国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

IgG4相關(guān)上消化道損傷患者的臨床特征分析

2021-01-15 10:57:50潘大維何雨芩邱竹箐陳東風(fēng)杜向禹
關(guān)鍵詞:球部胃竇漿細(xì)胞

潘大維,何雨芩,邱竹箐,陳東風(fēng),杜向禹

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400042

IgG4相關(guān)疾病是一種免疫介導(dǎo)的慢性自身免疫性疾病,可累及全身多個(gè)器官,如胰腺、膽道、淋巴結(jié)、肺、胸膜、肝臟、腎臟等,主要表現(xiàn)為血清IgG4水平升高(≥1.35 g/L)及組織內(nèi)大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn),并伴有顯著纖維化[1],臨床表現(xiàn)為相應(yīng)部位或器官?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大,常與腫瘤相混淆。IgG4相關(guān)疾病累及消化道鮮有報(bào)道,本文針對(duì)我科于2015年1月至2019年12月住院診斷為IgG4相關(guān)上消化道損傷的10例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)其臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、X光射線、CT影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn),以提高臨床醫(yī)師對(duì)IgG4相關(guān)疾病累及上消化道損傷的認(rèn)識(shí),減少漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月至2019年12月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科確診的IgG4相關(guān)上消化道損傷患者共10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)日本2012年發(fā)布的關(guān)于IgG4相關(guān)疾病的綜合分類標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)臨床發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)器官存在典型的彌漫性/局灶性腫大或團(tuán)塊;(2)血清 IgG4濃度升高(≥1.35 g/L);(3)組織病理學(xué)檢查:① 顯著的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及纖維化;② IgG4(+)漿細(xì)胞浸潤(rùn):IgG4陽(yáng)性/IgG陽(yáng)性細(xì)胞比例>40%且IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞>10個(gè)/HPF。確診:(1)+(2)+(3);可能性大:(1)+(3);可能:(1)+(2)。排除受累器官的惡性腫瘤以及與IgG4相關(guān)疾病類似的其他疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)部分正常人、自身免疫性疾病、wegener肉芽腫和castleman病引起的IgG4升高。

1.4 方法收集并分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括免疫球蛋白、血清IgG4)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、上消化道鋇餐、CT影像學(xué)表現(xiàn)以及組織病理與免疫組化等檢查結(jié)果,并記錄患者的治療與轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料10例IgG4相關(guān)上消化道損傷患者均為男性,年齡(53.6±23.5)歲(15~74歲),病程為3 d~8年,中位病程36個(gè)月。4例食管受累的患者主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難,其中2例伴有惡心、嘔吐,1例有胸骨后疼痛,曾先后被診斷為食管潰瘍、食管腫瘤、糜爛性食管炎、賁門失弛緩癥等。5例胃十二指腸潰瘍患者主要臨床表現(xiàn)為中上腹痛,2例伴有惡心、嘔吐,2例伴有黑便,1例伴有黃疸,先后診斷為良性潰瘍、胃腫瘤、幽門不全梗阻等,其中黃疸患者曾被診斷為十二指腸球部潰瘍合并胰頭癌,經(jīng)我科超聲胃鏡下胰腺穿刺確診為自身免疫性胰腺炎。1例胰頭腫大懷疑胰頭癌行whipple手術(shù)后的患者主要臨床表現(xiàn)為中上腹痛及黃疸,先后被診斷為胃竇-空腸吻合口潰瘍、胃結(jié)腸瘺,借閱胰腺外科手術(shù)病理切片及內(nèi)鏡下潰瘍活檢組織行IgG、IgG4染色后確診為IgG4相關(guān)性胰腺炎、IgG4相關(guān)吻合口潰瘍。

8例患者血清IgG為(15.85±4.35)g/L(9.1~21.5 g/L)(正常參考值:7.51~15.6 g/L),2例正常;8例患者血清IgG4為(1.99±0.84)g/L(1.45~3.75 g/L),(正常參考值:0~0.86 g/L),2例正常。

