折利娜， 樊 楊

引起妊娠晚期陰道流血的疾病有很多種，其中前置胎盤是最常見的、也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本研究將腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)即動(dòng)脈序貫介入治療應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，以減少術(shù)中出血，改善孕產(chǎn)婦結(jié)局，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年7月-2018年12月在我院診治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者且有胎盤植入高危因素者46例作為觀察組，給予腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。選取2015年6月-2016年6月在我院診治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者且有胎盤植入高危因素者26例作為對(duì)照組，給予傳統(tǒng)的治療手段，即未對(duì)子宮血供進(jìn)行任何干預(yù)。觀察組46例產(chǎn)婦均排除了介入治療的禁忌證。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，征得受試者本人及其授權(quán)人的知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。選取的觀察組與對(duì)照組患者在年齡、孕周、孕次、既往刮宮次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：2組患者通過B超評(píng)估核實(shí)孕周及胎兒宮內(nèi)請(qǐng)況，根據(jù)B超及核磁檢查結(jié)果討論皮膚切口的選擇、子宮切口的選擇，術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，有無遺漏，出現(xiàn)危機(jī)情況是如何應(yīng)對(duì)；充分與患者及其家屬溝通，告知術(shù)中及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，征得家屬的理解與配合，因病情兇險(xiǎn)需到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行備案。

1.2.2 手術(shù)過程：觀察組于介入科按照腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)手術(shù)操作步驟行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)后，將孕婦運(yùn)至手術(shù)室，給予腰麻后行剖宮產(chǎn)手術(shù)。選擇子宮切口(避開胎盤組織，甚至可以選擇子宮體部切口)，待胎兒娩出后立即向球囊內(nèi)勻速推入4～10 mL生理鹽水，令球囊擴(kuò)張，阻斷腹主動(dòng)脈血運(yùn)，小心謹(jǐn)慎剝離胎盤組織，并盡能可完全清除胎盤組織?？p合及修復(fù)完檢查創(chuàng)面無出血后，抽出球囊內(nèi)的生理鹽水，暫時(shí)恢復(fù)腹主動(dòng)脈血流，觀察子宮創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血及滲血，若創(chuàng)面有活動(dòng)性出血或者反復(fù)滲血，則行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(若恢復(fù)腹主動(dòng)脈血運(yùn)，創(chuàng)面無活動(dòng)性出血及滲血，則不予行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，不納入本研究觀察組)。待手術(shù)結(jié)束后取出球囊裝置，加壓包扎穿刺點(diǎn)12 h，術(shù)后患者患肢需制動(dòng)12 h，可以按摩下肢預(yù)防長(zhǎng)期制動(dòng)血栓形成，同時(shí)觀察雙下肢皮溫及足背動(dòng)脈是否搏動(dòng)一致。

對(duì)照組麻醉后直接行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中胎兒娩出后給予常規(guī)縮宮劑及強(qiáng)效縮宮劑，剝離胎盤組織，各種方式縫扎創(chuàng)面達(dá)到止血目的，必要時(shí)游離子宮及前內(nèi)動(dòng)脈，行子宮或者髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。若出血嚴(yán)重，仍無法控制，行子宮切除術(shù)。在手術(shù)過程中可以使用一種手術(shù)止血方法或者同時(shí)幾種手術(shù)止血方式同時(shí)連用。

1.3 觀察指標(biāo)：比較2組患者手術(shù)過程中的出血量、輸血量、子宮切除率、剖宮產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后24 h 出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后抗生素使用天數(shù)、并發(fā)癥如疼痛、發(fā)熱、感染及等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較：觀察組輸紅細(xì)胞懸液、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療情況比較(x±s)

