蘆 霄，秦海英，張 悅，顧東岳，胡靖熙，何光彬

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032)

子宮腺肌癥指子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮肌層，導(dǎo)致局限或彌漫性病變[1]，是育齡期婦女常見疾病。其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期疼痛、經(jīng)血過多、月經(jīng)失調(diào)以及不同程度的貧血癥狀等[2-3]。該病臨床治療方法包括手術(shù)、藥物及各類微創(chuàng)治療[2]。因各自面臨的治療局限性，效果難以達(dá)到臨床預(yù)期，如子宮切除術(shù)不適用于部分希望保留子宮及年輕女性患者[4-5]，藥物治療易復(fù)發(fā)或常發(fā)生不良反應(yīng)[6]，子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能的影響尚待確定等[4]，所以近年來不斷有學(xué)者報(bào)道超聲引導(dǎo)下微波、射頻、高強(qiáng)度聚焦超聲對子宮腺肌癥的治療研究[7-11]。本回顧性研究旨在探討及完善微創(chuàng)治療子宮腺肌癥的安全性及有效性，為臨床上治療方法的選擇提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年8月至2018年8月在我院行超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)消融治療的178例子宮腺肌癥患者臨床資料，所有患者均行穿刺診斷，病理結(jié)果為子宮腺肌癥。年齡24～51歲，平均(39.3±5.6)歲；子宮平均體積為(205.13±75.89)cm3；病灶平均體積為(109.89±55.63)cm3；病灶位于子宮前壁41例(23.0%)，后壁137例(65.7%)，并發(fā)巧克力囊腫30例(16.9%)。131例患者伴有月經(jīng)增多(73.6%)，痛經(jīng)149例(83.7%)，貧血121例(68.0%)，月經(jīng)伴血塊138例(77.5%)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設(shè)備：二維超聲及超聲造影采用Philips EPIQ7、凸陣探頭 C5-1微波治療儀(南京康友醫(yī)療科技有限公司)；射頻治療儀(Covidien)及Cool-tip冷循環(huán)系統(tǒng)；造影劑六氟化硫微泡(Sono Vue，Bracco公司)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：超聲科及婦產(chǎn)科綜合患者年齡、病灶大小、癥狀及治療意愿評估治療方式。選擇無強(qiáng)烈生育愿望患者，充分知情同意后選擇微創(chuàng)消融術(shù)，并簽署術(shù)前知情同意書。同時進(jìn)行術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝腎功能、離子五項(xiàng)、CA125、術(shù)前感染四項(xiàng)、血凝全套、白帶常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī))、影像學(xué)檢查(增強(qiáng)MRI、超聲造影)、填寫相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量調(diào)查表。排除嚴(yán)重貧血、出血傾向、重要臟器功能衰竭患者。微創(chuàng)消融術(shù)于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前1 d 22∶00后禁食禁飲，術(shù)中行不插管全麻。

1.2.3 治療操作：患者取仰臥位，超聲造影評價病灶大小、位置、邊界、血供情況。治療區(qū)備皮、留置導(dǎo)尿管、開放靜脈通路；如子宮位置欠佳，可用經(jīng)陰道探頭挑起，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并起到一定固定作用。常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下避開腸管、膀胱(探頭適當(dāng)加壓可將腸管擠開)，將微波針穿刺入靶病灶預(yù)定位置后開始消融，如治療區(qū)域形成氣化，將針退至病灶表面，擺動針柄再次進(jìn)入病灶，多角度穿刺治療，直至治療區(qū)域完全覆蓋病灶后拔針。如病灶最大徑≥5 cm，可采用雙針消融。對于治療區(qū)域靠近腸管時，可建立人工腹水，以隔離周圍腸管及膀胱，避免周圍組織熱損傷。術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者生命體征。

