劉益銘 李秋華 梁麗喆 胡鏡清

摘要 乳腺癌中醫(yī)稱“乳巖”“乳石癰”，是世界范圍內(nèi)女性發(fā)病率第一的惡性腫瘤，研究乳腺癌的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制是目前的熱門方向之一。通過研究乳腺癌痰瘀互結(jié)證的病機(jī)，總結(jié)古今針對(duì)痰瘀互結(jié)證乳腺癌的研究經(jīng)驗(yàn)，探析痰瘀與乳腺癌相關(guān)基因及通路的相關(guān)性。中醫(yī)學(xué)要充分借鑒和融合循證醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)等，將中醫(yī)學(xué)宏觀理念與西醫(yī)學(xué)微觀理念相結(jié)合，整合中西醫(yī)治療乳腺癌的優(yōu)勢(shì)，用細(xì)胞和分子水平的研究結(jié)果來闡明機(jī)體的生命活動(dòng)，糾正其病理過程，對(duì)于人體整體病理生理功能要具備更加全面而完整的科學(xué)認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞 乳腺癌;痰瘀互結(jié);中醫(yī);循證醫(yī)學(xué);整合醫(yī)學(xué);病理;治療

中圖分類號(hào)：R273

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/[J].is.1673-7202.2021.21.004

乳腺癌中醫(yī)病名為“乳石癰”“乳巖”，屬于常見的女性乳腺疾病。乳腺癌在病情早期常表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大、乳頭溢液、乳房腫塊等癥狀。美國癌癥協(xié)會(huì)2018年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全球共計(jì)有約209萬原發(fā)乳腺癌患者。近幾年，乳腺癌呈現(xiàn)出發(fā)病年輕化和發(fā)病率逐年增長的態(tài)勢(shì)。

《諸病源候論·石癰》中提及“有于下乳者，其經(jīng)虛，風(fēng)寒之氣客之，則血澀結(jié)…無大熱，但結(jié)核如石”，乳絡(luò)阻塞氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，積久成形，形成乳巖。六淫伏毒、七情郁毒是主因，導(dǎo)致氣血瘀滯，痰瘀互結(jié)、臟腑失調(diào)而發(fā)為乳腺癌?！吨胁亟?jīng)·論癰疽瘡腫》中提到“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨(dú)營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”。“乳巖”一詞最早出現(xiàn)在南宋·陳自明所著《婦人大全良方》中，時(shí)至今日，依舊沿用此名;同時(shí)此書對(duì)乳巖有這樣的記載：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉、棋子……積之歲月漸大…崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞……名日乳巖。”朱震亨在《格致余論》中提出：“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒抑郁，朝タ積累，脾氣消阻，肝氣積逆，遂成隱核…名日乳巖?！?《高憩云外科全書》也指出：“翻花巖……由肝郁不舒，水火鴟張而得，甚不易治?！?/p>

