吳麗珍　展 望　高 飛　陳運(yùn)完　陳燕曼

[關(guān)鍵詞]頭皮;惡性腫瘤;帶蒂皮瓣;缺損修復(fù);護(hù)理配合

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0163-03

Discussion on Nursing Cooperation in the Repairing Operation with Large Area Scalp Defection after Malignant Tumor

WU Li-zhen1，ZHAN Wang2，GAO Fei2，CHEN Yun-wan1，CHEN Yan-man1

[1.Operating Room;2.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Hainan Provincial People’s Hospital（Hainan Hospital Affiliated to Hainan Medical Colleage），Haikou 570311，Hainan，China]

Abstract： Objective? To explore the surgical nursing cooperation in the operation with large area scalp defection after malignant tumor excision. Methods? Summarizing the surgical nursing techniques of 12 cases of scalp malignant tumor excision in the author's hospital for the defect of the scalp while carrying out the repair of the lower oblique muscle with the skin flap. In order to ensure the success of surgical flaps， surgical nurses before surgery to strengthen the patient's education and psychological care， surgery to do a good job of hypothermia prevention and positional pressure sores care， strict implementation of tumor-free technology， after surgery strictly do a good job of shift， regular visits to patients. Results? The operation was completed successfully， the flap survived completely， and no nursing adverse events occurred. Conclusion? The key to the success of this kind operation is the perfect preoperative cooperation plan，close attention to the progress of the operation， strictly implement on the aseptic and the no-tumor technique.

Key words： scalp; malignant tumor; pedicle skin flap; defect repair; nursing cooperation

頭皮惡性腫瘤較常見(jiàn)的是基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)切除是治療首選方案[1]，由于此類(lèi)腫瘤好發(fā)于成人，而成人頭皮組織致密性大、松弛性較差，腫瘤較大者擴(kuò)大切除后直接縫合的機(jī)率不大，常造成頭皮缺損甚至顱骨外露的現(xiàn)象[2]。以往此類(lèi)缺損的修復(fù)常采用軸型皮瓣轉(zhuǎn)移的方法，但是此方法難以一期修復(fù)大面積頭皮缺損，增加了臨床工作難度。周夢(mèng)嬌[3]等研究指出，下斜方肌帶蒂皮瓣較長(zhǎng)、供給的組織量大、血供豐富，可以修復(fù)頭頸側(cè)顱底較大缺損。然而，正因?yàn)榇颂幤ぐ暄\(yùn)豐富，而病變部位范圍又較大，因此會(huì)加大手術(shù)難度，和手術(shù)時(shí)間。如果術(shù)中保溫、體位擺置不當(dāng)?shù)染稍斐尚g(shù)中壓瘡及低體溫發(fā)生，因此，高質(zhì)量護(hù)理配合也是提高手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)有12例在頭皮惡性腫瘤術(shù)后大面積頭皮缺損手術(shù)中采取嚴(yán)格的護(hù)理配合的案例均取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2018年9月-2020年2月在筆者醫(yī)院應(yīng)用下斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭皮惡性腫瘤術(shù)后大面頭皮缺損手術(shù)共12例作為研究對(duì)象;女4例，男8例;年齡34～63歲，平均（45.7±4.12）歲;病變部位：額部2例，顳部6例，頂部4例;病灶侵犯顱骨5例，硬腦膜受損2例，病變合并慢性感染5例;腫瘤最大為13cm×15cm，病理結(jié)果回報(bào)均為頭皮鱗狀細(xì)胞癌，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)，本研究嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前訪視：護(hù)士通過(guò)術(shù)前訪視與患者溝通，充分了解病人及家屬心理和生理特點(diǎn)以及家庭生活背景。有研究表明[4]，家屬的言行舉止對(duì)患者的情緒會(huì)產(chǎn)生很大影響，家庭成員的鼓勵(lì)能給患者帶來(lái)戰(zhàn)勝疾病的信心。因此，護(hù)士術(shù)前應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境及儀器設(shè)備，告知手術(shù)目的、講解主要操作步驟及術(shù)中儀器設(shè)備發(fā)出的聲音，告知患者在手術(shù)整個(gè)過(guò)程中護(hù)士會(huì)全程陪伴并講述以往成功手術(shù)案例，盡可能地放松患者心情，增加患者及家屬對(duì)手術(shù)治療的信心，讓患者對(duì)手術(shù)有個(gè)初步的了解，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼及術(shù)后個(gè)人形象的擔(dān)憂(yōu)，以良好的狀態(tài)來(lái)面對(duì)手術(shù)。

