葉軍，汪運生，葉帥，鄒玲玲

長期以來，臨床多認為糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的控制是糖尿病患者血糖管理的關鍵，然而最新研究表明，相較于HbA1c水平，血糖波動（血糖變異性）對疾病的影響更深遠［1-2］，且其能夠通過損傷內皮細胞功能、激活氧化應激反應等多種途徑參與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展［3］。因此，給予患者良好的血糖監(jiān)測，全面反映患者的血糖變化對糖尿病的防治尤為重要。最新研究顯示，瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)作為一種血糖監(jiān)測工具，可連續(xù)記錄14 d血糖值，進而預測血糖波動趨勢，有利于指導臨床采取有效的控制血糖波動策略［4-5］。本研究以瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)為基礎制定血糖干預措施，對比觀察了基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的血糖干預以及基于常規(guī)指尖采血的血糖干預對2型糖尿病患者血糖波動的影響，以期為臨床提供更便捷的血糖監(jiān)測方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治的2型糖尿病患者100例，并采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各50例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、體質指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表1）。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。本研究經合肥市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的2型糖尿病診斷標準［6］；年齡>18歲。排除標準：合并自身免疫系統(tǒng)疾病或嚴重血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；有感染、手術等可能影響血糖指標監(jiān)測的情況者；依從性較差、無法配合治療者；妊娠、備孕或哺乳期女性。

本研究價值：

最新研究顯示，能否給予糖尿病患者全面的血糖監(jiān)測，并根據血糖波動趨勢采取有效治療手段與患者的預后密切相關。近年來，瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)雖因能夠預測血糖波動趨勢而被廣泛應用于糖尿病患者的血糖監(jiān)測，但尚缺乏與之對應的規(guī)范化治療策略，本研究以瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)為基礎制定血糖干預措施，旨在填補這一臨床空白，改善糖尿病患者的預后。

1.3 研究方法

1.3.1 干預方法 對照組患者行常規(guī)血糖干預：根據患者日常飲食習慣、營養(yǎng)需求及血糖，指導患者飲食；根據患者FPG、2 hPG及HbA1c水平制定血糖管理方案，由護士嚴格執(zhí)行，并根據后期指尖血糖監(jiān)測結果及時調整方案，以控制血糖。

研究組患者根據瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的血糖監(jiān)測結果予以干預。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 血糖監(jiān)測 研究組患者均于入組前24 h開始采用瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)進行血糖監(jiān)測：上臂背側皮膚常規(guī)酒精消毒后，無菌條件下置入傳感器并啟動傳感器，開啟掃描儀（每15 min自動測量1次并記錄）。對照組患者采用常規(guī)血糖儀進行FPG及2 hPG監(jiān)測及指導血糖干預的同時，佩戴瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)作為后期研究數(shù)據收集使用（監(jiān)測期間的監(jiān)測結果對研究者單盲）。

1.3.3 基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)血糖干預的構建 成立血糖干預小組，由3名內分泌科醫(yī)師（具有副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師職稱）、3名護士（1名內分泌科護士長、2名內分泌科護士）和1名營養(yǎng)師組成，開展血糖干預培訓，學習瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的使用方法，并能夠指導患者自行監(jiān)測；根據患者的血糖監(jiān)測結果及時調整血糖干預措施，掌握層級對應的血糖干預方式；根據患者的血糖及飲食習慣，指導患者按照營養(yǎng)師的營養(yǎng)配置方案科學合理進食等，培訓總時長3 h。

根據患者瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的血糖監(jiān)測結果給予患者相應的血糖干預：（1）營養(yǎng)師根據患者的理想體質量、活動強度等計算患者24 h攝入熱量，按照患者的血糖及飲食習慣制定個性化的營養(yǎng)進食方案，其中碳水化合物占總熱量的60%、脂肪占總熱量的20%、蛋白質占總熱量的20%（主食統(tǒng)一為饅頭，研究期間均由醫(yī)院食堂統(tǒng)一配餐），由護士指導并監(jiān)督患者執(zhí)行營養(yǎng)進食方案；（2）3名內分泌科醫(yī)師根據研究組患者入組前24 h瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測的血糖結果，分析其血糖波動規(guī)律，并根據分析結果初步制定及調整藥物用量、用藥時間等（如根據患者血糖峰值出現(xiàn)頻率制定用藥次數(shù)，并將用藥時間設定在峰值出現(xiàn)前2 h等），由護士嚴格執(zhí)行；（3）3名內分泌科醫(yī)師每天根據患者瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測結果調整血糖管理方案。

1.4 觀察指標 對比兩組患者血糖干預第3、6、9天時空腹血糖變異系數(shù)（CV-FPG，即2 d及2 d以上空腹血糖標準差與均數(shù)的比值）、餐后血糖波動幅度（PPGE，即三餐后2 h的血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值）、最大血糖波動幅度（LAGE，即24 h內最高血糖值與最低血糖值的差值）、平均血糖波動幅度（MAGE，即根據第1個連續(xù)兩點血糖差的絕對值大于1個血糖標準差的有效血糖波動方向計算血糖波動幅度，所有血糖波動幅度的均值為MAGE），并觀察9 d內低血糖［6］（FPG≤3.9 mmol/L）發(fā)生例次、血糖達標［6］（FPG<7.0 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L）時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，重復測量數(shù)據采用多因素重復測量方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE比較 干預方法與時間對CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE不存在交互作用（P>0.05）；干預方法、時間對CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE主效應均顯著（P<0.001）。干預第3、6、9天，研究組CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組干預第6天CV-FPG、LAGE及MAGE均低于干預第3天，研究組干預第6天PPGE低于干預第3天，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組干預第9天CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE均低于干預第3天，研究組干預第9天CV-FPG、PPGE及LAGE均低于干預第6天，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表2）。

