陳王 余添賜 李銘雄

后Pilon骨折由Hansen[1]提出，是由垂直暴力伴或不伴旋轉(zhuǎn)暴力所致的脛骨遠(yuǎn)端后關(guān)節(jié)面的骨折，往往為粉碎或塌陷性的骨折。隨著醫(yī)學(xué)教育和臨床研究對此病認(rèn)識的不斷深入，逐漸將其同踝關(guān)節(jié)骨折及Pilon骨折區(qū)分開來，使得治療更加規(guī)范，臨床療效也逐漸提高。后Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，大部分研究者主張手術(shù)治療[2-3]。顯露后踝有多種手術(shù)入路，而內(nèi)固定物的選擇取決于后踝骨折塊的大小、關(guān)節(jié)面的塌陷情況及術(shù)者的臨床經(jīng)驗。我科選取2016年6月至2019年6月收治的后Pilon骨折患者24例，采用骨盆漂浮體位，通過踝關(guān)節(jié)后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行鋼板螺釘內(nèi)固定治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組閉合性后Pilon骨折患者共24例，男15例，女9例；年齡25～70歲，平均45.4歲；左側(cè)14例，右側(cè)10例。受傷原因：高處墜落傷11例，交通傷6例，扭傷7例。術(shù)前行踝關(guān)節(jié)X線及三維CT檢查，脫位者先急診予手法整復(fù)再復(fù)查。采用Klammer等[4]提出的方法進(jìn)行分型：Ⅰ型 3 例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例。急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)16例。在擇期手術(shù)病例中，合并踝關(guān)節(jié)脫位者手法復(fù)位后予跟骨牽引，無合并脫位者予石膏托固定制動。受傷到手術(shù)時間2 h～10 d，平均6.3 d。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

最后通過胡克(Hook)試驗檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，若不穩(wěn)定，則需加下脛腓聯(lián)合螺釘固定，以外踝鋼板上或鋼板外的一枚3.5 mm皮質(zhì)骨全螺紋釘固定。典型病例見圖1-2。

圖1患者1，女，50歲，高處摔傷，右后Pilon骨折

圖2患者2，男，68歲，扭傷，右后Pilon骨折

2.2 術(shù)后管理

24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，抬高患肢以利于腫脹消退，支具維持踝關(guān)節(jié)于90°中立位2周。循序漸進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練，拆除踝關(guān)節(jié)支具后加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)主、被動屈伸訓(xùn)練。術(shù)后第2天、4周、8周、12周、6個月、1年行X線檢查。術(shù)后10～12周開始負(fù)重行走，有下脛腓聯(lián)合螺釘固定者同期先取出螺釘，再負(fù)重行走。

3 結(jié)果

本組病例均得到隨訪，隨訪時間9～18個月，平均13.3個月。手術(shù)時間70～120 min，平均95 min；出血量20～150 mL，平均60 mL；術(shù)后切口未發(fā)生感染、皮緣壞死，均一期愈合；根據(jù)X線片及臨床表現(xiàn)，骨折臨床愈合時間10～20周，平均14周。末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)[5]對臨床療效進(jìn)行評估：優(yōu)16例，良5例，中3例，差0例。

4 討論

4.1 后Pilon骨折損傷機(jī)制及特點

傳統(tǒng)Pilon骨折多為高能量的垂直暴力所致，而三踝骨折通常是由低能量扭轉(zhuǎn)暴力引起，后Pilon骨折則兩者兼具。有研究者認(rèn)為骨折范圍取決于垂直暴力的大小，而扭轉(zhuǎn)剪切力則決定了骨折移位程度[6]。骨折損傷時足處于跖屈位，垂直暴力使距骨向脛骨遠(yuǎn)端后關(guān)節(jié)面沖擊致其劈裂、塌陷，形成后踝冠狀面骨折塊伴或不伴距骨向后上方脫位、Die-punch骨塊及關(guān)節(jié)面軟骨塊[7]；暴力向內(nèi)側(cè)波及，使后踝骨折延伸至內(nèi)踝后丘，在正位X線片上可見特征性的“雙廓征”，甚者可出現(xiàn)內(nèi)踝完全骨折，而在傳統(tǒng)三踝骨折中，冠狀面上后、內(nèi)踝骨折塊并無直接聯(lián)系；絕大部分后Pilon骨折常合并外踝骨折，但不同于單純旋轉(zhuǎn)暴力所致的螺旋形骨折，而多為由后上至前下的斜形骨折[8]；少數(shù)還可出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合韌帶、骨間膜或前關(guān)節(jié)囊損傷[4]。由此可見后Pilon骨折損傷范圍廣，術(shù)中需有良好的顯露以利于充分了解骨折移位情況，從而使骨折獲得更加精確的復(fù)位及堅固固定。