2.2 內(nèi)鏡下表現(xiàn)10例患者均行胃鏡檢查,2例表現(xiàn)為食管下段黏膜充血、腫脹、糜爛,伴有潰爛、潰瘍形成,食管腔明顯狹窄,鏡身通過困難;1例查見距門齒36~39 cm食管下段環(huán)周2/3潰瘍?cè)睿撞扛埠裉?,邊界清晰,稍隆起,局部可見肉芽增?見圖1);1例食管中下段食管結(jié)節(jié)樣隆起改變,管腔無明顯狹窄;1例胃竇小彎側(cè)查見一大小約0.6 cm×1.0 cm竇道與十二指腸相通,十二指腸球部見一巨大潰瘍?cè)?,球腔變形,憩室形成?例胃竇潰瘍合并幽門不全梗阻,有胃潴留;1例十二指腸球部大彎側(cè)兩處潰瘍?cè)?,大小約1.0 cm×0.6 cm×0.2 cm、0.5 cm×0.4 cm×0.2 cm,周邊黏膜充血、腫脹,擴(kuò)張蠕動(dòng)尚可;1例十二指腸球降交界后壁1.5 cm×1.3 cm×0.4 cm潰瘍?cè)?,底部覆白苔,周邊黏膜充血、腫脹;1例十二指腸球部巨大潰瘍,球腔變形,伴有憩室形成。1例胃空腸吻合術(shù)后,吻合口巨大潰瘍(見圖2),結(jié)合腸鏡距肛門50 cm結(jié)腸脾區(qū)查見兩腔,一個(gè)腔黏膜為小腸黏膜改變,另一個(gè)腔通入胃,兩腔交界黏膜形成巨大潰瘍?cè)睿崾疚肝呛峡?結(jié)腸瘺。均在病變部位行內(nèi)鏡下活檢。

圖1 食管下段潰瘍;圖2 吻合口巨大潰瘍Fig 1 Lower esophageal ulcer; Fig 2 Giant marginal ulcer

2.3 影像學(xué)檢查6例患者行上消化道碘水造影檢查,其中2例食管下段管腔狹窄,黏膜欠光滑,呈鳥嘴樣改變,上段食管明顯擴(kuò)張,擴(kuò)張蠕動(dòng)差;1例食管中下段黏膜粗糙不平,食管無明顯擴(kuò)張,碘水通過稍緩;2例十二指腸球部潰瘍患者表現(xiàn)為十二指腸龕影,與胃鏡下表現(xiàn)相吻合;1例胃空腸吻合術(shù)后提示胃大彎及空腸吻合,結(jié)腸脾區(qū)顯影,考慮吻合口周圍內(nèi)瘺形成,鋇餐灌腸提示:胃顯影,考慮吻合口周圍內(nèi)瘺形成。

胸部CT檢查4例,2例表現(xiàn)為相關(guān)食管下段管壁明顯增厚,均勻強(qiáng)化,厚度約1 cm,考慮食管癌可能性大,但未見周圍及縱膈淋巴結(jié)腫大;2例食管下段管壁均勻強(qiáng)化稍增厚,管腔無明顯狹窄。腹部CT檢查6例,3例表現(xiàn)為胃竇部局限性不規(guī)則增厚,厚度為1.4~2.2 cm,均勻強(qiáng)化,未見腹腔淋巴結(jié)腫大(見圖3);2例表現(xiàn)為十二指腸球部黏膜增厚,黏膜面過強(qiáng)化,肌層纖維化,其中1例同時(shí)合并胰頭腫大,周圍可見纖維條索影,伴有膽總管擴(kuò)張,低位膽道梗阻;1例為胃空腸吻合術(shù)后,吻合口周圍黏膜增厚,黏膜面過強(qiáng)化,肌層有纖維化,同時(shí)合并不全性腸梗阻。