1.2.2 器械用物的準(zhǔn)備：①器械布類(lèi)準(zhǔn)備：顱腦包、顱腦電鉆、雙極、顱腦顯微器械;整形器械包、手術(shù)衣、腦室腹腔分流布包、中單包、大治療巾包等;②一次性用物：顱腦套針，紗布?jí)|，22#、11#手術(shù)刀片，0-0、1-0、4-0絲線，潔凈袋，手術(shù)薄膜，標(biāo)記筆，棉片，負(fù)壓引流裝置等;

1.2.3 術(shù)中配合：手術(shù)護(hù)士提前30min洗手并上臺(tái)整理器械用物，將顱腦器械與整形外科器械分開(kāi)放置。麻醉后，根據(jù)頭皮缺損大小及外形，整形外科醫(yī)生用多普勒超聲于肩胛上角外上方進(jìn)行檢測(cè)，了解頸橫動(dòng)脈及其淺降支血管走向并做標(biāo)記，依據(jù)缺損大小于背部設(shè)計(jì)皮瓣并標(biāo)記。器械護(hù)士備齊手術(shù)用物，提前30min洗手上臺(tái)整理無(wú)菌物品，與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)物品，將手術(shù)物品、顱腦器械有序地?cái)[放在無(wú)菌臺(tái)上，將腫瘤區(qū)器械與皮瓣供皮區(qū)器械分開(kāi)器械車(chē)放置。首先由神經(jīng)外科手術(shù)組醫(yī)生負(fù)責(zé)切除腫瘤，沿病灶邊緣擴(kuò)大1～2cm做切口，盡可能徹底切除已受侵的深部組織。術(shù)中根據(jù)快速冰凍切片結(jié)果，確保腫瘤切緣及基底切除干凈。更換一切污染及疑似被腫瘤污染的手術(shù)用物后整形外科醫(yī)生根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)線由遠(yuǎn)端向近端切開(kāi)皮瓣邊緣，沿筋膜層游離皮瓣，島狀皮瓣從斜方肌深面逐漸向上翻起，確保背闊肌和菱形肌不被損傷[5]，分離肌皮瓣時(shí)可邊切邊縫合皮膚、筋膜及肌肉組織，防止皮下組織滑落而影響皮瓣的血供。為確保皮瓣蒂部延長(zhǎng)，必要時(shí)可將斜方肌部分橫行肌纖維切斷。以肩胛上角外上方1.5cm處為旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn)，將島狀肌皮瓣轉(zhuǎn)移到頭部缺損頭皮覆蓋顱骨外露[6]。如供皮肌皮瓣轉(zhuǎn)移寬度不超過(guò)12cm時(shí)供區(qū)可原位縫合，超過(guò)則需游離植皮，本組4例患者供瓣區(qū)需游離植皮，皮瓣縫合后觀察血液循環(huán)是否良好，放置引流管，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品無(wú)誤后，逐層關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后理順各管道，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)平穩(wěn)過(guò)床，檢查受壓部位皮膚情況，由于患者肩部傷口包扎后平臥平車(chē)時(shí)腰臀部會(huì)懸空，適當(dāng)給予合適軟枕墊高。頭頸部選擇合適頭圈及頸肩墊，保持體位舒適性的同時(shí)避免蒂部和皮瓣過(guò)度受壓。復(fù)蘇期間繼續(xù)使用加溫毯保暖，麻醉清醒后送回病房，并與病區(qū)護(hù)士做好交接。術(shù)后1～3d內(nèi)到病房回訪患者，了解術(shù)后恢復(fù)、傷口愈合、皮瓣成活、負(fù)壓引流的情況及患者心理等，給予相關(guān)指導(dǎo)。

2? 結(jié)果

本組12例患者平均手術(shù)時(shí)間為（6.50±1.32）h，所有手術(shù)患者無(wú)術(shù)中低體溫及壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，引流管通暢，術(shù)后康復(fù)出院，形態(tài)良好，患者滿(mǎn)意。

3? 討論

3.1 術(shù)前：由于手術(shù)特殊性，需要醫(yī)務(wù)人員協(xié)作完成，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化術(shù)前討論[7]，術(shù)前一天器械護(hù)士和巡回護(hù)士參與術(shù)前討論，熟悉手術(shù)計(jì)劃、入路方式，更好的準(zhǔn)備器械和物品，確保手術(shù)配合順利，縮短患者手術(shù)時(shí)間，提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