2.2 2組患者并發(fā)癥比較：對(duì)照組發(fā)生膀胱破裂2例(胎盤植入侵犯膀胱行子宮切除術(shù)時(shí))，子宮切除5例。觀察組的術(shù)后疼痛、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組疼痛VAS評(píng)分(2.64±0.89 )分，對(duì)照組( 2.67±1.06 分)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)治療兇險(xiǎn)型前置胎盤：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤來說，因患者胎盤附著于子宮下端，子宮下端收縮性差，常規(guī)的按摩子宮、使用強(qiáng)有力的縮宮劑等方法均不能有效加強(qiáng)宮縮、關(guān)閉胎盤處開放的血竇，進(jìn)而減少出血；在使用上述常規(guī)治療手段無效時(shí)，則根據(jù)傳統(tǒng)的治療思路，給予各種縫合方法止血，經(jīng)過以上治療仍無效則行子宮動(dòng)脈或者髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，最后在必要時(shí)切除子宮，文獻(xiàn)報(bào)道行子動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)達(dá)到有效止血的概率并不盡人意，甚至不到50%，而且使用上述止血方法對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高[2]。基于傳統(tǒng)的止血方式止血效果欠佳，為搶救產(chǎn)婦生命，子宮切除術(shù)不排除是最快、最有效的首選措施[3]。由此可見，傳統(tǒng)的治療方法患者發(fā)生難治性產(chǎn)后出血率高，手術(shù)技術(shù)要求高，且有效率低，發(fā)生切除子宮的概率高。子宮不僅有生育功能，同時(shí)對(duì)盆底器官有支撐作用，有些產(chǎn)婦不能接受其失去子宮的事實(shí)，可能加重產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，故切除子宮對(duì)患者的身心健康均有重大影響。

3.2 動(dòng)脈序貫介入治療兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入：隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以其微創(chuàng)和大大降低了術(shù)中出血了及子宮切除率，在婦產(chǎn)科界得到廣泛的應(yīng)用及推廣。英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)亦建議，若術(shù)前通過病史結(jié)合核磁及B超綜合評(píng)估，高度可疑胎盤植入的產(chǎn)婦，可提前行相關(guān)的介入手術(shù)來預(yù)防術(shù)中發(fā)生致命性出血[4]。產(chǎn)科最初應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，大多數(shù)為術(shù)中出血控制不住，或者經(jīng)反復(fù)縫合后創(chuàng)面仍廣泛滲血，患者大多出血凝血功能障礙時(shí)，雖然也能取得不錯(cuò)的效果，但同時(shí)亦存在著局限。我科將腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合起來，即術(shù)前評(píng)估患者為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入可能性大時(shí)(一般通過B超+核磁)，剖宮產(chǎn)術(shù)前聯(lián)系介入科先行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞能達(dá)到迅速止血的原理在于：其一它可以使子宮動(dòng)脈壓下降、進(jìn)而大大減慢子宮血流，這樣就有利于子宮動(dòng)脈血栓形成，其二此種方法可以使子宮平滑肌纖維缺血、缺氧，間接誘發(fā)子宮收縮，這樣可以達(dá)到事半功倍的止血效果，其并發(fā)癥及有效率均能達(dá)到滿意效果[5]。根據(jù)本文的研究結(jié)果，我們得出對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入孕婦運(yùn)用腹主動(dòng)脈球囊置入聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量、輸血量、子宮切除率、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)治療方法，而術(shù)后24 h 出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后抗生素使用天數(shù)比較與傳統(tǒng)治療方法無顯著差異。故對(duì)于診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入可能性大的患者，腹主動(dòng)脈球囊置入加子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有效地減少了患者術(shù)中出血量，進(jìn)而減少因出血過多導(dǎo)致的凝血功能障礙，并且減少手術(shù)操作時(shí)間，節(jié)約了人力物力，最主要是其能有效減少器官丟失率，器官損傷率，保留了患者的生育功能，此種手術(shù)方式大大減少了術(shù)中出血量及輸血量。

3.3 2組患者并發(fā)癥比較：近年來研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用的腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)只是短暫阻斷了盆腔的血運(yùn)，每次注水阻斷時(shí)間短，在短時(shí)間內(nèi)是安全的，不會(huì)對(duì)患者及盆腔血運(yùn)及下肢血運(yùn)造成影響，進(jìn)而使其相應(yīng)器官缺血壞死，目前我院行此手術(shù)的患者中也沒有出現(xiàn)以上相關(guān)并發(fā)癥[6]。子宮動(dòng)脈栓塞后對(duì)子宮甚至卵巢的血運(yùn)產(chǎn)生影響，甚至導(dǎo)致卵巢功能早衰，進(jìn)而影響患者生育問題，致使該技術(shù)受到質(zhì)疑。本研究顯示除了術(shù)后疼痛發(fā)生率觀察組較對(duì)照組高，可能與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后血管堵塞造成的疼痛有關(guān)，但其可用普通止痛藥24 h 后疼痛明顯緩解，并無其他影響，且其疼痛評(píng)分與對(duì)照組無差異。至于其他并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率觀察組與對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。