李溢祺，鐘小梅

作者單位： 342600 江西省會(huì)昌縣婦幼保健院

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又稱新生兒肺透明膜病，指新生兒出生后由于缺乏肺表面活性物質(zhì)而引起呼吸困難、吸氣、呻吟及發(fā)紺，癥狀嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，若不及時(shí)治療，不僅對(duì)患兒生長發(fā)育造成影響，還會(huì)危及患兒生命，NRDS常發(fā)生于早產(chǎn)兒，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一[1]。目前治療NRDS主要通過外源肺表面活性物質(zhì)替代治療，以改善患兒病情[2-3]，可對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管經(jīng)喉鏡注入肺表面活性物質(zhì)，拔出氣管進(jìn)行正壓通氣，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，技術(shù)人員提出經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)，可避免經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)帶來的不良影響。本研究觀察經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)治療NRDS的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2016年4月-2019年6月江西省會(huì)昌縣婦幼保健院新生兒監(jiān)護(hù)室收治的NRDS患兒100例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組45例和對(duì)照組55例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：早產(chǎn)兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難；胸部X線片顯示NRDSⅠ～Ⅱ級(jí),Ⅰ級(jí)：肺野透光性較低且肺野有均勻細(xì)小顆粒及網(wǎng)狀陰影，Ⅱ級(jí)：在Ⅰ級(jí)基礎(chǔ)上病癥加重，同時(shí)有支氣管充氣征延長至肺野中外部；(2)胎齡30～36周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性遺傳疾??；(2)先天性畸形；(3)已使用過外源性肺表面活性物質(zhì)治療。

1.3 治療方法 對(duì)照組注射適量鎮(zhèn)定劑，使患兒暴露出聲門，在喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管，使用醫(yī)用膠布進(jìn)行固定，注入注射用牛肺表面活性劑(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào):16011992)70 mg/kg，利用復(fù)蘇皮囊對(duì)患兒進(jìn)行正壓通氣，最后拔除氣管導(dǎo)管。觀察組注射適量鎮(zhèn)定劑，使患兒暴露出聲門，在正壓通氣下經(jīng)喉鏡引導(dǎo)利用氣管導(dǎo)管鉗將8號(hào)胃管插入患兒的氣管，插入深度為30～40 mm，用醫(yī)用膠布進(jìn)行固定，離患兒口唇出約50 mm處使用頭皮針穿入胃管中，避免穿透，與5 ml注射器相連，將注射用牛肺表面活性劑70 mg/kg于3 min內(nèi)勻速注入胃管，注入完畢后拔除胃管。對(duì)于持續(xù)需氧、機(jī)械通氣者、呼吸道持續(xù)正壓≥6 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)>50%者可再次使用肺表面活性物質(zhì)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患兒首次插管成功率、心動(dòng)過緩發(fā)生率、再次使用肺表面活性物質(zhì)率、血氧飽和度(SpO2)下降率、72 h內(nèi)機(jī)械通氣率、首次插管時(shí)間、使用肺表面活性物質(zhì)總量、機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、治療前后肺氧合功能[動(dòng)脈/肺泡氧分壓比值(a/A PO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)]及并發(fā)癥。并發(fā)癥包括肺氣漏、支氣管發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、壞死性小腸結(jié)膜炎、腦室內(nèi)出血、肺出血。

2 結(jié) 果

2.1 首次插管成功、心動(dòng)過緩、再次使用肺表面活性物質(zhì)、SpO2下降及72 h內(nèi)機(jī)械通氣發(fā)生率比較 觀察組患兒首次插管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒術(shù)中心動(dòng)過緩率、再次使用肺表面活性物質(zhì)率、SpO2下降率、72 h內(nèi)機(jī)械通氣率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒首次插管成功、心動(dòng)過緩、再次使用肺表面活性物質(zhì)、SpO2下降及72 h內(nèi)機(jī)械通氣發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 首次插管時(shí)間、使用肺表面活性物質(zhì)總量、機(jī)械通氣時(shí)間及吸氧時(shí)間比較 觀察組患兒首次插管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，使用肺表面活性物質(zhì)總量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒吸氧時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患兒首次插管時(shí)間、使用肺表面活性物質(zhì)總量、機(jī)械通氣時(shí)間及吸氧時(shí)間比較

