周國(guó)保 余運(yùn)旵 方小林 吳慧君 韓兵 劉傳 徐冬冬

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系結(jié)石,多由腎結(jié)石排出過(guò)程中由于受阻于輸尿管狹窄處所致,早期以腎絞痛、血尿和腎積水等為特征,好發(fā)于青壯年且男性比例是女性的2～3 倍。外科手術(shù)是臨床治療輸尿管結(jié)石的常用方式之一,其中以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)最常用,但臨床關(guān)于二者效果仍存在爭(zhēng)議［1,2］。為此,本次研究特選取100 例輸尿管上段結(jié)石患者,通過(guò)對(duì)比兩組術(shù)式的差異性為臨床提供佐證,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年6 月本院收治的100 例輸尿管上段結(jié)石患者,按術(shù)式不同分為觀察組與對(duì)照組,各50 例。所有患者均符合《泌尿系結(jié)石診療標(biāo)準(zhǔn)》［3］中關(guān)于輸尿管上段結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),患者對(duì)研究知情同意并經(jīng)由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除其中存在手術(shù)禁忌證、耐受性差、合并凝血障礙、免疫功能障礙等患者。觀察組中,男37 例,女13 例；年齡24～57 歲,平均年齡(42.16±5.76)歲。對(duì)照組中,男38 例,女12 例；年齡25～58 歲,平均年齡(42.23±5.81)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前均接受常規(guī)查體、B 超和CT 檢查。觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)治療,方法為：氣管插管全身麻醉(全麻)后,患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾后于患者病患處置入F5 輸尿管導(dǎo)管,再改俯臥位,將腰部墊高,重新消毒鋪巾,必要時(shí)從輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水形成積水?dāng)U張腎盂腎盞。以B 超引導(dǎo)于11 肋至12 肋下間作為腎盞穿刺點(diǎn),完成穿刺后置入斑馬導(dǎo)絲,并利用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲方向?qū)⒋┐厅c(diǎn)擴(kuò)張至F14～F16,建立工作通道,將腎鏡置于其中,在灌注泵沖洗下確定結(jié)石為止,以鈥激光擊碎結(jié)石,術(shù)后常規(guī)留置F5 雙J 管,并抗生素抗感染。對(duì)照組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),方法為：取截石位,氣管插管或喉罩全麻以輸尿管硬鏡探查結(jié)石周圍情況,確定位置后置入親水超滑導(dǎo)絲后退鏡,并沿導(dǎo)絲置入軟鏡鞘管,將導(dǎo)管內(nèi)芯取出,順輸尿管軟鏡鞘插入STORZ 電子輸尿管軟鏡,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后插入EMS 鈥激光光纖并進(jìn)行碎石,能量設(shè)置1.0～1.5 J/10 Hz,長(zhǎng)脈寬模式,清理結(jié)石后,依次退鏡,拔除輸尿管軟鏡鏡鞘,常規(guī)留置F5 雙J 支架管,術(shù)后處理同上,兩組術(shù)后均以X 線檢查結(jié)石殘留情況,若結(jié)石殘留則行體外碎石或二期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間。②比較兩組結(jié)石清除情況及血紅蛋白降低情況,以結(jié)石直徑＜4 mm 作為結(jié)石清除干凈的標(biāo)準(zhǔn)。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括出血、發(fā)熱和感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組結(jié)石清除情況及血紅蛋白降低情況比較 觀察組一期手術(shù)結(jié)石清除率高于對(duì)照組,血紅蛋白下降值高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組結(jié)石清除情況及血紅蛋白降低情況比較(n,%,)

表2 兩組結(jié)石清除情況及血紅蛋白降低情況比較(n,%,)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是臨床尿路結(jié)石中最常見的一種,其病因復(fù)雜,多和腎結(jié)石排出受阻有關(guān)。目前臨床關(guān)于輸尿管上段結(jié)石治療方式的選擇存在一定的爭(zhēng)議,主要可選擇的方法有輸尿管硬鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)等,各種方式均有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。其中輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是常用的碎石術(shù)式,但二者治療效果存在部分差異。為此,臨床治療中需根據(jù)實(shí)際情況并遵循安全有效和經(jīng)濟(jì)的原則,選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,對(duì)于保證患者安全和提高患者滿意度有重要意義。而本次研究針對(duì)其微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡或激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值展開討論,以此為臨床提供參考經(jīng)驗(yàn)。

本次研究顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間相較于對(duì)照組更短但其住院時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)其原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)操作較為簡(jiǎn)單,可以為手術(shù)醫(yī)師提供更好的手術(shù)視野,進(jìn)而可以縮短手術(shù)操作時(shí)間,但其作為微創(chuàng)手術(shù),仍需要對(duì)患者的腎臟進(jìn)行穿刺建立通道造成損傷,導(dǎo)致術(shù)后血紅蛋白下降明顯,存在腎出血的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間［4］。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)屬于自然腔道手術(shù),其繼承了輸尿管硬鏡的特點(diǎn),其原理是利用人體自然管道,通過(guò)可彎曲性在碎石時(shí)即使結(jié)石出現(xiàn)上移,仍能夠有效的找到結(jié)石并進(jìn)行清除,可以避免對(duì)患者造成損傷,具有出血少,恢復(fù)快的特點(diǎn),可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)儀器設(shè)備操作難度相對(duì)復(fù)雜,不僅需要手術(shù)醫(yī)師具有極強(qiáng)的專業(yè)性,還需要根據(jù)不同時(shí)機(jī)和情況調(diào)整儀器設(shè)備參數(shù),進(jìn)而會(huì)增加術(shù)中操作時(shí)間,對(duì)中重度腎積水患者,結(jié)石一旦回到腎臟,操作更加困難［5］。而分析二者結(jié)石清除率發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)一期手術(shù)清除率較高,提示其對(duì)于結(jié)石的清除效果明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),其原因多和輸尿管軟鏡鈥激光光纖和能量較小,其碎石效果慢,加之結(jié)石碎片容易滑入腎下盞,進(jìn)而增加結(jié)石殘留幾率。而經(jīng)皮腎鏡碎石主要依靠壓力沖擊,可以直接深入輸尿管連接部,進(jìn)而提高沖出結(jié)石碎片的效率且結(jié)石不容易滑入腎盞,可極大的避免結(jié)石殘余。由上述結(jié)果可知,經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)效果各有差異,臨床需根據(jù)患者個(gè)體差異,遵循經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、安全、有效的原則,酌情選擇方案,以此提高手術(shù)安全性。

綜上所述,經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷大但結(jié)石清除率高,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷小但結(jié)石清除率稍低,二者效果各有差別,需酌情選擇。