吳 昊，陳 婧，郭寶娜，李 莉，姜佳麗，王 凝，張 川，展玉濤，郭子皓

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 1.心內(nèi)科； 2.消化內(nèi)科，北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種常見病，全球患病率為8%～33%，我國患病率為5.7%～16.9%。隨著人口老齡化加劇、超重和肥胖患病率增加，我國GERD患病率有逐年上升趨勢。GERD指胃及十二指腸的胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病。反流至食管時典型的癥狀為反酸、燒心，可合并食管炎，嚴(yán)重者可發(fā)生Barrett食管甚至食管腺癌。反流物反流至咽喉、支氣管等時可引起一系列食管外癥狀，如咽部不適、聲音嘶啞、咳嗽、哮喘等，這部分患者常被誤診為呼吸系統(tǒng)或咽喉疾病而延誤病情[1-2]。

目前GERD的主要診斷方法包括癥狀相關(guān)問卷調(diào)查、經(jīng)驗性質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)治療、胃鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測和24 h食管pH-阻抗監(jiān)測(24 hours pH and multichannel intraluminal impedancemetry，24 h pH-MII)。癥狀相關(guān)問卷調(diào)查的靈敏度和特異度較低。胃鏡檢查多用于有報警癥狀的患者或難治性GERD患者的進(jìn)一步鑒別診斷，非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)和大多數(shù)食管外反流(extra-esophageal reflux，EER)及咽喉反流胃鏡下無食管炎表現(xiàn)。目前GERD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是24 h pH-MII，但該檢查具有費(fèi)用高、侵入性、耐受性差等缺點(diǎn)[3]。

胃蛋白酶是胃液的主要成分，也是反流物的成分，它是由胃主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原在胃液中經(jīng)胃酸活化后產(chǎn)生的。正常情況下胃蛋白酶僅存在于胃液中，如果能從唾液中檢測到胃蛋白酶，則表明存在有胃及十二指腸內(nèi)容物的反流，理論上為反流性疾病的客觀診斷依據(jù)，有望成為GERD簡單、無創(chuàng)的診斷方法。目前已有多項臨床研究評估了唾液胃蛋白酶在GERD中的診斷價值，但單個臨床研究樣本量較小，且各研究間采用了不同的檢測方法及閾值，研究結(jié)果存在差異。本研究旨在通過Meta分析的方法，對唾液胃蛋白酶檢測對GERD的診斷價值進(jìn)行綜合評價，從而提供更全面確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、The Cochrane Library，收集有關(guān)唾液胃蛋白酶檢測診斷GERD的診斷性試驗，檢索時間截至2020年1月。中文檢索詞包括唾液、胃蛋白酶；英文檢索策略為(“salivary”or“saliva”) and (“pepsin”)，未限定語言種類。同時為降低漏檢的可能，還檢索了相關(guān)綜述及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，盡可能納入更全面的相關(guān)研究。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究目的為評價唾液胃蛋白酶對GERD診斷價值的研究；(2)成人患者；(3)可從文獻(xiàn)資料提取出四表格資料數(shù)據(jù)，包括真陽性數(shù)(ture positive，TP)、假陽性數(shù)(false positive，F(xiàn)P)、真陰性數(shù)(true negative，TN)、假陰性數(shù)(false negative，F(xiàn)N)；(4)病例數(shù)不少于20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例數(shù)少于20例；(2)文獻(xiàn)屬于動物實驗、綜述、個案、會議報道、信件、評述報告；(3)原始文獻(xiàn)不能直接或間接獲得四表格資料；(4)重復(fù)文獻(xiàn)僅納入最新、數(shù)據(jù)最全的一次；(5)除英文及中文以外的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評估由研究組成員共同制定數(shù)據(jù)提取表，2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍。當(dāng)對文獻(xiàn)納入有爭議時，進(jìn)行討論決定。提取文獻(xiàn)年份、作者、發(fā)表地區(qū)、樣本量、研究設(shè)計、檢測方式、TP、FP、TN、FN。采用診斷性試驗準(zhǔn)確性質(zhì)量評價工具QUADAS-2評價文獻(xiàn)質(zhì)量及偏倚，共11條項目，每個項目均按照“是”、“否”、“不清楚”3個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。如果11條項目質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均為“是”則研究存在偏倚的可能性極低(A級)；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為“不清楚”，則該研究存在偏倚的可能性為中等(B級)；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為“否”，則該研究存在高度偏倚的可能性(C級)[4]。應(yīng)用Revman 5.2繪制文獻(xiàn)質(zhì)量及偏倚圖表。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用Stata 13及Meta-disc 1.4軟件進(jìn)行診斷性研究的統(tǒng)計分析。通過計算Cochrane-Q值和I2值檢驗非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，并計算P值，當(dāng)P≤0.1時，提示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性。I2<25%存在低度異質(zhì)性，25%≤I2≤50%存在中度異質(zhì)性，I2>50%存在高度異質(zhì)性。如存在高度異質(zhì)性(P≤0.05，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，如各研究結(jié)果見無異質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計算特異度、靈敏度、陰性似然比(negative likelihood ratio，NLR)、陽性似然比(positive likelihood ratio，PLR)和診斷比值比(diagnostic odds ratios，DOR)，并計算各指標(biāo)相應(yīng)的95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)。匯總受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)，并計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，AUC越高，提示診斷價值越好，一般認(rèn)為AUC<0.6為低區(qū)分度，0.6～0.75是中區(qū)分度，>0.75為高區(qū)分度。采用Meta回歸分析發(fā)現(xiàn)可能的異質(zhì)性來源，必要時采用亞組分析重新計算DOR[5-6]。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過文獻(xiàn)全面檢索，初檢出相關(guān)文獻(xiàn)577篇，經(jīng)篩選后最終納入13項研究[7-19]，共1221例GERD患者及883例對照者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 Fig 1 Flowchart of study identification and inclusion

