范文婧，陳貴梅，苑 俊，邵 敏

盡管實(shí)行了SSC指南指導(dǎo)下的集束化的治療，但仍有部分膿毒癥患者進(jìn)展為膿毒性休克和不可逆的多器官功能衰竭[1]。因此，低血壓主要是由于血容量減少和對(duì)去甲腎上腺素的低反應(yīng)性所引起的[2]。在膿毒癥充分容量復(fù)蘇后仍有持續(xù)性低血壓的情況下，使用大劑量的去甲腎上腺素成為一種必然的選擇，而大劑量去甲腎上腺素的臨界值從0.5 μg/(kg·min)至2.0 μg/(kg·min)不等[3]，最新的文獻(xiàn)[4]將大劑量去甲腎上腺素定義為1 μg/(kg·min)。 然而目前，臨床醫(yī)生對(duì)于去甲腎上腺素的劑量選擇上仍然沒(méi)有明確的共識(shí)。該研究探討了對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克的患者臨床大劑量去甲腎上腺素的應(yīng)用是否是有益的外源性補(bǔ)充。

1 材料與方法

1.1 病例資料2017年6月—2019年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)收治的膿毒癥和膿毒性休克患者300例，其中男性195例(65%)，女性105例(35%)，年齡18～89(62.4±17.4)歲，生存組126例，死亡組171例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者年齡≥18周歲；② 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南 (2018)的定義和標(biāo)準(zhǔn)[5]。膿毒性休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP) ≥65 mmHg以及血乳酸濃度>2 mmol；③ 住ICU時(shí)間超過(guò)24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心源性休克患者；② 失血性休克患者；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 惡性腫瘤終末期患者；⑤ 嚴(yán)重心、腦血管疾病患者；⑥ 嚴(yán)重高血壓患者；⑦ 使用去甲腎上腺素小于24 h患者；⑧ 有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯等中毒患者；⑨ 糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者。

1.2研究方法① 收集的一般資料：姓名、性別、年齡、轉(zhuǎn)歸、入科診斷、出科診斷、手術(shù)情況等；② 收集的臨床指標(biāo)：血壓、心率、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、有?chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，液體出入量、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ( acutephysiologyand chronic health evaluatinⅡ，APACHEⅡ)、SOFA評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)、去甲腎上腺的每天使用劑量、ICU住院期間抗生素使用情況等。③ 患者按照疾病轉(zhuǎn)歸分為生存組和死亡組，ICU自動(dòng)出院及死亡患者均納入死亡組，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房或者出院患者均納入生存組。通過(guò)比較收集的臨床資料，探討膿毒性休克患者的預(yù)后影響因素。

2 結(jié)果

2.1 影響膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的單因素分析通過(guò)對(duì)收集到指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示生存組與死亡組的性別、年齡、ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣、舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、基礎(chǔ)疾病(心血管疾病、腎臟疾病、消化疾病、血液疾病)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；去甲腎最大使用劑量、去甲腎累計(jì)使用劑量、轉(zhuǎn)入ICU前科室、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、心率、基礎(chǔ)疾病(呼吸系統(tǒng)疾病、肝硬化)、ICU平均液體出量、尿素氮、肌酐等一般資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 Logistic回歸分析篩選膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素以生死為因變量(0=生，1=死)，將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic 回歸(α入=0.05，α出=0.10)模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：去甲腎上腺素最大使用劑量、去甲腎上腺素累計(jì)使用劑量、ICU平均液體出量、有創(chuàng)機(jī)械通氣、轉(zhuǎn)入ICU前科室、APACHE Ⅱ評(píng)分為與膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

2.3 ROC曲線評(píng)估去甲腎累計(jì)使用劑量、去甲腎最大使用劑量、APACHE Ⅱ評(píng)分共同繪制的ROC曲線(圖1)。去甲腎上腺素最大使用劑量：ROC曲線下面積為0.756，去甲腎上腺素最大使用劑量為0.780 2 μg/(kg·min)(95%置信區(qū)間：0.701～0.811，P<0.001)時(shí)預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡的敏感度為77.8%，特異度為65.9%；去甲腎上腺素總使用量：ROC曲線下面積為0.800(95%置信區(qū)間：0.749～0.851，P<0.001)，去甲腎總使用量為45 mg時(shí)預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡的敏感度為84.8%，特異度為68.2%；APACHE Ⅱ評(píng)分：ROC曲線下面積為0.727(95%置信區(qū)間：0.671～0.783，P<0.001)，APACHE Ⅱ評(píng)分為19.5時(shí)預(yù)測(cè)膿毒癥和膿毒性休克患者死亡的敏感度為46.2%，特異度為93.0%。見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線