4.2 手術(shù)入路的選擇

4.3 手術(shù)體位

合適的體位為手術(shù)提供便利，后Pilon骨折手術(shù)體位的選擇主要由切口決定[9]。本組病例采用骨盆漂浮體位，筆者認(rèn)為有較大的優(yōu)勢。骨盆漂浮體位上半身側(cè)臥固定而骨盆不固定，術(shù)中通過推動骨盆，可反復(fù)在側(cè)臥和仰臥之間變換體位而不致術(shù)區(qū)污染，特別是后踝的顯露和復(fù)位，往往需要同時打開后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)兩個窗，內(nèi)外兼顧進(jìn)行復(fù)位。雖然部分研究者采用俯臥位也同樣方便對后踝的復(fù)位和固定，但是對內(nèi)踝骨折的處理尤其是內(nèi)踝前丘骨折的復(fù)位和固定，需屈膝或墊高對側(cè)髖部，不是很便利。另外，骨盆漂浮體位術(shù)中透視極為方便，不必調(diào)換C臂機(jī)方向，僅改變下肢體位即可正側(cè)位透視，節(jié)省術(shù)中透視時間。

4.4 復(fù)位順序及技巧

不同于傳統(tǒng)Pilon 骨折“從外向內(nèi)，從后向前”[13]或三踝骨折“外踝-后踝-內(nèi)踝”[14]的復(fù)位順序，后Pilon 骨折應(yīng)優(yōu)先考慮復(fù)位嵌插于骨折間隙的Die-punch骨塊，以免影響后側(cè)骨塊的復(fù)位。一般自后外側(cè)入路翻轉(zhuǎn)后外側(cè)骨塊，可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，并可用克氏針臨時固定，若伴有骨缺損，可取自體骨植骨后固定。后踝外側(cè)骨折塊可與外踝視為一個整體，通過下脛腓聯(lián)合后韌帶的作用，在復(fù)位外踝的同時后外側(cè)骨塊多數(shù)可獲得基本復(fù)位，予避開鋼板螺釘放置區(qū)進(jìn)行克氏針臨時固定，或在不影響后踝透視的情況下予腓骨鋼板及數(shù)枚螺釘維持穩(wěn)定[15]，部分病例可通過翻開未復(fù)位的外踝骨折端對后踝進(jìn)行輔助復(fù)位[16]。若后外側(cè)骨塊仍復(fù)位困難，可聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行調(diào)整，與后內(nèi)側(cè)骨塊一并復(fù)位。后內(nèi)側(cè)骨塊可在直視下清理骨折端并找到相應(yīng)骨性對位標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后分別予抗滑移鋼板固定或空心螺釘固定。筆者認(rèn)為若骨塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的1/2，則需要用抗滑移鋼板以保證堅固固定；若骨塊小于關(guān)節(jié)面的1/4，則半螺紋加壓空心釘足以提供穩(wěn)定固定。注意鋼板位置不可過低，螺釘長度不可過長，以減少對鄰近肌腱的激惹，術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉神經(jīng)、血管，以防造成損傷。外踝予重建鋼板或解剖鋼板固定，并預(yù)留下脛腓聯(lián)合螺釘孔[15，17]，內(nèi)踝可通過后內(nèi)側(cè)切口直視下常規(guī)復(fù)位后用空心螺釘固定。最后評估下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，臨床上常用Hook試驗或Cotton試驗來檢查，若試驗陽性則予下脛腓聯(lián)合螺釘固定[8]。本組病例經(jīng)治療后骨折均達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，AOFAS踝與后足評分獲得良好的優(yōu)良率。

綜上所述，后Pilon骨折手術(shù)治療時采用骨盆漂浮體位，通過踝關(guān)節(jié)后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)暴露清晰，骨折復(fù)位和鋼板螺釘放置簡便，固定牢固，臨床療效滿意。