2.2 納入文獻(xiàn)特征13項研究中，英文文獻(xiàn)9篇(英國4篇，中國2篇，日本、捷克、韓國各1篇)，中文文獻(xiàn)4篇。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)食管pH/pH-阻抗監(jiān)測結(jié)果的文獻(xiàn)為11篇。其中8篇應(yīng)用Peptest監(jiān)測唾液胃蛋白酶，3篇應(yīng)用蛋白印跡法，1篇應(yīng)用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，1篇應(yīng)用酶聯(lián)免疫標(biāo)記法(ELISA)(見表1)。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Summary of study characteristics

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價總體而言，有1篇文獻(xiàn)[17]偏倚的可能性極低(A級)，9篇文獻(xiàn)[7,10-14,16,18-19]存在偏倚的可能性為中等(B級)，3篇文獻(xiàn)[8-9,15]存在高度偏倚的可能性(C級)(見圖2)。

圖2 QUADAS-2文獻(xiàn)質(zhì)量評價情況 Fig 2 Quality of the studies assessed by QUADAS-2 questionnaire

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果Meta分析結(jié)果見圖3～4。唾液胃蛋白酶診斷GERD各研究的靈敏度合并為79.3%(95%CI：76.9%～81.6%)，特異度合并為66.1%(95%CI：62.9%～69.2%)，PLR為2.2(95%CI：1.6～2.9)，NLR為0.44(95%CI：0.31～0.63)，DOR為5.4(95%CI：3.0～9.8)。唾液胃蛋白酶診斷GERD的SROC曲線下面積為0.76，提示具有較好的診斷價值。本研究I2>50%(P≤0.05)，提示各研究結(jié)果間存在明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。同時通過Meta回歸分析模型發(fā)現(xiàn)可能的異質(zhì)性來源，納入分析的指標(biāo)包括研究納入的樣本量(>50或≤50)、研究地區(qū)(亞洲或其他)、研究中應(yīng)用的金標(biāo)準(zhǔn)(24 h pH監(jiān)測/pH-阻抗監(jiān)測或其他)、閾值(>36 ng/ml或≤36 ng/ml)、檢測方法(Peptest或其他)，結(jié)果提示均無異質(zhì)性(P>0.05)。