1痰瘀對(duì)乳腺癌形成的影響

乳腺癌的發(fā)生乳腺癌屬于典型的陽虛型腫瘤，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，由于地球的自轉(zhuǎn)，晚上我們遠(yuǎn)離太陽，接受光照減少，人體自身陽氣也是最弱的時(shí)候，人體下丘腦-垂體-腎上腺分泌的皮質(zhì)激素水平處于低谷。陽虛型腫瘤有一個(gè)特征，皮質(zhì)激素水平很低，尤其夜間的低皮質(zhì)激素水平狀態(tài)下，會(huì)促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。因?yàn)槠べ|(zhì)激素可以抑制表皮生長因子信號(hào)通路，該通路是最重要的促進(jìn)細(xì)胞生長的信號(hào)通路，當(dāng)皮質(zhì)激素水平很低的時(shí)候，表皮生長因子的信號(hào)通路開放，細(xì)胞生長更加迅速。陽虛型腫瘤是陰證，陰證在人體陽氣最弱的時(shí)候病情會(huì)進(jìn)展。陽氣虛衰，臟腑功能失調(diào)，氣化失司，水液代謝障礙，聚而成為痰濕之邪;脾氣虧虛，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，血行受阻，導(dǎo)致瘀血。乳腺癌的致病因素在發(fā)病過程中痰濕與瘀血互相膠結(jié)致病的理論依據(jù)出自中醫(yī)理論中的“津血同源”理論。因此深入研究痰瘀互結(jié)致乳腺癌發(fā)生的內(nèi)在中醫(yī)理論機(jī)制是乳腺癌中醫(yī)研究的基本方向之一。一般來說，痰、瘀交互影響、相互轉(zhuǎn)化，最終促進(jìn)了乳腺癌的發(fā)展。臟腑功能障礙，津液輸布代謝異常，凝聚為痰，痰毒交結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣鄧難行血，血脈凝滯，形成瘀滯。另外癌毒郁久，可化熱，煉血成瘀。痰瘀同源，痰為津液不歸正化所形成之病理產(chǎn)物，瘀血屬于人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血，著而不去，導(dǎo)致津病成痰，血病成瘀，二者互為因果。痰瘀同病，痰滯則血阻，形成瘀血，瘀血屬有形之物，阻滯絡(luò)道，氣機(jī)失調(diào)，絡(luò)中之津不能出脈外，絡(luò)外之津，不能入脈中，津液積聚化生痰濁?！堆C論》中指出，“血積既久，其水乃成”“痰水之壅，由瘀血使然”，痰飲、瘀血作為津液代謝的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，郁久則凝聚成毒，導(dǎo)致乳腺癌病情頑纏，促進(jìn)乳腺癌發(fā)展。乳房位置在前胸壁，而按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)理論，十二經(jīng)脈中手三陰經(jīng)起于胸中而走向手指端，并且手足陰經(jīng)在胸部交接，因此胸部作為十二經(jīng)脈起始與交接的部位，與乳房健康有較大的聯(lián)系;其中沖任二脈、足陽明胃經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)與女性乳房有更密切的關(guān)聯(lián)。乳房經(jīng)絡(luò)的作用是“行氣血，營陰陽”，為乳房提供生長發(fā)育必須的氣血津液，痰濕瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致乳腺癌，乳腺癌的致病機(jī)制與經(jīng)絡(luò)有密切的聯(lián)系。

綜上所述，乳腺癌的發(fā)生普遍是在陽氣虛衰的基礎(chǔ)上，機(jī)體臟腑功能紊亂，日久導(dǎo)致臟腑蓄毒不化，進(jìn)而“癌毒內(nèi)生”，乳腺癌的癌毒內(nèi)生是一個(gè)逐步演變的過程。內(nèi)外因素綜合作用，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，氣血失宜，臟腑陰陽失調(diào)，瘀毒內(nèi)生，均表明了乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與“痰瘀互結(jié)”密切相關(guān)。

1.2乳腺癌的病因病機(jī)

1.2.1痰瘀水濕乳房屬脾胃，乳頭屬肝。由于惱怒抑郁則傷肝，肝氣不舒而郁結(jié);思慮勞倦則傷脾，脾虛運(yùn)化則不健，痰濕內(nèi)生不得運(yùn)化，乳絡(luò)阻滯，氣血凝結(jié)，乳內(nèi)成核，日久氣血不和，沖任失調(diào)，繼而惡變。《靈樞·刺節(jié)真邪篇》日：“已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤。以手按之堅(jiān)，有所結(jié)?！睆埥橘e在《景岳全書》中提出：“若痰有不同于飲者，飲清澈而痰稠濁，飲唯停積腸胃而痰則無處不到……無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之?！?李中梓也在其《醫(yī)宗必讀》中提出：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”痰濕的形成臟腑為脾，其前身為水液，清代鄭壽全在他的著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袑懙溃骸疤碉嬚?，水濕之別名也。脾無濕不生痰?！蓖蹙]也曾指出：“痰之本，水也，原于腎;痰之動(dòng)，濕也，主于脾?！睆囊陨瞎糯t(yī)家的討論與闡述中我們可以總結(jié)出痰邪與濕邪都是體內(nèi)停滯之水所化，其性質(zhì)相似，故后世常將二者并稱痰濕。

