張 彤，董夏昕，雷 娜，張 雯，李 雯，徐 陽(yáng)，王金華，王 琰，張 磊

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710004；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated inravascular coagulation，DIC)是一種非獨(dú)立發(fā)生的臨床重癥病理癥狀，因凝血機(jī)制被廣泛激活，從而觸發(fā)小血管廣泛纖維蛋白沉著，最終導(dǎo)致組織和器官損傷[1]。與DIC發(fā)生密切相關(guān)的為凝血、纖溶系統(tǒng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞，而早期識(shí)別和干預(yù)DIC是降低病死率的關(guān)鍵[2-4]。近年研究[5]證明凝血酶-凝血酶原復(fù)合物(Thrombin antithrombin complex，TAT)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin，TM)、組織纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物(Tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAI-C)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)對(duì)DIC的早期診斷具有一定價(jià)值，可以非常直觀準(zhǔn)確地判斷患者目前的凝血激活狀態(tài)、纖溶激活狀態(tài)以及內(nèi)皮損傷程度，但無(wú)法監(jiān)測(cè)凝血?jiǎng)討B(tài)變化。血栓彈力圖儀(Thromboelastogram，TEG)是一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整個(gè)凝血過(guò)程的分析儀，可通過(guò)檢測(cè)少量全血反映各種組織細(xì)胞主要成分，分析它們之間的相互作用，快速、全面地評(píng)估凝血全貌，但不能模擬血管內(nèi)皮細(xì)胞等血管壁相關(guān)因素對(duì)凝血過(guò)程的影響，且臨床指導(dǎo)閾值不明確[6-7]。本研究對(duì)兩種檢測(cè)方法在膿毒血癥合并DIC早期診斷中的價(jià)值進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年8月至2020年4月確診為膿毒血癥的215例患者的臨床病歷資料。基于《彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國(guó)專家共識(shí)(2017年版)》[8]，根據(jù)中國(guó)彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)(CDICS)評(píng)分[9]，將患者可以分為顯性DIC組(CDICS評(píng)分≥7分)、非顯性DIC組(5分≤CDICS評(píng)分<7分)以及未發(fā)生DIC的對(duì)照組(CDICS評(píng)分<5分)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年膿毒血癥3.0版國(guó)際共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依照2017年CDICS評(píng)分系統(tǒng)診斷為DIC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失血性休克或基礎(chǔ)疾病有誘發(fā)DIC的患者；②入住 ICU 前2周內(nèi)正在使用或使用過(guò)抗凝劑的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 血栓四項(xiàng)檢測(cè)：患者入ICU后2 h內(nèi)從肘靜脈采血2 ml于枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1∶9)中。運(yùn)用日本Sysmex公司HISCL-800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套化學(xué)發(fā)光試劑檢測(cè)TAT、TM、t-PAI-C、PIC。

1.2.2 血栓彈力圖檢測(cè)：患者入ICU后2 h內(nèi)從肘靜脈采血2 ml于枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1∶9)中。采用美國(guó)Haemoscope公司TEG5000分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，記錄凝血因子激活時(shí)間(R)、血塊形成的速率(K)、彈力圖最大切角(α角)、彈力圖最大振幅(MA)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者血栓四項(xiàng)及血栓彈力圖各參數(shù)的差異，分析它們對(duì)膿毒血癥合并DIC的診斷效能，并進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。組間比較采用方差分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析指標(biāo)的診斷效能；以CDICS為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa一致性分析[10]進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，Kappa值0～0.2表示一致性極弱，0.2～0.4表示一致性弱，0.4～0.6表示一致性中等， 0.6～0.8表示一致性較強(qiáng)，0.8～1.0表示一致性極強(qiáng)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者血栓四項(xiàng)指標(biāo)及血栓彈力圖參數(shù)比較 見(jiàn)表1。顯性DIC組TM、TAT、PIC、t-PAI-C、R、K、α角高于非顯性DIC組，MA低于非顯性DIC組(P<0.05)。

表1 三組患者血栓四項(xiàng)指標(biāo)及血栓彈力圖參數(shù)比較

2.2 血栓四項(xiàng)指標(biāo)與血栓彈力圖參數(shù)診斷效能ROC曲線分析 見(jiàn)表2(圖1)。血栓四項(xiàng)的靈敏度和特異度均超過(guò)60%，曲線下面積(AUC)均超過(guò)0.6。血栓彈力圖4個(gè)參數(shù)中僅MA和K值靈敏度和特異度超過(guò)60%，AUC超過(guò)0.6。在所有指標(biāo)中，僅TM AUC超過(guò)0.7，在18.2 TU/ml處其特異度為77.4%，靈敏度為77.5%。這些結(jié)果表明，血栓四項(xiàng)或血栓彈力圖單獨(dú)檢測(cè)結(jié)果雖然有效，但診斷效能低于金標(biāo)準(zhǔn)(CDICS評(píng)分≥7分，特異度為83.0%，靈敏度為90.2%)。