2.5 發(fā)表偏倚評價評價發(fā)表偏倚的漏斗圖未呈現(xiàn)明顯的不對稱性(見圖5)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.51)，說明所納入的研究不存在明顯發(fā)表偏倚。

圖3 唾液胃蛋白酶檢測診斷GERD的靈敏度和特異度的Meta分析 Fig 3 Sensitivity and specificity of salivary pepsin detection for diagnosis of GERD

圖4 唾液胃蛋白酶檢測診斷GERD的SROC曲線;圖5 檢測發(fā)表偏倚的Deeks漏斗圖 Fig 4 SROC curve of salivary pepsin detection for GERD; Fig 5 Publication bias of Deeks funnel plot

3 討論

唾液胃蛋白酶僅在胃內(nèi)產(chǎn)生，是由胃主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原被胃酸活化后形成的，因此它是胃反流的特異性生物標(biāo)志物。與胃鏡檢查及食管反流監(jiān)測(24 h食管pH監(jiān)測、24 h pH-MII、48 h食管無線pH監(jiān)測)相比，在唾液中檢測胃蛋白酶是一種無創(chuàng)、方便的診斷工具。目前有多種檢測唾液胃蛋白酶的方法，包括酶聯(lián)免疫吸附法、纖維蛋白原溶解檢測法、蛋白印跡法等，及近期熱門的Peptest檢測法[20-21]。蛋白印跡法、纖維蛋白原溶解檢測法為定性的檢測方法，酶聯(lián)免疫吸附法為定量的檢測方法。Peptest檢測簡單易行，在Peptest試劑條的取樣區(qū)滴加離心后的唾液上清液，15 min后即可得出胃蛋白酶定性檢測結(jié)果，最低檢測線為16 ng/ml，>16 ng/ml即可在測試區(qū)出現(xiàn)陽性結(jié)果，如配備相應(yīng)的讀取系統(tǒng)，可定量測出唾液中的胃蛋白酶濃度。Peptest方法較其他檢測方法相比具有標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)點(diǎn)，檢測過程對試驗條件和操作者技術(shù)要求較低，在西方國家應(yīng)用較廣[20-21]。

不同研究中唾液胃蛋白酶對GERD的診斷價值各不相同，本Meta分析納入的研究中，診斷的靈敏度波動于43%～89%，特異度波動于25%～92%[7-19]。唾液胃蛋白酶診斷GERD的各研究的靈敏度合并為79.3%，特異度合并為66.1%，SROC的曲線下面積為0.76，提示具有較好的診斷價值。在正常人群中存在生理性反流，偶爾也可在唾液中檢測出胃蛋白酶，故生理性反流的存在可能降低唾液胃蛋白酶診斷GERD特異度，提高診斷閾值可提高診斷的特異度[5]。反流到口腔的唾液胃蛋白酶，經(jīng)過唾液的稀釋及食管的廓清，濃度可下降，故也存在有病理性反流但唾液胃蛋白酶濃度較低或未檢出的問題，增加留取唾液的次數(shù)，有助于增加敏感性[20]。

目前唾液胃蛋白酶檢測對GERD診斷尚無規(guī)范化的檢測流程，如留取標(biāo)本的時機(jī)及標(biāo)本量，標(biāo)本的處理方法等。有研究顯示，有癥狀時留取唾液標(biāo)本具有更高的陽性檢出率[12]。Na等[22]研究表明，在有食管近端反流可靠證據(jù)的患者中，晨起收集的唾液中胃蛋白酶的濃度顯著高于其他時間收集的唾液。而Hayat等[14]研究表明，GERD患者餐后唾液樣本陽性率高于空腹，并建議24 h內(nèi)進(jìn)行多次餐后采樣。

