上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院放射科，上海 202150

輸卵管卵巢膿腫多為盆腔炎癥進(jìn)展形成，患者的臨床癥狀有較大差異，可呈典型的腹痛、發(fā)熱或僅有下腹部不適、隱痛等非典型炎癥癥狀，甚至部分患者表現(xiàn)盆腔腫瘤的類似癥狀，常給臨床診斷或鑒別帶來困難［1-3］。輸卵管卵巢膿腫膿液T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）信號類似子宮肌層的軟組織信號（假軟組織或腫瘤），個別甚至在增強(qiáng)時出現(xiàn)假增強(qiáng)征象，加上部分患者缺乏炎癥的典型實驗室結(jié)果，有時可將這些假象誤認(rèn)為腫瘤征象而造成誤診。本研究對經(jīng)抗炎治療隨訪及手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的輸卵管卵巢膿腫患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）資料進(jìn)行對比分析，探討輸卵管卵巢膿腫的膿液于磁共振T2WI表現(xiàn)為假軟組織征的圖像特征，以期提高輸卵管卵巢膿腫MRI診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月—2018年10月經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院抗炎治療隨訪及手術(shù)后病理學(xué)證實為輸卵管卵巢膿腫的24例患者的臨床及MRI資料，年齡18～79歲，平均年齡47歲。其中，7例主訴自感下腹部不適就診發(fā)現(xiàn)，9例自感下腹部不適及疼痛就診發(fā)現(xiàn)，8例因發(fā)熱、腹部隱痛及陰道分泌物增多就診。24例患者均行C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125檢查，本組CRP檢測5例正常，19例升高（15～36 mg/L）；CA125檢測20例正常，4例輕度升高（61.2～82.5 U/mL）。所有患者M(jìn)RI檢查資料完整，均有T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）及增強(qiáng)檢查序列。

1.2 MRI檢查方法

使用美國GE公司的Signa l.5 T或3.0 T磁共振掃描儀檢查。常規(guī)MRI序列包括T1WI［重復(fù)時間（repetition time，TR）為400～600 ms，回波時間（echo time，TE）為10～14 ms］、T2WI（TR為6 000～4 000 ms，TE為100～120 ms）及壓脂T2WI（fat suppression T2WI，F(xiàn)S-T2WI），層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）為32～42 cm，矩陣為256×256，激勵次數(shù)為2。DWI采用橫斷面單激發(fā)層面回波技術(shù)［TR/TE為（8 000～10 000）ms /（70～100）ms, 矩陣為128×128，F(xiàn)OV 32～42 cm，層厚5 mm，層間隔為1 mm，激勵次數(shù)為2，b值為0和1 000 s/mm2］。增強(qiáng)掃描對比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 MRI成像上膿液信號的定義

假軟組織征是指膿液在T2WI上表現(xiàn)為類似子宮肌層或膿腫壁的軟組織信號；假黏液征是指膿液在T1WI上表現(xiàn)為類似卵巢黏液性腫瘤內(nèi)黏液的信號，該信號略高于子宮肌層或膿腫壁；假增強(qiáng)征象是指膿液在增強(qiáng)T1WI上信號高于非增強(qiáng)T1WI上的信號。

1.4 膿液區(qū)表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值的測量

在DWI圖像上，與T2WI圖像比較，選擇假軟組織信號區(qū)域，并依據(jù)其大小將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的大小（10～50 mm2）調(diào)整至最明顯征象、在DWI呈高信號的區(qū)域，依據(jù)DWI高信號區(qū)域的分布及大小等測量1～3個區(qū)域，取其平均數(shù)作為膿液的平均ADC值。