圖3 腹部CT顯示胃竇壁增厚,黏膜面強(qiáng)化 Fig 3 Abdominal CT showed thickening of antrum

2.4 病理學(xué)10例患者病變部位組織取材:4例食管組織;1例胃竇組織;1例胃體、十二指腸組織;2例十二指腸球部組織;1例十二指腸球部及胰頭穿刺組織;1例為吻合口及外院術(shù)后胰腺組織。10例患者病理學(xué)檢查均符合淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),纖維化形成。4例食管組織IgG4免疫組化染色示IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞有3例>50個(gè)/HPF,其中2例IgG4陽(yáng)性/IgG陽(yáng)性比值>50%,1例>40%;1例食管組織提示IgG陽(yáng)性、IgG4陽(yáng)性,未做陽(yáng)性漿細(xì)胞計(jì)數(shù)(見圖4)。1例胃竇、1例胃體、十二指腸組織IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞分別為>40個(gè)/HPF及>50個(gè)/HPF,IgG4陽(yáng)性/IgG陽(yáng)性比值>30%。3例十二指腸球部組織IgG陽(yáng)性、IgG4陽(yáng)性,其中1例IgG4陽(yáng)性/IgG陽(yáng)性比值>40%,2例未計(jì)算比值。1例胰頭穿刺組織IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞>50個(gè)/HPF,IgG4陽(yáng)性/IgG陽(yáng)性比值>40%。上述病例病理學(xué)均符合IgG4相關(guān)食管、胃及十二指腸球部病變。1例吻合口潰周組織IgG(+)、IgG4(+),外院胰頭占位術(shù)后組織提示纖維組織增生、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),我院進(jìn)一步免疫組化提示,淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn),IgG陽(yáng)性,IgG4強(qiáng)陽(yáng)性,診斷IgG4相關(guān)胰腺炎、IgG4相關(guān)吻合口潰瘍。

圖4 組織學(xué)中大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn) A:100×; B:200×Fig 4 A large number of IgG4 positive cells infiltrated in

2.5 治療在常規(guī)控制飲食、抑制胃酸分泌及黏膜保護(hù)劑治療的基礎(chǔ)上,10例患者均接受了口服糖皮質(zhì)激素治療。2例醋酸潑尼松龍起始劑量為20 mg/d,5例醋酸潑尼松龍起始劑量為30 mg/d,2例甲潑尼龍起始劑量為32 mg/d,1例甲潑尼龍起始劑量為40 mg/d,維持2周后醋酸潑尼松及甲潑尼龍片以每周5 mg及4 mg遞減。其中3例食管潰瘍及1例食管結(jié)節(jié)性病變患者,吞咽梗阻癥狀明顯減輕,能夠進(jìn)食固體食物,未再嘔吐,其中1例復(fù)查胃鏡及上消化道碘水造影,食管狹窄減輕;1例食管環(huán)周2/3潰瘍患者復(fù)查胃鏡潰瘍明顯好轉(zhuǎn),肉芽腫消失。1例胃竇合并幽門梗阻患者未再惡心、嘔吐,能夠進(jìn)食流質(zhì),復(fù)查胃鏡潰瘍明顯好轉(zhuǎn),梗阻減輕;1例胃竇-十二指腸瘺、十二指腸球部巨大潰瘍患者在經(jīng)激素治療維持5個(gè)月后自行停藥,又出現(xiàn)上消化道出血住院治療,再次激素治療后逐漸穩(wěn)定;吻合口潰瘍、胃-結(jié)腸瘺患者服用激素治療后1周復(fù)查胃鏡,可見吻合口潰瘍趨于愈合,繼續(xù)低劑量激素維持治療,病情相對(duì)穩(wěn)定。3例十二指腸球部潰瘍患者在維持治療5~6個(gè)月后停藥,復(fù)查胃鏡,潰瘍愈合,其中1例合并自身免疫性胰腺炎、膽道梗阻患者黃疸恢復(fù)正常。

3 討論

IgG4相關(guān)疾病是一種病因不明,與免疫紊亂相關(guān)的慢性炎性纖維化疾病,最初是在自身免疫性胰腺炎患者中描述的,它常累及多個(gè)器官,如胰腺、膽道、淋巴結(jié)、肺、胸膜、肝臟、腎臟等[3]。累及上消化道的病例非常罕見,可累及食管、胃及十二指腸,男性明顯多于女性,發(fā)病年齡以中老年居多,病程往往較長(zhǎng),我科總結(jié)的10例患者均為男性,病程長(zhǎng)短不一,Lopes和Dumas-campagna等研究者報(bào)道從患者癥狀發(fā)作到最終診斷的時(shí)間分別為6年及10年[4-5],本組病例中病程最長(zhǎng)為8年。

