復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

1 臨床資料

患者，女性，22歲，2019年7月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院以“肝占位性病變”收治入院，患者無腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA125、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、乙肝病毒表面抗原均為陰性。磁共振成像檢查考慮肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，膽管來源惡性腫瘤可能大。二維超聲表現(xiàn)（圖1A）：肝右葉及左內(nèi)葉見90 mm×49 mm混合回聲不均質(zhì)團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示短線狀彩色血流，阻力指數(shù)為0.48。超聲造影后肝內(nèi)病灶10 s開始增強(qiáng)（圖1B），15 s達(dá)峰值，18 s開始減退呈稍低回聲（圖1C），門脈期（圖1D）及延遲期均呈低回聲改變。超聲診斷：肝左右葉實(shí)質(zhì)占位性病變，考慮為膽管來源惡性腫瘤可能?；颊呒韧l(fā)現(xiàn)肝多發(fā)占位性病變5年余，抗炎治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，具體不詳。2017年，于外院因乳腺膿腫復(fù)查CT提示肝多發(fā)占位性病變，考慮為肝惡性腫瘤，穿刺活檢提示輕度慢性肝炎，膿腫消退后肝內(nèi)病灶未見明顯變化。后經(jīng)隨訪觀察，2018年10月、2019年2月于外院行超聲檢查，提示肝右葉混合回聲占位性病變，穿刺均見膿液。2019年7月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，于肝右葉腫塊內(nèi)取活組織兩條，病理學(xué)檢查提示肉芽腫性病變，伴大片壞死，考慮為結(jié)核。

圖1 肝結(jié)核二維超聲及超聲造影各期表現(xiàn)

2 討 論

肝結(jié)核是一種罕見的肺外結(jié)核，而原發(fā)性肝結(jié)核在所有結(jié)核病患者中的占比不到1%，由于其缺乏特征性臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)常易誤診［1］。本例病灶二維超聲見一90 mm×49 mm混合回聲不均質(zhì)團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，病灶內(nèi)見偏心性囊性區(qū)，病變范圍大，邊界模糊，超聲造影提示病灶實(shí)質(zhì)部分動(dòng)脈期快速增強(qiáng)并快速減退，門脈期進(jìn)一步減退，門脈期及延遲期均呈低回聲改變，超聲表現(xiàn)與膽管細(xì)胞癌有相似之處。大多數(shù)團(tuán)塊型膽管細(xì)胞癌的聲像表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，境界不清楚，多呈稍高回聲與等回聲［2］，而其超聲造影多表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，可表現(xiàn)為整體增強(qiáng)［3］，與本例病灶超聲表現(xiàn)相似，因此誤診。然而本例病灶二維超聲仍有其特點(diǎn)，病灶內(nèi)見大片狀壞死，血流阻力指數(shù)較低，無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張表現(xiàn)，相較于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌較少出現(xiàn)大片狀壞死，且病灶內(nèi)彩色多普勒血流阻力指數(shù)較高，與本例病灶表現(xiàn)不符。肝結(jié)核臨床報(bào)道例數(shù)少，超聲表現(xiàn)多樣，超聲分型尚不明確，有學(xué)者將肝結(jié)核超聲分型分為彌漫型、肝被膜型、實(shí)性團(tuán)塊型及囊實(shí)混合型［4］。本例病灶屬于囊實(shí)混合型肝結(jié)核，此類肝結(jié)核超聲表現(xiàn)為混合性回聲區(qū)，中央回聲低，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，內(nèi)可有鈣化灶，需與肝膿腫鑒別［5］。囊實(shí)混合型肝結(jié)核多見于被膜下或靠近被膜處［5］，超聲造影可表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)或彌漫性增強(qiáng)［6］，而肝膿腫可出現(xiàn)蜂窩狀增強(qiáng)，可與之鑒別。本病灶超聲造影見動(dòng)脈期快速整體增強(qiáng)并快速減退，易與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混淆，但其內(nèi)見大片狀壞死，周邊膽管未見擴(kuò)張，CDFI阻力指數(shù)較低，可作為鑒別參考。肝結(jié)核臨床報(bào)道少，其病程演變過程中超聲表現(xiàn)不一，對于難以鑒別的病灶仍需穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查確診。