1.2.4 術(shù)后評估：記錄患者術(shù)中、術(shù)后即刻疼痛情況。術(shù)后1 d行超聲造影檢查評估壞死范圍，以壞死體積占病灶體積百分比為消融率[12]，術(shù)后1、3、6、12個月行超聲檢查，評估病灶內(nèi)彩色血流情況，超聲造影評估增強(qiáng)情況、病灶大?。恍袑?shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、CA125)；并記錄相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量評分。病灶體積計(jì)算方法[13]：V(cm3)=長×寬×高×0.5233。病灶體積縮小率[14]=(V1治療前-V2隨訪期)/V1治療前×100%。臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)[11]：①療效非常顯著：術(shù)后3個月病灶體積縮小率≥50%，相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量評分下降≥50%，貧血患者血紅蛋白較術(shù)前升高；②療效顯著：術(shù)后3個月病灶體積縮小率≥30%，相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量評分下降≥30%，貧血患者血紅蛋白較術(shù)前升高；③有效：術(shù)后3個月病灶體積縮小率≥10%，相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量評分下降≥10%，貧血患者血紅蛋白較術(shù)前略升高；④無效：術(shù)后3個月病灶體積縮小率<10%，相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量評分無變化或升高，貧血患者血紅蛋白較術(shù)前無變化或下降。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查變化

2.1.1 術(shù)后子宮病灶體積變化：術(shù)后1 d超聲造影示平均非灌注體積為(95.63±53.91)cm3，平均消融率為(91.34±5.42)%。術(shù)后1、3、6、12個月病灶體積與治療前對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后子宮病灶體積變化

2.1.2 超聲造影(CEUS)及彩色多普勒血流(CDFI)變化情況：治療前，CDFI示所有病灶內(nèi)可見點(diǎn)條狀血流信號；CEUS示病灶首先出現(xiàn)內(nèi)部條狀穿支血管增強(qiáng)影，后呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)可見不規(guī)則無灌注區(qū)。治療后，CDFI示消融區(qū)內(nèi)無彩色血流信號，CEUS示消融區(qū)呈無增強(qiáng)(圖1)。

2.2 術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查變化 術(shù)后1、3、6、12個月患者血紅蛋白(Hb)、CA125與術(shù)前對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后臨床癥狀變化 至本次隨訪結(jié)束，月經(jīng)過多改善率80.2%(105/131)，痛經(jīng)減輕率73.8 %(110/149)，貧血改善率為78.5%(95/121)。術(shù)后1、3、6、12個月患者VAS疼痛評分、相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量評分與治療前對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

A：術(shù)前病灶內(nèi)見豐富彩色血流信號；B：術(shù)后3個月病灶內(nèi)無明顯彩色血流信號；C：術(shù)前超聲造影示病灶呈不均勻強(qiáng)化；D：術(shù)后3個月超聲造影示病灶無強(qiáng)化(白色箭頭示病灶區(qū))

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查變化

表3 治療前后臨床癥狀變化(分)

2.4 并發(fā)癥情況 治療過程中，所有患者均未出現(xiàn)腸道損傷、膀胱穿孔、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度疼痛，141例為輕微疼痛，術(shù)后1 d明顯減弱；37例為較明顯疼痛，予止疼藥，術(shù)后1～2 d疼痛減輕。157例患者出現(xiàn)不同程度陰道流液，多為淡紅色液體，約在3～5 d左右消失。12例患者出現(xiàn)術(shù)后閉經(jīng)，建議患者婦科就診。共有45例患者術(shù)后1～2年左右出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中彌漫性病變患者為18例，復(fù)發(fā)率約為38%(15/39例)，局限性病變患者為37例，復(fù)發(fā)率約為18%(25/139例)。復(fù)發(fā)患者中，14例患者觀察至絕經(jīng)，8例行子宮切除術(shù)，5例放置宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，13例行二次微創(chuàng)消融手術(shù)。

2.5 療效評價 結(jié)合患者術(shù)后病灶體積縮小率、超聲造影指標(biāo)、相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量評分及血紅蛋白變化評價，療效非常顯著155例、療效顯著21例、有效1例、無效1例。