痰濕的主要特點(diǎn)是“重、濁、黏、滯”，因此體內(nèi)的痰濕可以在所處位置影響氣行與血流，也就是阻得氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)正常的氣化生發(fā)，進(jìn)而可能影響某個(gè)臟腑的正常生理功能，即臟腑氣化失司、經(jīng)脈的經(jīng)氣運(yùn)行失常從而導(dǎo)致繼發(fā)性疾病的產(chǎn)生。從痰濕可能進(jìn)一步引發(fā)下一步疾病的產(chǎn)生的角度來說，痰濕也是一種致病因素，可能導(dǎo)致如肥胖癥、2型糖尿病等與消化代謝系統(tǒng)密切聯(lián)系的疾病。王麗和王文萍指出，痰濕在惡性腫瘤的形成、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的過程中起到重要影響。痰瘀在局部阻礙氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致水、津、液輸布運(yùn)行失常而產(chǎn)生更多痰濕，從而進(jìn)步導(dǎo)致惡性腫瘤的產(chǎn)生。痰濕作為引起乳腺癌的主要致病因素之一，深人認(rèn)識(shí)其致病特點(diǎn)是非常必要的。

1.2.2氣滯瘀毒瘀血是指體內(nèi)因血液停積或血行滯緩而形成的病理產(chǎn)物，又稱“惡血”“血”“蓄血”“污血”等。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是具有致病作用的“死血”。李中梓《醫(yī)宗必讀》中記載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”氣為血之帥，血為氣之使，意思就是氣推動(dòng)著血液的正常流動(dòng)，血液承載著氣的正常輸送。氣虛則推動(dòng)血液運(yùn)行無力，久而久之形成了血瘀，于是演化出多種病變?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》記載：“五臟之道，皆處于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生?！蓖踺x和孫桂芝得出了“氣虛血瘀，氣滯血療，血瘀日久致毒，虛瘀毒相互膠著，日久生變，終成癌腫”的論述。綜上所述，瘀血作為引起乳腺癌的主要致病因素之深入認(rèn)識(shí)其致病特點(diǎn)是非常必要的。另外，女性乳房屬胃，乳頭屬肝，因此女性乳腺的健康與肝臟氣機(jī)調(diào)和以及脾胃的運(yùn)化升降有密切關(guān)系。如果女性情志不暢，時(shí)常暴躁易怒，或者心情郁悶不能舒暢，就會(huì)使肝臟的氣機(jī)調(diào)節(jié)功能紊亂，肝氣不舒，若肝氣蘊(yùn)結(jié)于胸脅乳房部，則氣滯不能行，血行無力推動(dòng)，故氣滯而血瘀;同時(shí)血停則人體水液輸布停滯，因此形成局部的痰濕與瘀血互結(jié)的腫塊7根據(jù)每例患者的發(fā)病部位不同，可能為單側(cè)腫塊，或者雙側(cè)同時(shí)形成腫塊，如果乳中結(jié)核，形如丸卵，邊界清楚，表面光滑，推之活動(dòng)，則中醫(yī)稱之為“乳核”4;如果出現(xiàn)質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊，推之不移，表面不光滑，回凸不平，或乳頭溢血，晚期潰爛，凸如泛蓮，則為女性常見的惡性腫瘤之一的乳腺癌，中醫(yī)稱之為“乳巖”。痰瘀互結(jié)形成的腫塊以“肝郁-氣滯-血瘀痰凝”為主要的形成過程，因此論治應(yīng)辨證施治，以“疏肝-行氣-活血-化痰”為主要治療思路來施治。同時(shí)痰瘀互結(jié)形成的“乳核”如果病情遷延日久則有可能郁而化火，內(nèi)生癌毒，進(jìn)而從良性的“乳核”轉(zhuǎn)変成惡性的“乳巖”，因此女性40歲以后應(yīng)每年進(jìn)行乳腺健康篩査，早發(fā)現(xiàn)，早治療，防止病情的惡性轉(zhuǎn)變，屬于中醫(yī)的“未病先防，已病防變”。