2.3 血栓四項(xiàng)指標(biāo)及血栓彈力圖參數(shù)與CDICS評(píng)分Kappa一致性分析 見(jiàn)表3。將血栓四項(xiàng)及血栓彈力圖參數(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)CDICS評(píng)分進(jìn)行Kappa一致性分析，結(jié)果表明具有弱至中等的一致性(P<0.05)。

圖1 血栓四項(xiàng)指標(biāo)與血栓彈力圖參數(shù)診斷效能ROC曲線

表2 血栓四項(xiàng)指標(biāo)與血栓彈力圖參數(shù)診斷效能ROC曲線分析

表3 血栓四項(xiàng)指標(biāo)及血栓彈力圖參數(shù)與CDICS評(píng)分Kappa一致性分析(例)

3 討 論

膿毒癥指由具體明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在臨床上十分常見(jiàn)，并呈增多趨勢(shì)[11]。炎癥介質(zhì)可引起血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)，從而促進(jìn)DIC的發(fā)生[12]。凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)凝血過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，包括出血、止血，同時(shí)也是促凝、纖溶系統(tǒng)相互平衡與調(diào)節(jié)的結(jié)果。通常組織受到損傷后其屏障功能可能會(huì)造成破壞，以至于凝血物質(zhì)大量進(jìn)入血液導(dǎo)致凝血功能失調(diào)[13]，因此針對(duì)于膿毒血癥誘發(fā)早期DIC的危重癥患者，準(zhǔn)確而及時(shí)的凝血功能檢測(cè)有助于臨床監(jiān)測(cè)，共同參與的血液凝集主要有凝血因子、纖維蛋白等[5]。

研究[14]發(fā)現(xiàn)血栓四項(xiàng)對(duì)血栓的早期診斷具有一定的價(jià)值。其中，TM是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，可與凝血酶特異性結(jié)合，形成的復(fù)合物同時(shí)具有抗炎和抗凝作用；TAT為凝血酶-凝血酶原復(fù)合物，與血栓形成密切相關(guān)；PIC為纖溶酶及抗纖溶酶復(fù)合物；t-PAI-C為組織纖溶酶原激活的纖維蛋白溶酶原激活物抑制劑-1。

TEG可以分析全血樣本和纖維蛋白原、血小板等多種成分，也可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)纖溶過(guò)程。此技術(shù)檢測(cè)原理為：將凝血激活劑加入到血液樣本，自凝血反應(yīng)被激活開始逐步形成血凝塊[13]，彈力圖檢測(cè)儀中金屬探針的張力隨著凝血塊改變，從而進(jìn)行分別描述：①出現(xiàn)第一塊血凝塊的時(shí)間稱為R值，可反映參與凝血過(guò)程的所有凝血因子的聯(lián)合作用；②隨著血凝塊聚集，張力強(qiáng)度越來(lái)越大，在一段時(shí)間后強(qiáng)度達(dá)到20 mm時(shí)記錄時(shí)間稱為K值；③當(dāng)血凝塊強(qiáng)度增大到最強(qiáng)時(shí)，金屬探針被固定于此，從而得出MA值，其主要影響因素為血小板質(zhì)量和數(shù)量，可反映血凝塊形成的最大強(qiáng)度和穩(wěn)定性；④從血凝塊形成點(diǎn)至形成的曲線的弧度做切線與水平線的夾角，此角稱為α角[15]。

215例膿毒血癥患者中，81例入住ICU當(dāng)日發(fā)生顯性DIC，有94例為非顯性DIC，40例為未發(fā)生DIC的對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，顯性DIC組TM、TAT、PIC、t-PAI-C、R、K、α角均高于非顯性DIC組，MA低于非顯性DIC組；ROC曲線分析表明血栓四項(xiàng)或血栓彈力圖單獨(dú)檢測(cè)結(jié)果雖然有效，但診斷效能低于金標(biāo)準(zhǔn)；血栓四項(xiàng)及血栓彈力圖參數(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)CDICS評(píng)分具有弱至中等的一致性，說(shuō)明在早期診斷膿毒血癥合并DIC方面具有一定的價(jià)值[16]。

在膿毒血癥合并DIC的早期診斷中，血栓四項(xiàng)陽(yáng)性診斷率更高，但無(wú)法快速、全面地評(píng)估凝血全貌，不可代替血栓彈力圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，臨床可以將兩者聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)而提高診斷效能。