IgG4相關(guān)上消化道損傷的臨床癥狀表現(xiàn)多樣。若累及食管時(shí),常出現(xiàn)惡心、嘔吐、吞咽梗阻及胸骨后疼痛等癥狀[6],內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為易碎性食管黏膜、食管炎、食管潰瘍、食管結(jié)節(jié)及食管腫物[5,7-8]。本組4例IgG4相關(guān)食管潰瘍及食管隆起病變患者的癥狀也是胸骨后不適、疼痛、反酸、燒心等食管炎的表現(xiàn),當(dāng)病程較長(zhǎng)時(shí),可出現(xiàn)食管梗阻的表現(xiàn),如惡心、嘔吐、吞咽困難,但癥狀時(shí)輕時(shí)重,與食管癌有明顯區(qū)別。影像學(xué)上,上消化道碘水造影或鋇餐可表現(xiàn)為食管黏膜粗糙不平,或伴有龕影,食管腔狹窄,有的呈鳥嘴樣改變,狹窄段以上食管代償性擴(kuò)張。另外從CT影像來看,大都表現(xiàn)為食管黏膜均勻增厚,黏膜面均勻強(qiáng)化,無明顯低密度腫塊形成及縱隔淋巴結(jié)腫大[9]。這一類患者往往發(fā)病年齡較大,病程較長(zhǎng),又伴有納差、消瘦等慢性消耗性疾病表現(xiàn),內(nèi)鏡及影像學(xué)與食管癌、賁門失弛緩癥等常見食管疾病相似,臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足時(shí),往往不能想到IgG4相關(guān)疾病可能,造成誤診。血清IgG4的篩查對(duì)此類患者非常重要,臨床上食管疾病患者通過長(zhǎng)期抑酸、黏膜保護(hù)、抗反流治療效果不佳時(shí),可行血清IgG4檢查,再進(jìn)一步行內(nèi)鏡活檢進(jìn)行IgG及IgG4免疫組化染色予以確定[10-11]。但約有50%的IgG4相關(guān)疾病患者的血清IgG或IgG4正常[12],此時(shí)應(yīng)多次組織活檢行IgG4染色,獲得組織學(xué)診斷的線索或證據(jù)。

IgG4相關(guān)上消化道損傷累及胃十二指腸時(shí),常常表現(xiàn)為上腹疼痛,可伴有惡心、嘔吐,血管損傷后可繼發(fā)嘔血、黑便等消化道出血癥狀,若合并有自身免疫性胰腺炎致梗阻性黃疸時(shí)還可出現(xiàn)膚黃、眼黃、皮膚瘙癢。內(nèi)鏡下征象以胃十二指腸潰瘍?yōu)橹?,形態(tài)特點(diǎn)呈隆起性潰瘍,底部胼胝體改變,質(zhì)地較硬,周邊黏膜炎癥腫脹較輕,胃壁擴(kuò)張蠕動(dòng)受限,與常見的酸相關(guān)性潰瘍內(nèi)鏡下表現(xiàn)有明顯區(qū)別。CT影像主要表現(xiàn)為局部胃、十二指腸壁增厚,均勻強(qiáng)化,黏膜層過強(qiáng)化、肌層纖維化,有的伴有周圍淋巴結(jié)腫大[13]。本組5例胃十二指腸受累患者以中上腹痛為主要臨床表現(xiàn),疼痛的性質(zhì)與普通良性潰瘍無明顯區(qū)別,也有相應(yīng)的規(guī)律性及節(jié)律性,但如果在驅(qū)除誘因,并經(jīng)過正規(guī)抑酸、黏膜保護(hù)、根除幽門螺旋桿菌足量足療程治療后,潰瘍?nèi)噪y以愈合,需要想到IgG4相關(guān)胃十二指腸潰瘍可能,特別是鏡下符合上述形態(tài)特點(diǎn),同時(shí)還合并有消化道梗阻、瘺道等并發(fā)癥,CT提示病變有纖維化征象時(shí),應(yīng)完善血清IgG4檢查及反復(fù)活檢行IgG、IgG4免疫組化染色以明確診斷。另外以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)時(shí),不能僅局限于想到胰腺及膽道疾病,還應(yīng)常規(guī)完善胃鏡檢查明確有無合并上消化道損傷的可能。

