楊治花，楊亞麗，劉曉莉，張自新，陸海洋，折 虹

膠質(zhì)母細胞瘤(GBM)是最常見的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療及同步、輔助替莫唑胺化療是成人新診斷GBM的標(biāo)準治療方案，年齡、手術(shù)切除程度、腫瘤大小、KPS評分等是影響GBM預(yù)后的常見因素。組織學(xué)特征和分子分型的整合提出了新的膠質(zhì)瘤分類標(biāo)準，其中異檸檬酸脫氫酶(IDH)突變、1p/19q聯(lián)合缺失對膠質(zhì)瘤診斷及預(yù)后判斷具有一定的價值[2]。端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)啟動子區(qū)突變是另一個重要的分子標(biāo)記物，在多種腫瘤中都有特征性的端粒延長，并與預(yù)后相關(guān)[3]。但膠質(zhì)瘤發(fā)生、發(fā)展是一個錯綜復(fù)雜的過程，多項分子改變參與其中，各個分子指標(biāo)之間相互作用的具體機制有待進一步研究探討。本文收集了我院手術(shù)病理確診的60例GBM患者臨床病理資料，分析其生存情況，同時檢測TERT突變、IDH突變、1p/19q聯(lián)合缺失情況，研究不同分子組合的預(yù)后，以更精準地判斷GBM患者的臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究篩選我院2014年1月-2018年12月行手術(shù)治療、病理診斷明確的GBM患者60例，其中男性36例，女性24例；年齡20～75歲，中位年齡50歲；替莫唑胺輔助化療1～17周期，中位6周期。所有患者均進行了術(shù)后同步放化療+輔助化療。

1.2 檢測方法：采用免疫組化方法檢測IDH1表達，陽性者直接判定為IDH突變型，陰性者則進一步采用PCR測序檢測IDH1/2突變；采用PCR測序檢測TERT啟動子區(qū)突變，采用熒光原位雜交法(FISH)檢測1p/19q聯(lián)合缺失。

1.3 放射治療：術(shù)后4～6周開始放療。CT模擬定位，放療靶區(qū)勾畫參考RTOG、EORTC、腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范(2018年版)[4]，具體如下，即GTV：殘存病灶+瘤床區(qū)+T2flair異常信號區(qū)；CTV：GTV外擴1～2 cm，修改避開重要解剖結(jié)構(gòu)；PTV：CTV外擴0.3 cm。放療劑量，即GTV：2 Gy/次，總劑量60 Gy/30次；PTV：1.8 Gy/次，總劑量54 Gy/30次。

1.4 同步及輔助化療：同步化療，即：替莫唑胺75 mg/m2/d，放療第1天開始，連續(xù)服用6周至放療結(jié)束；輔助化療：同步放化療后休息1個月，開始輔助化療，替莫唑胺第1周期150 mg/m2/d，如耐受性良好，后續(xù)加量至200 mg/m2/d，連服5 d，28 d/周期。

1.5 隨訪：采用到院復(fù)查、電話隨訪的方式對所有患者進行隨訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)分析，Kaplan-Meier法計算生存率并用Logrank檢驗和單因素預(yù)后分析，Cox模型多因素預(yù)后分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況：隨訪截止日期2019年12月31日，中位隨訪時間12.2個月(4.5～35.8個月)，最后入組患者隨訪滿1年，隨訪率100%。截止隨訪日期，死亡36例，均死于GBM疾病復(fù)發(fā)進展期。

2.2 生存情況：全組患者中位生存期14.4個月，1、2、3年生存率分別為57.5%、34.2%、22.8%。

2.3 臨床病理特征與預(yù)后關(guān)系：年齡、腫瘤最大徑、放療前KPS評分、IDH突變、TERT突變、1p/19q聯(lián)合缺失、化療周期數(shù)與GBM預(yù)后有相關(guān)性，見表1。Cox多因素分析顯示，腫瘤最大徑、放療前KPS評分、TERT突變是GBM的獨立預(yù)后因素，見表2。

2.4 TERT突變情況及不同分子組合與預(yù)后的關(guān)系：60例GBM中TERT啟動子區(qū)突變型42例，其中C228T突變34例，C250T突變8例，野生型18例，TERT突變率70%。Spearman相關(guān)分析顯示，TERT突變與1p/19q聯(lián)合缺失相關(guān)；TERT突變型、野生型中1p/19q聯(lián)合缺失率分別為0(0/42)、50%(6/12)(P<0.05)。TERT突變、1p/19q聯(lián)合缺失、IDH突變聯(lián)合分析顯示，僅IDH突變占3.3%，僅TERT突變占61.7%，三陰性占16.7%，其它占18.3%。僅IDH突變組預(yù)后最好，僅TERT突變組預(yù)后最差，三陰性及其它分組介于二者中間(P<0.05)。

表1 60例GBM患者臨床病理特征及單因素預(yù)后分析

表2 60例GBM患者Cox模型多因素分析

3 討論

腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，提倡最大范圍的安全切除，結(jié)合術(shù)后放療、化療等綜合治療方法。GBM術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺同步并輔助化療，已成為成人診斷GBM新的標(biāo)準治療方案，但盡管經(jīng)過標(biāo)準治療，GBM預(yù)后仍然很差。文獻報道GBM 1年生存率為54%～61.0%，2年生存率為8%～32%，3年生存率為4.4%～19.6%，中位生存時間為12.1～21.0個月。本研究結(jié)果顯示，GBM中位生存期14.4個月，1、2、3年生存率分別為57.5%、34.2%、22.8%，與文獻報道一致[5-6]。