2.4 高劑量組和低劑量組膿毒性休克患者生存率比較根據(jù)ROC曲線得出的去甲腎上腺素使用最大劑量節(jié)點(diǎn)值將患者分為高劑量組(≥ 0.780 2 μg/(kg·min)，n=176)，低劑量組(<0.7 802 μg/(kg·min)，n=124)。高劑量組生存時(shí)間中位數(shù)為8.11 d，低劑量組生存時(shí)間中位數(shù)為13.74 d，P<0.001<0.005,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。任一時(shí)間點(diǎn)高劑量組的生存率均低于低劑量組。見(jiàn)圖2。

3 討論

隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升以及侵襲性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，全球每年新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者[6]。

一般資料分析中，兩組的MAP無(wú)差別，而生存組的去甲腎上腺素用量更小(表2)。同時(shí)，兩組ICU平均液體入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而生存組患者ICU平均液體出量明顯高于死亡組患者。這說(shuō)明在兩組患者無(wú)差別液體復(fù)蘇的情況下，死亡組患者需要更大劑量的去甲腎上腺素來(lái)維持患者的MAP。另外，兩組患者在碳青霉烯類和萬(wàn)古霉素抗生素應(yīng)用方面無(wú)明顯差別，表明兩組患者均遵循了SSC指南(2018)的治療要求。在校準(zhǔn)了兩組患者年齡、性別、SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、抗生素使用情況等資料之后綜合Logistic回歸得到的結(jié)果是：去甲腎上腺素的劑量與患者死亡明顯相關(guān)：去甲腎上腺素的最大劑量[μg/(kg·min)]和累計(jì)劑量(mg)越大，死亡率越高。通過(guò)多因素分析校準(zhǔn)了抗生素使用情況、基礎(chǔ)疾病等對(duì)死亡的影響，推測(cè)是患者對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)性降低導(dǎo)致的預(yù)后不良。這種患者對(duì)于去甲腎上腺素的反應(yīng)性降低有可能有其內(nèi)源性機(jī)制，例如內(nèi)源性兒茶酚胺分泌不足、β受體下調(diào)。目前已經(jīng)一些臨床和實(shí)驗(yàn)室研究表明，去甲腎上腺素的劑量與膿毒性休克患者的預(yù)后相關(guān)[7-8]。雖然這種情況在動(dòng)物膿毒癥模型中已經(jīng)有一定的證實(shí)，但是在人類膿毒性休克中尚缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持[9-10]。

表1 膿毒癥/膿毒性休克患者特征及基線資料對(duì)比

表2 膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后獨(dú)立影響因素的Logistic回歸分析

圖2 不同劑量去甲腎上腺素的Kaplan-Meier生存曲線比較

本研究中，除去甲腎上腺素以外的血管活性藥物亦被用于治療膿毒癥和膿毒性休克，且死亡組比生存組更多的聯(lián)用其他血管活性藥物。但是Logistic回歸結(jié)果表明，聯(lián)用其他血管活性藥物對(duì)膿毒癥和膿毒性休克患者的預(yù)后影響較小?？赡芘c入選患者使用多巴胺、多巴酚丁胺的樣本例數(shù)較小有關(guān)，沒(méi)有體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。

去甲腎最大使用劑量為0.780 2 μg/(kg·min)時(shí)預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡的敏感度為77.8%，特異度為65.9%。因此，去甲腎最大使用劑量可以作為前瞻性的指標(biāo)反應(yīng)患者的預(yù)后。當(dāng)去甲腎小劑量或正常劑量難以維持血壓時(shí)，單純?cè)黾尤ゼ啄I單位時(shí)間內(nèi)的用量，會(huì)明顯增加死亡率。此時(shí)推薦的方案應(yīng)該是：在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，糾正酸中毒，停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，盡早恢復(fù)交感活性，以及使用激素或其他的去甲腎增敏劑(或許是鈣，大劑量VitC，亞甲藍(lán)等)，從而恢復(fù)機(jī)體對(duì)去甲腎的敏感性，使血壓能夠維持。

本研究仍存在以下局限性。① 本研究為臨床回顧性研究，必然存在一些未知混雜因素?zé)o法識(shí)別和控制。② 本研究為單中心的臨床研究，可能因?yàn)闃颖玖枯^小而致使代表性不夠。③ 本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)積極使用廣譜抗生素對(duì)膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的有益作用。而大多數(shù)患者則根據(jù)SSC指南(2018)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。受制于現(xiàn)有的病原學(xué)檢驗(yàn)方法，目前難以做到精準(zhǔn)使用抗生素，可能會(huì)影響到研究的結(jié)果。