唾液胃蛋白酶檢測不僅用于診斷，還可用于預(yù)測治療反應(yīng)。一項前瞻性的單隊列研究顯示，唾液/痰液樣本中的Peptest陽性結(jié)果與良好的PPI反應(yīng)顯著相關(guān)，陽性預(yù)測值為79.2%[23]。一項試點(diǎn)試驗表明，唾液胃蛋白酶可能是治療成功的一個標(biāo)志，在腹腔鏡手術(shù)成功治療GERD的患者中，胃蛋白酶中值從206.3 ng/ml下降到76.0 ng/ml[24]。

目前尚無薈萃分析納入中文文獻(xiàn)評估唾液胃蛋白酶對GERD的診斷價值，本文納入中文文獻(xiàn)進(jìn)行唾液胃蛋白酶對GERD診斷價值研究的薈萃分析。Calvo-Henriquez等首次系統(tǒng)回顧了唾液胃蛋白酶對咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)診斷價值，文中納入各種唾液胃蛋白酶檢測方法，但未進(jìn)行Meta分析合并的靈敏度和特異度[20]。Wang等[21]首次對唾液胃蛋白酶對LPR診斷價值進(jìn)行了Meta分析，雖然在上述兩篇文章的標(biāo)題只提及對LPR的診斷價值，但納入的研究包括了GERD和LPR的研究。本研究未納入唾液胃蛋白酶診斷咽喉反流的研究。盡管理論上講咽喉反流是一種高位的反流，同時有研究表明，咽喉反流患者的咽部平均細(xì)胞間隙明顯增加，提示LPR與GERD有共同的發(fā)病機(jī)制[25]。然而，也有研究顯示在有咽喉反流癥狀的人群中，并未見反流性食管炎的患病率增加，食管外器官對反流物的抵抗能力和清除能力均弱于食管，對反流物的反應(yīng)閾值通常低于食管，且可能存在其他的發(fā)病機(jī)制[26]。同時，LPR和GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)相差較大，如合并分析存在較大的異質(zhì)性，故本研究僅納入了唾液胃蛋白酶對GERD診斷的研究。

本研究具有以下局限性：首先，本研究異質(zhì)性較高，Meta回歸分析未提示研究納入的樣本量(>50或≤50)、研究地區(qū)(亞洲或其他)、研究中應(yīng)用的金標(biāo)準(zhǔn)(24 h pH監(jiān)測/pH-阻抗監(jiān)測或其他)、閾值(>36 ng/ml或≤36 ng/ml)、檢測方法(Peptest/其他)為顯著的異質(zhì)性來源。考慮異質(zhì)性來源可能在以下方面：納入研究對唾液胃蛋白酶的檢測方法不同，同時檢驗閾值不同，存在異質(zhì)性可能；對于GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，包括問卷、24 h pH監(jiān)測、24 h PHMII及試驗性治療，可導(dǎo)致納入病例缺乏嚴(yán)格同質(zhì)性；部分研究納入健康人作為對照，不能避免病例選擇的偏倚。不同研究中無標(biāo)準(zhǔn)化的唾液留樣及檢測流程、閾值的不同，不同研究機(jī)構(gòu)對病例篩選標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一及存在潛在數(shù)據(jù)解釋偏倚均有可能是異質(zhì)性的來源。其次，由于目前的研究是基于已發(fā)表的研究，發(fā)表偏倚是一個不可避免的問題。最后，一些文章的數(shù)據(jù)無法提取及部分信息缺失，限制我們進(jìn)行更詳細(xì)的分析。

綜合Meta分析的結(jié)果，唾液胃蛋白酶檢測對GERD存在一定的診斷價值。今后應(yīng)進(jìn)行較大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步評估唾液胃蛋白酶檢測對GERD的診斷價值，同時制定統(tǒng)一的取樣、檢測流程及閾值。