2 結(jié) 果

24例患者中，單側(cè)18例，雙側(cè)6例，共30個膿腫病灶，其中，8個病灶膿液區(qū)T1WI呈低信號，10個病灶膿液區(qū)T1WI呈稍高信號，12個病灶膿液區(qū)T1WI呈中等高信號，全部病灶膿液區(qū)T2WI呈軟組織信號（與膿腫壁或子宮肌層信號相似，圖1）。1例患者膿液區(qū)增強(qiáng)T1WI假增強(qiáng)現(xiàn)象（圖2）。膿液區(qū)在DWI上均呈高信號，DWI高信號區(qū)的ADC值范圍為（0.57～1.32）×10-3mm2/s，平均ADC值為（1.05±0.26）×10-3mm2/s。30個病灶中，16個呈類圓形、囊實性、邊緣欠規(guī)則的腫塊；8個呈邊緣略不規(guī)則、壁厚薄不均的囊性灶；6個呈形態(tài)不規(guī)則的囊實性腫塊。增強(qiáng)后，全部病灶的實性部分和囊壁均呈中度及以上強(qiáng)化。

圖1 典型病例1（女性，48歲，右側(cè)卵巢膿腫）的MRI影像表現(xiàn)

圖2 典型病例2（女性，50歲，左側(cè)輸卵管卵巢膿腫）的MRI影像表現(xiàn)

3 討 論

輸卵管卵巢炎癥的不同階段，膿液內(nèi)因蛋白濃度的不同可產(chǎn)生類似附件黏液性腫瘤等的假黏液、假軟組織（假腫瘤）及假增強(qiáng)征象，常常給診斷和鑒別診斷帶來一系列挑戰(zhàn)［1-6］，不利于患者的治療。輸卵管卵巢膿腫在由急性炎性反應(yīng)滲出物到膿液的形成過程中，滲出物內(nèi)蛋白濃度往往較高，含不同蛋白濃度的滲出物在T1WI、T2WI上可產(chǎn)生不同于單純水樣液體的信號［2］。在輸卵管卵巢膿腫形成的過程中，伴隨積膿輸卵管的擴(kuò)張、扭曲和卵巢組織的壞死及炎性肉芽組織的形成，可呈現(xiàn)囊性或囊實性腫塊，初始的膿液區(qū)T1WI呈高于膀胱內(nèi)液體和肌肉軟組織的高信號，但常常低于脂肪的高信號，類似于卵巢黏液性腫瘤內(nèi)黏液的稍高信號，這時需同卵巢囊腫及腫瘤鑒別［6-8］。當(dāng)正常的卵巢組織被破壞形成膿腔，與積膿的輸卵管相連時，可共同形成類似卵巢上皮組織起源的囊實性腫瘤，尤其當(dāng)膿液在T2WI上形成類似軟組織信號，而患者又沒有明顯的感染癥狀時，極易把輸卵管卵巢膿腫誤診為卵巢上皮源性腫瘤或其他性質(zhì)病變［9-11］。而此類患者DWI序列表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，有助于區(qū)分囊性病變內(nèi)的液體和/或腫瘤壞死形成的液體區(qū)；增強(qiáng)檢查序列則多呈非強(qiáng)化低信號區(qū)，不同于腫瘤性病變內(nèi)軟組織信號的異常強(qiáng)化表現(xiàn)，提示假軟組織征，從而有利于膿液形成的診斷。

根據(jù)本研究，輸卵管卵巢膿腫診斷要點(diǎn)可歸納如下：① 膿液DWI呈高信號；② 膿液即使T2WI呈假軟組織征但增強(qiáng)后多無強(qiáng)化；③ 增強(qiáng)后膿腫壁呈厚薄均勻的明顯強(qiáng)化，有助于同子宮附件真性腫瘤相鑒別。本組1例增強(qiáng)T1WI膿液區(qū)呈假增強(qiáng)現(xiàn)象，其機(jī)制尚不完全清楚，推測與膿腫壁毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙比較大，造影劑通過內(nèi)皮間隙漏入膿腫區(qū)域引起T1弛豫時間縮短有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究證實。

本次研究尚存在一定的缺陷，如不同磁共振成像機(jī)器型號和DWI參數(shù)的變化，可能導(dǎo)致所測量的輸卵管卵巢膿腫液體區(qū)ADC值存在偏差，也有樣本量較小等問題，均有待今后進(jìn)一步積累資料進(jìn)行深入研究。

盆腔增強(qiáng)MRI檢查時，輔以DWI有助于輸卵管卵巢膿腫診斷與鑒別診斷，為臨床選擇個體化精準(zhǔn)治療方案提供更為準(zhǔn)確的信息。