劉揆亮，沈文彬，夏 松，林 琳，吳 靜

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.淋巴外科，北京 100038

小腸淋巴管擴張癥(intestinal lymphangiectasia，IL)是一種腸道淋巴管病變導(dǎo)致的罕見的蛋白丟失性腸病[1]。淋巴循環(huán)壓力升高導(dǎo)致腸壁淋巴管彌漫性或節(jié)段性扭曲擴張，嚴(yán)重時致淋巴管破裂，淋巴液滲入腸腔，大量蛋白、脂肪及淋巴細(xì)胞丟失，可引起低蛋白血癥、血清內(nèi)淋巴細(xì)胞減少及免疫球蛋白降低，常見臨床表現(xiàn)包括低蛋白血癥、雙下肢淋巴水腫及腹水。小腸淋巴管擴張根據(jù)病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性小腸淋巴管擴張(primary intestinal lymphangiectasia，PIL)是一種先天性病變，發(fā)病率及確切機制尚不清楚。雖然有一些遺傳因素參與發(fā)病的報道，但多數(shù)病例均為散發(fā)性[2]。

內(nèi)鏡是診斷IL的主要方法之一。但傳統(tǒng)胃鏡和腸鏡難以觀察全小腸。單氣囊或雙氣囊小腸鏡均為有創(chuàng)操作，且無法確保觀察到至小腸。近年出現(xiàn)的膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)可無創(chuàng)觀察全小腸，有助于IL的評價[3]。

目前有關(guān)CE下IL的報道不多。我院淋巴外科在乳糜性疾病的診治方面頗有特色，積累了一定病例，本研究旨在評價PIL患者CE下的表現(xiàn)特點，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年3月至2016年7月于我院診斷為PIL且行CE檢查的所有患者的臨床資料。CE檢查前均獲取知情同意書。蛋白丟失性腸病的診斷依據(jù)低蛋白血癥(血清總蛋白<6 g/dl或血清白蛋白<3 g/dl)及锝-99白蛋白成像證實存在腸道蛋白丟失。對明確存在蛋白丟失性腸病，且確定存在典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)或活檢或手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)存在擴張淋巴管時即診斷為IL[4]。排除繼發(fā)病因后診斷為PIL。CE檢查的禁忌證設(shè)定如下：患者<5歲；佩戴起搏器；孕期或哺乳期患者；檢查前的影像學(xué)檢查提示腸腔有明確狹窄。

1.2 檢查流程檢查流程如下：所有患者檢查前進流食24 h后禁食12 h。腸道準(zhǔn)備時服用聚乙二醇(4 000 ml分次)或口服電解質(zhì)溶液(3 000 ml，用于10歲以下的患者)。CE裝置(PillCam?SB2，Given?Imaging Ltd)用溫水送服，6 h后可以飲水或進食。檢查結(jié)束后用RAPID Reader?7軟件進行閱片。閱片時將根據(jù)CE在小腸內(nèi)的轉(zhuǎn)運時間將小腸劃分為三段分別進行評價[5]。如果CE未能進入結(jié)腸，則根據(jù)最后一張圖片的攝片時間計算小腸轉(zhuǎn)運時間。腸腔內(nèi)觀察到白色液體時視為淋巴液漏出；可見血跡并有絨毛異常時視為出血。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料共納入54例患者，男29例，女25例，中位年齡24歲(5～56歲)。起病至診斷的病程中位時間為2年(1個月～23年)。起病時的主要臨床表現(xiàn)為水腫(41/54，75.9%)、腹瀉(30/54, 55.6%)及腹脹(18/54, 33.3%)。白細(xì)胞計數(shù)(6.6±3.3)×109dl-1，淋巴細(xì)胞計數(shù)(1.6±2.3)×109dl-1，球蛋白(17.1±6.9)g/L，白蛋白 (21.8±6.0)g/L。所有患者順利完成CE檢查，未出現(xiàn)膠囊滯留。