2.2 兩組低血糖發(fā)生例次和血糖達標時間比較 研究組患者低血糖發(fā)生例次為（3.2±1.2）例次、血糖達標時間為（5.5±2.6）d；對照組患者低血糖發(fā)生例次為（7.4±3.7）例次、血糖達標時間為（9.4±3.6）d。研究組患者低血糖發(fā)生例次少于對照組，血糖達標時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.914、4.810，P<0.001）。

表2 兩組患者干預第3、6、9天CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE比較（ ±s）Table 2 Comparison of mean CV-FPG，PPGE，LAGE and MAGE between the two groups on the 3rd，6th and 9th days of intervention

表2 兩組患者干預第3、6、9天CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE比較（ ±s）Table 2 Comparison of mean CV-FPG，PPGE，LAGE and MAGE between the two groups on the 3rd，6th and 9th days of intervention

注：CV-FPG=空腹血糖變異系數(shù)，PPGE=餐后血糖波動幅度，LAGE=最大血糖波動幅度，MAGE=平均血糖波動幅度；與第3天比較，aP<0.05；與第6天比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

CV-FPG PPGE（mmol/L） LAGE（mmol/L） MAGE（mmol/L）第3天 第6天 第9天 第3天 第6天 第9天 第3天 第6天 第9天 第3天 第6天 第9天對照組 50 0.44±0.22 0.30±0.15a 0.24±0.12a 2.14±1.38 1.87±1.23 1.46±1.31a 7.21±2.45 6.51±1.86a 5.23±1.40a 3.32±1.24 2.70±1.09a 2.25±0.94a研究組 50 0.36±0.10c 0.21±0.11ac 0.14±0.06abc 1.48±0.84c 1.16±0.62ac 0.75±0.32abc 5.94±1.71c 4.48±1.22ac 3.24±1.09abc 2.55±1.11c 2.04±0.86ac 1.64±0.58ac F值 F交互=0.135，F(xiàn)時間=62.480，F(xiàn)組間=32.840 F交互=0.020，F(xiàn)時間=34.200，F(xiàn)組間=11.890 F交互=1.612，F(xiàn)時間=82.200，F(xiàn)組間=49.340 F交互=0.170，F(xiàn)時間=35.160，F(xiàn)組間=25.010 P值 P交互=0.874，P時間<0.001，P組間<0.001 P交互=0.980，P時間<0.001，P組間<0.001 P交互=0.201，P時間<0.001，P組間<0.001 P交互=0.844，P時間<0.001，P組間<0.001組別 例數(shù)images/BZ_32_846_2792_868_2821.pngimages/BZ_32_1309_2792_1331_2821.pngimages/BZ_32_1792_2792_1814_2821.png

3 討論

目前研究證實，良好控制血糖可明顯降低糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生存質量［7-8］。然而，DE BLOCK等［9］研究顯示，患者采用常規(guī)血糖干預48 h內僅有22%的時間將血糖控制在了正常水平，距離嚴格血糖控制的目標甚遠。采用快速指尖末梢血、動脈血或靜脈血檢測血糖僅能反映某一時間點的血糖值，難以反映血糖的波動和變化趨勢，更難以發(fā)現(xiàn)無癥狀高血糖、低血糖狀態(tài)，無法合理指導血糖控制［10-11］。特別是有研究證實，根據傳統(tǒng)血糖監(jiān)測結果實施強化胰島素治療可使患者出現(xiàn)嚴重低血糖的風險增加6倍［12］，90 d病死率增加2.6%［13］。給予患者連續(xù)血糖監(jiān)測，進而預測血糖波動趨勢并采取有效的控制血糖波動策略已迫在眉睫。

瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)是通過葡萄糖感應器監(jiān)測皮下組織液葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測技術，可連續(xù)、全面、可靠地反映全天血糖波動趨勢［14-15］，幫助醫(yī)師及時調整藥物用量，進而有效預防高血糖或低血糖的發(fā)生，達到安全有效控制血糖的目的［16-17］，彌補了間斷監(jiān)測某一時間點血糖值無法體現(xiàn)真實血糖控制水平的不足［18］。本研究中，研究組患者采用瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)進行血糖監(jiān)測，并給予基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的血糖干預措施，干預第3、6、9天CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE均明顯低于對照組，且隨著血糖干預時間的延長，CV-FPG、PPGE、LAGE及MAGE也呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢?？梢姡谒哺袙呙枋狡咸烟潜O(jiān)測系統(tǒng)的血糖干預更有利于血糖的控制，降低血糖波動幅度。另外，研究組患者低血糖發(fā)生例次少于對照組，血糖達標時間短于對照組?？梢?，基于瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的血糖干預還可縮短血糖達標時間，減少低血糖的發(fā)生。

綜上所述，以瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)為基礎制定2型糖尿病患者的血糖干預措施；可明顯降低血糖波動幅度、縮短血糖達標時間、減少低血糖的發(fā)生，具有一定的臨床應用價值，并值得進行多中心大樣本研究進一步深入探討。

作者貢獻：葉軍進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；汪運生、葉帥、鄒玲玲進行數(shù)據收集；葉軍、汪運生進行數(shù)據整理，統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。