手術(shù)是GBM最重要的治療方式，多項研究表明手術(shù)切除程度是影響GBM預(yù)后的重要因素。Padwal J A等[7]回顧性研究21 962例GBM患者手術(shù)切除程度與生存期的關(guān)系，結(jié)果表明手術(shù)全切的GBM患者中位生存期長于部分切除(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示手術(shù)全切除中位生存期明顯長于次全切除(17.4個月與11.4個月)，但未能顯示出統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。年齡是否為影響GBM患者預(yù)后的因素結(jié)論不一[6,8]。本研究單因素分析結(jié)果表明，年齡是影響GBM患者預(yù)后的因素(P<0.05)，年齡<60歲的患者具有更長的生存期。多項研究表明KPS評分是影響GBM預(yù)后的因素，Chambless LB等[9]通過研究161例經(jīng)手術(shù)治療后GBM患者術(shù)前、術(shù)后KPS評分與其預(yù)后的關(guān)系，認為術(shù)后KPS評分能更好地預(yù)測患者預(yù)后(P<0.05)。本研究單因素分析結(jié)果表明，術(shù)后KPS評分是GBM患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)，術(shù)后KPS評分≥80分的患者具有更長的生存期。Ki67表達水平可反映腫瘤細胞的增殖速度和惡性程度，Ki67高表達表明腫瘤增殖快和侵襲性強，提示腫瘤易復(fù)發(fā)和惡變[10]。本研究結(jié)果顯示Ki67低表達(≤20%)患者的中位生存期明顯好于高表達(>20%)患者(23.8個月與11.9個月)，但未能顯示出統(tǒng)計學(xué)差異，可能與總樣本量小且低水平表達患者數(shù)少有關(guān)，后續(xù)可增大樣本量進一步研究證實。替莫唑胺輔助化療是GBM主要治療方法之一，同步放化療后標(biāo)準輔助化療周期數(shù)為6周期[5]；文獻報道[11]替莫唑胺化療小于6周期中位生存期12.7個月，完成6周期中位生存期25.2個月(RR=0.36,P<0.05)。本研究結(jié)果顯示替莫唑胺化療<6周期中位生存期7.6個月，完成6周期為23.8個月，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與文獻報道基本一致[12-13]。目前對于超過6周期的長周期替莫唑胺輔助化療的最佳周期數(shù)尚無定論。

近年來，分子指標(biāo)的出現(xiàn)對膠質(zhì)瘤進行了新的預(yù)后分層，其中IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失在膠質(zhì)瘤診斷、治療及預(yù)后分層中有著很重要的地位。在GBM中，IDH突變型被認定為繼發(fā)性GBM，預(yù)后相對較好，而IDH野生型則為原發(fā)性GBM，預(yù)后較差。1p/19q聯(lián)合缺失與少突膠質(zhì)細胞瘤的診斷密切相關(guān)，常提示好的預(yù)后，對烷化劑化療敏感性好。TERT突變是GBM中最常見的突變，與不良預(yù)后相關(guān)[3,14]。Razis E等[15]對101例高級別膠質(zhì)瘤(其中GBM占84.2%)進行基因測序結(jié)果顯示，TERT突變率74.3%，本組病例TERT突變率70%，與文獻報道一致。本研究結(jié)果顯示，TERT突變與1p19q聯(lián)合缺失相關(guān)，TERT突變型患者中無1p/19q聯(lián)合缺失。文獻報道[16]TERT突變主要發(fā)生于原發(fā)性GBM和少突膠質(zhì)細胞瘤，TERT、ATRX(α-地中海貧血/X連鎖智力低下綜合征)基因突變均與端粒延長有關(guān)，但兩種突變相互排斥，說明其作用于端粒延長的機制不同，可能與端粒延長替代機制(ALT)有關(guān)；1p/19q聯(lián)合缺失是少突膠質(zhì)細胞瘤診斷的必要條件，少突膠質(zhì)細胞瘤中TERT突變率高但ATRX基因突變少見。多項研究表明膠質(zhì)瘤各個分子改變之間相互影響，存在一定的相關(guān)性，但TERT突變與1p/19q聯(lián)合缺失相關(guān)性的具體機制尚待進一步研究證實。Eckel-Passow J E等[17]對1 087例膠質(zhì)瘤TERT突變、IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)進行分析，將膠質(zhì)瘤分為5個分子亞型：三陽性、TERT和IDH突變、僅IDH突變、三陰性、僅TERT突變，不同分組預(yù)后不同，僅IDH突變組預(yù)后最好，僅TERT突變組預(yù)后最差。本研究將GBM中TERT突變與IDH突變、1p/19q聯(lián)合缺失進行分組分析，結(jié)果顯示僅IDH突變組預(yù)后最好，僅TERT突變組占比最高(61.7%)、預(yù)后最差，說明分子分型對GBM預(yù)后判斷具有一定的指導(dǎo)作用。