2.3 肺氧合功能指標(biāo)比較 治療前，2組患兒a/A PO2、PaO2、OI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患兒a/APO2、PaO2、OI均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒治療前后肺氧合功能指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥比較 觀察組患兒支氣管發(fā)育不良及肺出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患兒肺氣漏、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、壞死性小腸結(jié)膜炎、腦室內(nèi)出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

1929年一種在肺泡表面維持呼吸正常的物質(zhì)被von Neergard提出，直到1959年才首次證實(shí)NRDS是缺乏肺表面活性物質(zhì)引起。肺表面活性物質(zhì)是指分布在肺泡內(nèi)襯中可起到降低液—?dú)饨缑姹砻鎻埩ψ饔玫奈镔|(zhì)[5]。其作用機(jī)制為：肺表面活性物質(zhì)進(jìn)入人體后，在肺泡液層表面以單分子層形式存在，從而使患者肺泡張力下降，降低液體分子之間吸引力，從而使液泡更穩(wěn)定，肺表面活性物質(zhì)還可抑制肺泡呼吸末塌陷機(jī)制，使患兒呼氣時(shí)肺泡中保留一定量氣體，再次吸氣時(shí)減少患兒吸氣力度，改善肺部順應(yīng)性。肺表面活性物質(zhì)還可保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞，降低毛細(xì)支氣管表面張力，避免支氣管阻塞及痙攣；肺表面活性物質(zhì)分解后能被肺部表皮細(xì)胞吸收，再次進(jìn)入肺部參與肺表面活性物質(zhì)合成[6-7]。在NRDS患兒治療中，外源性肺表面活性物質(zhì)替代是一個(gè)里程碑式的治療方式，以往面對(duì)NRDS患兒往往無從下手，而肺表面活性物質(zhì)治療不但可降低患兒病死率，同時(shí)降低NRDS并發(fā)癥發(fā)生率,給患兒補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，改善其通氣換氣能力，解決患兒呼吸困難問題，待患兒自身產(chǎn)生足夠肺表面活性物質(zhì)，恢復(fù)自身正常功能[8]。因此如何給藥在目前NRDS臨床治療中尤為重要。

經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)如今已廣泛應(yīng)用于臨床，通過氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)，再進(jìn)行正壓通氣，但這也帶來一些問題。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患兒首次插管成功率、首次插管時(shí)間、使用肺表面活性物質(zhì)總量、機(jī)械通氣時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因可能是：經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)將氣管導(dǎo)管換成管徑更細(xì)小的胃管，在喉鏡引導(dǎo)下提高了插管成功率，也減少了插管時(shí)間，在經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)治療中需使用呼吸氣囊進(jìn)行正壓通氣，注入肺表面活性物質(zhì)易引起氣管栓塞，使患兒呼吸時(shí)與藥液之間相互抵抗，導(dǎo)致將藥液噴出氣管中，造成藥液浪費(fèi)，而經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)比較完全，在一定程度降低了再次給藥可能，減少肺表面活性物質(zhì)總量，從而減少患兒機(jī)械通氣時(shí)間。根據(jù)相關(guān)研究表明，經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)時(shí)正壓通氣更有利于肺表面活性物質(zhì)在肺部均勻分布及改善患兒肺部順應(yīng)性[9-11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患兒a/A PO2、PaO2、OI均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種給藥方式的效果相近。觀察組患兒支氣管發(fā)育不良及肺出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患兒肺氣漏、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、壞死性小腸結(jié)膜炎、腦室內(nèi)出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于NRDS多發(fā)于早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒氣管較為狹窄、軟骨十分柔軟，氣管支氣管肌肉發(fā)育及彈性纖維不完善，經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)極易對(duì)氣管造成損傷，導(dǎo)致患兒呼吸之間壓力過大，增加支氣管及肺部損傷率[12]。結(jié)論與其他研究[13-14]相似。

綜上所述，經(jīng)胃管微創(chuàng)注入與氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)治療NRDS的效果相似，但經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)可明顯提高插管成功率，減輕患兒痛苦，對(duì)患兒支氣管損害較小，是一種安全可靠的治療方式，有臨床應(yīng)用價(jià)值。