3 討 論

子宮腺肌癥按侵襲范圍分為彌漫性或局限性[15]；彌漫性超聲表現(xiàn)為子宮形態(tài)飽滿，呈球形增大，回聲強(qiáng)弱不均呈蜂窩狀；局限性表現(xiàn)為肌層局部增厚呈瘤樣，肌壁厚薄不一、無明顯包膜；腺肌癥病變區(qū)供血方式以粗大雜亂直入性血管多見[16-17]，與經(jīng)期出血量大及血塊多密切相關(guān)；該病傳統(tǒng)治療方法中因局限性突出而臨床效果不佳，癥狀較重的患者多以外科子宮切除為主[18]，對于相對年輕并且有生育意愿的女性，這不是最優(yōu)選擇[19]；隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)朝著微創(chuàng)、精準(zhǔn)治療方向快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的腫瘤消融技術(shù)以其簡便、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好、恢復(fù)快而備受臨床青睞，子宮腺肌癥就是其中治療適應(yīng)癥之一[2，4，7]，且對卵巢功能無明顯影響[20]。

在本研究的178例子宮腺肌癥病例中，患者均存在不同程度痛經(jīng)、貧血、經(jīng)期時間延長等臨床癥狀，術(shù)后1 d病灶平均消融率為(91.34±5.42)%，在安全消融的前提下保證了極大的消融面積。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪中，病灶壞死區(qū)逐漸吸收并體積縮小，觀察至術(shù)后12個月，病灶體積由(109.89±55.63)cm3縮小至(25.36±17.30)cm3；患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)隨之得以改善，表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、貧血癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)評分降低，相關(guān)生活質(zhì)量評分較前明顯好轉(zhuǎn)；血紅蛋白升高，CA125降低。上述指標(biāo)均提示超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)消融治療的有效性。另外，我們在隨訪中也發(fā)現(xiàn)，病灶消融范圍是臨床癥狀改善的關(guān)鍵因素，消融范圍大癥狀改善明顯且持續(xù)時間長，消融范圍小癥狀改善情況稍差，因此，安全前提下提倡病灶區(qū)消融面積最大化。

本組病例中最常見并發(fā)癥表現(xiàn)為術(shù)后疼痛，多數(shù)患者輕度疼痛約在術(shù)后2～4 h左右緩解，少數(shù)中-重度疼痛予口服止痛藥對癥治療，均在術(shù)后4 h至3 d緩解，原因與周圍組織熱損傷及部分患者對疼痛的耐受度有關(guān)，也考慮與內(nèi)膜受刺激產(chǎn)生的宮縮痛有關(guān)；88%患者出現(xiàn)不同程度的陰道淡紅色流液情況，持續(xù)時間在2～18 d，與內(nèi)膜損傷和治療灶的炎性滲出密切相關(guān)；12例患者出現(xiàn)術(shù)后閉經(jīng)情況，年齡在44～48歲，與內(nèi)分泌影響程度及病程有關(guān)；55例患者1～2年左右出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，彌漫性子宮腺肌癥患者復(fù)發(fā)率約38%，局限性患者復(fù)發(fā)率約18%；彌漫性子宮腺肌癥患者中遠(yuǎn)期療效差于局限性患者，但仍可得到有效的臨床癥狀緩解，后續(xù)治療措施由患者臨床癥狀嚴(yán)重程度及治療意愿決定；所有患者均未出現(xiàn)膀胱、腸道穿孔，腹腔感染，卵巢、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)消融治療的安全性較高。

超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)消融術(shù)對子宮腺肌癥有顯著療效，且安全、微創(chuàng)、精準(zhǔn)，保留子宮，術(shù)后康復(fù)快；在保留子宮無需干預(yù)生理期基礎(chǔ)上完成治療，可有效減輕或消除臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。