作用，值得社區(qū)篩查時(shí)注意。

作者貢獻(xiàn)：崔光輝、李少杰、尹永田負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與研究設(shè)計(jì)，撰寫論文；崔光輝、李少杰、孔慶悅、陳莉軍開展問(wèn)卷調(diào)查；崔光輝、李少杰、陳磊、劉馨謠進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；崔光輝、李少杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理，并分析解讀結(jié)果；孔慶悅、尹永田負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審核，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。