3.2 建立靜脈通道：患者入室后關(guān)注患者需求，取舒適體位后在上肢建立有效的循環(huán)通道，并協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行深靜脈穿刺。本組患者均采用雙條靜脈通道，一條為外周靜脈通道，另一條為深靜脈通道，保證緊急情況下快速補(bǔ)充血容量。由于頭皮血運(yùn)比較豐富，創(chuàng)面較大，手術(shù)失血多，該腫瘤為惡性腫瘤未能進(jìn)行自體血液回輸。因此，建立有效的循環(huán)通道，確?；颊呱w征平穩(wěn)尤為重要。

3.3 術(shù)中保溫：2020版手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南指出，術(shù)中低體溫的預(yù)防是手術(shù)患者安全管理中的一項(xiàng)重要措施[8]，術(shù)中低體溫不僅會(huì)增加患者出血和手術(shù)切口感染發(fā)生，降低藥物代謝，導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期延遲，而且會(huì)增加患者痛苦，延長(zhǎng)出院時(shí)間，增加患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[9]。朱佳等[10]指出了術(shù)中低體溫發(fā)生的重要因素有：麻醉類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血、手術(shù)室溫度等。因此，需要做好術(shù)中保溫措施，具體措施及優(yōu)點(diǎn)如下：①術(shù)前良好的人文關(guān)懷可以解除患者因精神因素引起的寒顫;②環(huán)境溫度：術(shù)前30min適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫至25℃左右，術(shù)野消毒時(shí)盡量減少皮膚的暴露，非手術(shù)區(qū)域給予棉被保暖，同時(shí)采用保溫毯對(duì)患者進(jìn)行保溫;③使用液體加溫儀對(duì)于消毒液、輸注液體及沖洗液體均預(yù)加溫至38℃后輸注[11]，減少血管痙攣和低體溫的發(fā)生。

3.4 手術(shù)體位管理：安全有效的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前手術(shù)護(hù)士使用《Waterlow壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為為高度危險(xiǎn)以上者需采取積極防護(hù)措施。本組手術(shù)患者皮瓣區(qū)為下斜方肌，術(shù)中需采取側(cè)臥位，側(cè)臥位屬于被迫體位，身體的負(fù)重點(diǎn)和支點(diǎn)發(fā)生變化，支撐點(diǎn)皮膚長(zhǎng)期受壓，加之受麻醉、疾病及手術(shù)時(shí)間的影響，壓瘡的發(fā)生率較高[12]。且此類(lèi)患者涉及腫瘤根治性切除并行一期修復(fù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間受壓可出現(xiàn)局部組織的缺血、缺氧和壞死等。因此，為了防止壓瘡發(fā)生，充分做好術(shù)前受壓部位皮膚的評(píng)估，在患者入室前理平手術(shù)床單，避免皺褶，根據(jù)患者體型選擇合適體位墊，于受壓部位使用賽膚潤(rùn)噴灑并按摩促進(jìn)吸收[13]，術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)手術(shù)床角度緩解局部受壓，同時(shí)關(guān)注術(shù)中患者體溫，避免患者因低體溫引發(fā)的循環(huán)障礙導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，術(shù)后患者回到病區(qū)與病區(qū)護(hù)士做好受壓部位皮膚交接，并做好防壓瘡措施。

3.5 無(wú)瘤技術(shù)：該手術(shù)涉及多個(gè)創(chuàng)面，血管神經(jīng)豐富、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、參加人員多、手術(shù)精細(xì)，手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員無(wú)菌操作及無(wú)瘤技術(shù)，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)瘤區(qū)和有瘤區(qū)，兩個(gè)區(qū)域物品分開(kāi)放置;切除腫瘤后使用43℃蒸餾水浸泡沖洗，去除殘留腫瘤細(xì)胞;沖洗瘤腔干凈后更換無(wú)菌手套、手術(shù)器械及加鋪無(wú)菌布單;重復(fù)使用的器械需使用無(wú)菌純化水浸泡3～5min，以有效減少器械上存在的腫瘤細(xì)胞[14];取皮瓣時(shí)不再使用接觸過(guò)腫瘤的器械，避免污染及腫瘤種植。

綜上所述，該類(lèi)手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面大，同時(shí)對(duì)皮瓣保護(hù)要求高。因此，對(duì)手術(shù)室護(hù)理提出了更高的要求，要求做好全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，充分做好心理護(hù)理及人文關(guān)懷，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，主動(dòng)配合，避免手術(shù)患者低體溫及壓瘡發(fā)生，督促無(wú)瘤技術(shù)，術(shù)后做好嚴(yán)格交接班，確保手術(shù)患者的安全。

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[收稿日期]2020-03-08

本文引用格式：吳麗珍，展望，高飛，等.頭皮惡性腫瘤術(shù)后大面積缺損修復(fù)手術(shù)護(hù)理配合的探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：163-165.