2.2 PIL的CE下影像學(xué)特點及分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我們的回顧結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析[2-3,4,6]，PIL的CE下典型表現(xiàn)主要為白色針尖樣、斑點狀、斑片狀或魚鱗狀改變，另有部分經(jīng)病理確診的病例內(nèi)鏡下未見典型的病灶，僅有絨毛水腫、擴張等不典型表現(xiàn)，部分病例可能有絨毛發(fā)白(見圖1)。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，白色斑點為最常見的表現(xiàn)(44.4%)，其次為魚鱗狀改變(18.5%)(見表1)。受累范圍方面，以上1/3小腸及十二指腸受累最為多見，但十二指腸內(nèi)見到淋巴管擴張典型改變的病例僅63.0%(34/54)。根據(jù)這些特點，結(jié)合受累腸段范圍，我們制定內(nèi)鏡下分類如下：Ⅰ型：具有淋巴管擴張的典型表現(xiàn)，如黃白色斑塊或斑點，全小腸廣泛受累；Ⅱ型：具有淋巴管擴張的典型表現(xiàn)，累及小腸三個腸段中的1～2段；Ⅲ型：內(nèi)鏡下為不典型表現(xiàn)，僅可見到水腫、扁平的絨毛。CE下常見的并發(fā)癥表現(xiàn)為腸腔內(nèi)出血及腸腔內(nèi)淋巴漏。

表1 PIL的CE下特點Tab 1 Characteristics of PIL in CE

2.3 內(nèi)鏡下分類與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性如表2所示，根據(jù)前述分類標(biāo)準(zhǔn)，所有PIL患者中，分別有13例 (24.1%)、24例(44.4%)及17例(31.5%)分別歸類為Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型。Ⅰ型的年齡顯著低于Ⅱ型(P<0.01)。三型患者的各項檢驗指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥方面，Ⅱ型患者檢出淋巴液漏出至腸腔的比例及CE發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)出血的比例均為最低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ型患者均接受保守治療或行胸導(dǎo)管手術(shù)降低淋巴循環(huán)系統(tǒng)壓力[7]。Ⅱ型患者接受開腹探查及腸段切除手術(shù)治療的比例最高。

注：A:白色斑片;B:白色斑點;C:白色針尖樣改變;D:魚鱗狀改變；E:小腸絨毛明顯擴張;F:黏膜水腫，絨毛變短；G:淋巴液漏出;H:出血。圖1 CE下PIL的典型、不典型表現(xiàn)及并發(fā)癥表現(xiàn)Fig 1 Typical, atypical and complications of PIL in CE

表2 CE下PIL表現(xiàn)分型及其臨床相關(guān)性Tab 2 Classification of PIL findings in CE and its clinical correlation

3 討論

PIL的診斷要求在內(nèi)鏡下觀察到小腸淋巴管擴張的表現(xiàn)，并有相應(yīng)的活檢標(biāo)本的組織學(xué)診斷，同時需要排除其他繼發(fā)原因。雖然多數(shù)病例可于十二指腸降段見到典型的淋巴管擴張的表現(xiàn)，比如針尖樣、黃白色的病變，但小腸內(nèi)淋巴管擴張的表現(xiàn)?？杀容^輕微，且呈節(jié)段性分布，許多病例中，胃鏡下可能見不到典型表現(xiàn)，隨機活檢結(jié)果可能為陰性。Wen等的一項系統(tǒng)評價中，常規(guī)內(nèi)鏡診斷的漏診率為14%[2]，本研究納入的54例患者中，20例(37.0%)患者常規(guī)胃鏡檢查時十二指腸內(nèi)未見到淋巴管擴張癥的典型改變。我們收治的1例患者入院前曾行胃鏡檢查，且十二指腸隨機活檢為陰性，但CE在空腸中段見到了密集的針尖樣白色斑點[6]。這些發(fā)現(xiàn)提示我們在懷疑IL的診斷時，需要對小腸進行全面觀察評價。