1.2.3痰瘀兼化痰瘀互結(jié)屬于痰濕與瘀血2種病邪相互搏結(jié)兼夾致病?！安⌒凹婊钡奶岢鲈醋詣⑼晁?，“兼”是指六氣發(fā)病時(shí)病邪可以相兼為病，病邪相兼表現(xiàn)為2種或2種以上病邪兼夾致病;“化”是指六氣在病變過程中病邪可以相互轉(zhuǎn)化，如“六氣皆從火化”。六淫、七情失調(diào)、飲食失節(jié)等病因及其病理性產(chǎn)物如痰、瘀等病邪相兼及其化生與虛實(shí)轉(zhuǎn)變是乳腺癌等諸多復(fù)雜疑難疾病發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵病機(jī)。包括乳腺癌在內(nèi)的當(dāng)代復(fù)雜疑難疾病多見的痰、瘀，既是病理產(chǎn)物也是致病因素，且產(chǎn)生多“互結(jié)”“轉(zhuǎn)化”，致使病情纏綿難愈。痰、瘀同為陰邪，痰源于津液，瘀則本于血。生理上是“津血同源”，病理上則為痰瘀同源共病。臟腑氣化功能失調(diào)，水液運(yùn)化失常，停聚為濕，濕聚成痰。痰凝可致血瘀，血瘀亦可致痰凝。痰和瘀均為陰邪，同源共生，相互影響，常常痰瘀同病。痰乃因臟腑氣化功能失調(diào)，水液代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)津液停聚而形成稠濁且黏滯的病理產(chǎn)物。痰、瘀互為因果、纏綿難解，互生互衍。痰瘀兼化已經(jīng)成為幾乎所有疑難疾病病理進(jìn)程中最為常見的病邪兼化現(xiàn)象。

乳腺癌為體表腫瘤，病位定于太陽，患者臨床表現(xiàn)出明顯的腎陽虛，陽虛寒凝，痰濕停聚，津液和血液運(yùn)行不暢，日久痰瘀互結(jié)，邪毒內(nèi)生，“陽虛陰盛內(nèi)生有形”;而陽虛寒積日久，則又導(dǎo)致化熱，進(jìn)而傷陰。痰瘀可促進(jìn)乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，屬于乳腺癌發(fā)展的主要病機(jī)，乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)及放化療，“余毒未清”，也是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病機(jī)，在乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防控治療中，不斷完善和發(fā)展痰瘀互結(jié)病機(jī)理論，具有一定的臨床價(jià)值。

2基于痰瘀互結(jié)病機(jī)理論的乳腺癌治療

中醫(yī)藥治療乳腺癌，需要從整體出發(fā)，綜合考慮氣血、津液、陰陽、臟腑等多個(gè)維度。充分發(fā)揮自我的優(yōu)勢(shì)特色，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相輔相成，例如在乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的防治方面發(fā)揮其顯著作用，促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)，降低相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。此外，中醫(yī)藥在乳腺癌綜合治療方面，可以減輕患者放化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，著眼于改善患者生命質(zhì)量。現(xiàn)階段對(duì)于中醫(yī)治療乳腺癌的文獻(xiàn)研究較多，但主要側(cè)重于臨床觀察或者某些驗(yàn)方、單方的運(yùn)用，缺少臨床系統(tǒng)設(shè)計(jì)和大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中醫(yī)藥針對(duì)乳腺癌的相關(guān)研究設(shè)計(jì)、方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)和方案不規(guī)范，總體的研究質(zhì)量尚有待進(jìn)一步提升。從中、西醫(yī)腫瘤學(xué)的理論體系入手進(jìn)行分析，一方面，需要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，發(fā)展、夯實(shí)中醫(yī)學(xué)，精準(zhǔn)定位中醫(yī)學(xué)在乳腺癌診治中的切入點(diǎn)，踐行中醫(yī)藥名詞和診療方案的規(guī)范化，革新乳腺癌的中醫(yī)辨證論治，探析中醫(yī)藥治療乳腺癌的分子機(jī)制，從內(nèi)外一統(tǒng)、中西一統(tǒng)、古今一統(tǒng)、寒溫一統(tǒng)的角度，對(duì)中醫(yī)藥學(xué)碎片化體系進(jìn)行重構(gòu)，最終實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)學(xué)的高度融合。未來需要探究乳腺癌中醫(yī)藥治療的作用機(jī)制和臨床可行性，開展大樣本研究分析，這是我們必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。