關(guān)于IgG4相關(guān)上消化道損傷的治療,目前糖皮質(zhì)激素是活動(dòng)性患者誘導(dǎo)緩解的一線用藥,潑尼松30~40 mg/d幾乎所有患者均可獲得誘導(dǎo)緩解[14-15]。初始劑量應(yīng)維持在2~4周,之后緩慢遞減,長(zhǎng)期小劑量(2.5~5 mg/d)維持3~6個(gè)月[16],更有很多日本專家推薦維持3年。但單一激素治療復(fù)發(fā)率較高,開始治療1、2、3年后累積復(fù)發(fā)率分別為56%、76%、92%[17]。硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、6-巰基嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司和甲氨蝶呤等免疫抑制劑可作為激素減量過程中的助減量,以及無法減量時(shí)的維持緩解的聯(lián)合治療藥物,但一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合免疫抑制治療的患者也只有約30%能夠停用激素[18]。利妥昔單抗能去除B細(xì)胞,靶向抑制IgG4的表達(dá),有效緩解病情,對(duì)激素或免疫治療抵抗者可考慮,單一治療效果也較好。我科10例患者均采用了適量激素治療,初始反應(yīng)均較好,但有1例胃竇-十二指腸瘺、十二指腸球部潰瘍并出血患者在維持激素治療5個(gè)月后自行停藥后出現(xiàn)消化道出血,再次激素治療緩解,這顯示了激素治療對(duì)于復(fù)發(fā)性患者的有效性。

綜上所述,臨床上如果碰到反復(fù)吞咽困難以及難治性的食管炎、食管胃十二指腸潰瘍病例,尤其是常規(guī)抑酸、黏膜保護(hù)劑、抗反流藥物治療效果不佳時(shí),應(yīng)警惕IgG4相關(guān)上消化道損傷的可能,此時(shí)應(yīng)檢測(cè)血清IgG4水平。若內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)上消化道潰瘍周邊炎癥腫脹不明顯,潰瘍底部胼胝體改變,CT影像學(xué)病變部位增厚,炎癥樣強(qiáng)化不顯著時(shí),則應(yīng)考慮IgG4相關(guān)上消化道損傷,此時(shí)應(yīng)反復(fù)活檢,并行IgG、IgG4免疫組化檢查予以確診,足量、足療程激素治療有效,臨床預(yù)后好。

猜你喜歡
球部胃竇漿細(xì)胞
超聲聯(lián)合胃竇漸進(jìn)式注水法留置鼻腸管在危重癥患者中的應(yīng)用
超聲引導(dǎo)下針刺足三里穴對(duì)胃竇收縮功能的影響:隨機(jī)對(duì)照研究
椎旁軟組織髓外漿細(xì)胞瘤1例
以喉炎為首發(fā)臨床表現(xiàn)的原發(fā)性漿細(xì)胞白血病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
十二指腸球部潰瘍CT表現(xiàn)
內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃竇黏膜脫垂10 例臨床效果報(bào)道
小柴胡湯加減治療十二指腸球部潰瘍的臨床研究
硫酸鋇用于上消化道鋇餐造影診斷十二指腸球部病變的臨床價(jià)值研究
漿細(xì)胞唇炎1例
原發(fā)性皮膚漿細(xì)胞瘤一例
墨玉县| 泰宁县| 烟台市| 台州市| 唐山市| 元朗区| 仁化县| 日土县| 庆元县| 蒙自县| 航空| 虹口区| 建德市| 衡山县| 韩城市| 新巴尔虎右旗| 炉霍县| 翁源县| 县级市| 库伦旗| 北京市| 陆川县| 肥城市| 元朗区| 凭祥市| 怀安县| 西昌市| 鄂伦春自治旗| 德令哈市| 湄潭县| 三明市| 晴隆县| 交口县| 江口县| 板桥市| 彰武县| 铜鼓县| 昌邑市| 扎兰屯市| 兴和县| 陇川县|