IL的病變范圍、表現(xiàn)及程度不一。Aoyagi等描述過IL的兩種內(nèi)鏡表現(xiàn)，包括白色黏膜伴局部皺襞粗大，以及不伴白色黏膜的結(jié)節(jié)狀隆起[8]，提示病理明確的IL不一定有典型的白色改變。Vardy等描述過15例組織學(xué)確診為IL的患者，淋巴管阻塞可見于腸壁的任何部位，而腸黏膜固有層內(nèi)無明顯改變[1]。Ohmiya等[4]提出將小腸淋巴管擴張根據(jù)雙氣囊小腸鏡下的表現(xiàn)區(qū)分為白色絨毛型與非白色絨毛型，二者分別對應(yīng)表淺固有層內(nèi)淋巴管擴張及深部漿膜下層或腸系膜內(nèi)淋巴管擴張?；仡櫸覀兊臄?shù)據(jù)后，我們也發(fā)現(xiàn)了一部分無典型淋巴管擴張表現(xiàn)(白斑、白點)的患者，CE下僅見到擴張與水腫的絨毛，而活檢或手術(shù)病理于腸黏膜固有層，甚至漿膜下層及腸系膜內(nèi)確認(rèn)存在擴張的淋巴管(見圖2)。與Ⅰ型及Ⅱ型中具有IL典型表現(xiàn)的患者相比，我們將這些患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)歸入Ⅲ型。對于存在蛋白丟失性腸病的臨床表現(xiàn)，而內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型的患者，可能需要經(jīng)病理檢查才能被確診，直接淋巴管造影及CT淋巴管成像可能有助于檢出小腸淋巴管系統(tǒng)的異常[9-10]。

注：該例患者CE下僅見絨毛水腫明顯，未見白色改變(A～B);術(shù)后病理見絨毛高度水腫(C)，黏膜下層內(nèi)可見淋巴管擴張(D)。圖2 內(nèi)鏡下缺乏典型表現(xiàn)的1例PIL患者的CE及病理表現(xiàn)(100×)Fig 2 CE and pathological findings of a patient diagnosed as PIL without typical findings in endoscopy (100×)

PIL的發(fā)病很可能與嬰幼兒期的淋巴管發(fā)育不良有關(guān)，在兒童(常<3歲)及年輕人中診斷更多，但其起病年齡并不明確，在成年人，甚至是老年人中也有診斷[10]。本組資料中，典型的PIL常累及10歲以下的多數(shù)患兒，而這類患者中多數(shù)歸類為Ⅰ型。Ⅱ型中，多數(shù)患者具有典型的IL表現(xiàn)，不過病變相對局限，且多為成年人，年齡最大者為56歲。根據(jù)我們的分型，Ⅰ型患者的年齡明顯低于Ⅱ型。由于我院5歲以下的患兒一般不行CE檢查，可以推測實際上Ⅰ型患者的年齡可能更低。有觀點認(rèn)為IL的經(jīng)典臨床表現(xiàn)僅是IL的臨床表型譜中的一種，而一小部分IL預(yù)后可能呈良性經(jīng)過，因此在年齡較大時才得以診斷[11]。根據(jù)本文分類，我們推測Ⅱ型的淋巴管擴張患者可能具有不同于Ⅰ型的表型。另外我們的研究中，Ⅱ型患者的出血及淋巴液漏出比例均是三組中最少的，也提示Ⅱ型患者的轉(zhuǎn)歸可能更趨良性。治療方面，由于Ⅰ型患者病變彌漫，多選擇保守治療及旨在減輕淋巴循環(huán)壓力的胸導(dǎo)管手術(shù)，癥狀反復(fù)的比例也較高；Ⅱ型患者因病變較為局限，腸段切除比例較高。Ohmiya等[4]提出表現(xiàn)為非白色絨毛亞型的患者血清免疫球蛋白水平更高，對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)更佳。不過，我們的研究中三組之間實驗室檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)差異，也未在內(nèi)鏡下呈非白色絨毛改變的Ⅲ型患者與Ⅱ型患者的療效存在明顯差異。由于這是一項回顧性研究，多數(shù)患者在轉(zhuǎn)診至我們這一三級中心前已經(jīng)過積極的治療，這些指標(biāo)可能受到了較多影響。今后可能需要更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶杂^察來評價這一分類的臨床意義。

總之，本研究對CE下PIL的表現(xiàn)進行了初步分析，提出了一種新的分類方法，初步分析顯示，這種分類方法可能與不同的臨床表型有關(guān)，但由于本研究為回顧性分析，部分資料納入存在不足，且樣本量有限，今后有必要進一步觀察這一分類在臨床中的意義。