例如針對(duì)陽氣虛衰、痰瘀致病的乳腺癌，在治療上，基于“陽化氣，陰成形”理論。既然腫瘤與痰、瘀有關(guān)系，故用土貝母、天南星、半夏等化痰，但是單純化痰的效果并不好，“痰為陰邪，非溫不化”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，所以在用30g天南星化痰的同時(shí)，配合3～6g附子，化痰的效果就會(huì)顯著增強(qiáng)。傳統(tǒng)上認(rèn)為二者屬于“十八反”的范疇，但在實(shí)際臨床應(yīng)用上，針對(duì)痰瘀的乳腺癌患者，則具有較好的臨床效果。某些觀點(diǎn)認(rèn)為附子可以促進(jìn)腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，因?yàn)殛栐甓庫o，在溫陽之后細(xì)胞的分裂增殖加快，遷移能力加強(qiáng)。就如傷口久不愈合的時(shí)候，可以用附子促進(jìn)細(xì)胞的分裂生長和遷移，同理附子能夠促進(jìn)腫瘤的生長。但是，如果將附子和半夏、天南星、貝母、瓜蔞等藥物相配伍，則附子就能增強(qiáng)半夏、天南星、貝母、瓜蔞的化痰療效，而不表現(xiàn)為附子促進(jìn)腫瘤生長的作用，既能夠改善患者陽虛，又能夠抑制腫瘤的生長，軟堅(jiān)散結(jié)，化頑痰。而針對(duì)“瘀”的問題，應(yīng)用三七活血，乳香活血散結(jié)。在臨床治療乳腺癌時(shí)，使用附子的劑量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于化痰藥的劑量?！锻饪瓢Y治全生集》中指出，治療乳腺癌太少兩感證用陽和湯。麻黃的主要成分是麻黃堿，還含有偽麻黃堿和次麻黃堿，可以發(fā)揮擬腎上腺素的作用，類似腎上腺素的神經(jīng)遞質(zhì);麻黃堿能夠興奮β腎上腺素能受體，興奮交感神經(jīng)，改變?nèi)橄侔┘?xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。因?yàn)槿橄侔┦求w表的腫瘤，病位屬太陽，所以，麻黃使用量較大。而針對(duì)乳腺癌患者典型的腎陽虛怕冷的特點(diǎn)，應(yīng)用肉桂溫散寒凝;而病及少陰腎，其太陰脾亦必虛寒用干姜溫脾，與肉桂協(xié)同作用，溫散太陰脾、少陰腎。甘草的擬皮質(zhì)激素樣作用，同時(shí)還能固護(hù)中焦之氣。鹿角霜、淫羊霍來溫補(bǔ)少陰腎的虛。鹿角霜、淫羊藿富含雄激素，促進(jìn)人體分泌孕激素和雄激素，起到補(bǔ)充雄激素，拮抗雌激素的作用。另外，我們還要考慮到，肝通過邊緣系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-性腺軸，影響激素的分泌，影響乳腺，疏肝理氣可以減少氣郁化火，改善乳腺局部紅腫熱痛，選用川楝子、醋青皮、橘葉起到疏肝理氣作用。

此外，我們探析SBEM及MTDH基因與乳腺癌的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩基因高表達(dá)患者普遍存在代謝綜合征，與痰濕體質(zhì)具有部分的契合，MTDH基因高表達(dá)促進(jìn)痰濕黏滯、凝聚、流注，可協(xié)同促進(jìn)乳腺癌浸潤、生長和轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致乳腺癌不良預(yù)后。

3結(jié)語

中醫(yī)學(xué)宏觀理念與西醫(yī)學(xué)微觀理念相結(jié)合，從細(xì)胞和分子水平聞明機(jī)體的生命活動(dòng)，促進(jìn)中西醫(yī)治療腫瘤的優(yōu)勢(shì)整合與糾正病理過程，把不同水平研究結(jié)果進(jìn)行相互比較及聯(lián)系，以使整體生理功能得到更加全面完整的科學(xué)認(rèn)識(shí)。

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（2021-09-20收稿責(zé)任編輯：吳珊，王明）

基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2019YFC1708501）;佛山市科技創(chuàng)新項(xiàng)目中醫(yī)藥領(lǐng)域先行先試科技攻關(guān)專項(xiàng)（2020001005585）

作者簡介：劉益銘（1998.12-），男，碩士研究生在讀，研究方向：惡性腫瘤中西醫(yī)結(jié)合診療及康復(fù)，E-mail：172492118@qq，com

通信作者：李秋華（1984.10-），男，博士，副主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：惡性腫瘤中西醫(yī)結(jié)合介入微創(chuàng)及康復(fù)治療研究，E-mail：Inlqhyx（163.com;

梁麗喆（1983.03-），女，博士，副主任醫(yī)師，碩土研究生導(dǎo)師，研究方向：中藥臨床藥理，E-mail：53093701qq.com