王曉陽(yáng) 潘阿善 趙豐權(quán) 戴建義

2019 年12 月開(kāi)始，不明原因的肺炎在湖北省武漢市出現(xiàn)，后來(lái)被證實(shí)了是一種新的冠狀病毒[1]引起的。世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為COVID-19。新型冠狀病毒感染傳染性強(qiáng)，主要經(jīng)過(guò)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播。截至2020 年2 月20 日，全國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例74675 例（http：//www．nhc．gov．cn）。確診新型冠狀病毒感染主要依據(jù)熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(reverse transcription polymerse chain reaction， RT-PCR)檢測(cè)核酸陽(yáng)性，但是CT 在此次新冠病毒感染的肺炎篩查、診斷、療效評(píng)價(jià)和出院及解除隔離標(biāo)準(zhǔn)的制定中均發(fā)揮了重要作用，對(duì)COVID-19 的疫情控制有重要的補(bǔ)充價(jià)值。筆者收集了自疫情暴發(fā)以來(lái)，溫州地區(qū)部分確診患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和CT 資料，分析其臨床特征和CT 表現(xiàn)，以增加對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

方 法

1．研究人群

回顧性研究2020年1月20日～2020年2月15日，在溫州地區(qū)三家醫(yī)院就診并經(jīng)RT-PCR 新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，排除甲流和乙流病毒感染，有完整臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查和CT 檢查資料的患者納入本研究。

2．臨床資料

收集患者的流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

3．CT 檢查

3．1CT 掃描：所有患者在發(fā)病后均做過(guò)胸部CT 平掃，使用的機(jī)型有GE16 排CT（Lightspeed Pro16， Lightspeed VCT； GE 醫(yī)療，美國(guó))。掃描參數(shù)如下：120kV 管電壓，管電流為自適應(yīng)性調(diào)整，一般在100 ～350mA 之間。機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間，0．75 秒；準(zhǔn)直器寬度， 40mm×0．55mm。常規(guī)采用5mm 的層厚和間隔，部分病例的圖像重建為1mm 的薄層圖像傳輸至PACS 系統(tǒng)。

3．2 圖像分析：所有圖像均在PACS 上完成分析。由2 位醫(yī)生(均超過(guò)15 年的工作經(jīng)歷，并從事胸部CT 讀片)共同閱讀圖像并記錄征象（按照Fleischner學(xué)會(huì)的規(guī)范名詞[2]），包括磨玻璃影（ground glass opacity ，GGO)、混合密度GGO、實(shí)變、支氣管充氣征、結(jié)節(jié)、網(wǎng)格影、支氣管擴(kuò)張和囊變。病灶的分布分為外周為主和中心為主，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，占據(jù)肺的外側(cè)1/3 定義為外周分布，肺的內(nèi)側(cè)2/3 定義為中心分布為主[3]。記錄病變累及的肺葉和肺段的情況。并且按照常規(guī)的閱片流程，了解縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)情況以及胸腔是否有積液。

結(jié) 果

1．臨床特征

最終納入研究的患者共有50 例，其中男性22 例，女性28 例。年齡27 ～68 歲，平均47 歲。BMI 在18．94 ～31．14kg/m2之間，平均24．42。均有武漢居住史或者與武漢相關(guān)人員接觸史。出現(xiàn)癥狀至CT檢查的時(shí)間為1 ～11 天，平均4．1 天?；颊叱霈F(xiàn)的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等（詳見(jiàn)表1）。其中有9 人合并心臟病，9 人合并高血壓，4 人合并糖尿病。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

結(jié)果顯示：白細(xì)胞下降或正常，中性粒細(xì)胞比例正?；蛳陆担馨图?xì)胞比例下降。 部分患者的凝血功能、肝功能、腎功能有異常表現(xiàn)，另有其他炎癥因子等生化指標(biāo)的異常，詳見(jiàn)表2。

3． CT 表現(xiàn)

所有患者的CT 特征見(jiàn)表3。10 例（20%）為單側(cè)肺受累，40 例（80%）為兩側(cè)肺葉、多段受累。362 個(gè)病灶中，GGO 最為常見(jiàn)，有322 個(gè)：58 個(gè)表現(xiàn)為純GGO（16．02%）(圖1)；268 個(gè)表現(xiàn)混合密度GGO（74．03%）(圖2)；36 個(gè)（9．95%）病灶為實(shí)變。病灶以外周分布為主(圖3)，共296 個(gè)（81．77%）病灶；中心分布的有18 個(gè)（4．97%）；而外周分布和中心分布均有的病灶有48 個(gè)（13．26%）(圖4)。病灶的形態(tài)以片狀為主，共292 個(gè)病灶（80．67%）；卵圓形的表現(xiàn)有70 個(gè)（19．33%）。此外29 個(gè)病例伴有局灶性網(wǎng)格影(圖5)， 30 個(gè)病例（60．00%）出現(xiàn)支氣管充氣征(見(jiàn)圖5)。淋巴結(jié)腫大和胸腔積液各有2例（表4）。所有CT 征象均未見(jiàn)空洞及鈣化。

圖1 患患者為女性，55 歲，咳嗽3 天，PCR 核酸檢測(cè)證實(shí)為新冠肺炎患者。A-B 為CT 平掃連續(xù)的兩個(gè)層面，顯示多發(fā)的、外周分布的純磨玻璃影，邊界不清。

圖2 患者男性，47 歲，發(fā)熱7 天，PCR核酸檢測(cè)證實(shí)為新冠肺炎患者。冠狀位重建顯示兩肺多發(fā)片狀磨玻璃影，形態(tài)不規(guī)則，部分病灶伴有實(shí)性成分，呈混合密度磨玻璃影。圖3 和圖1 為同一病例，冠狀位重建比橫斷位更加清楚地顯示肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃病灶外周分布的特點(diǎn)。

表1 50 例患者的臨床表現(xiàn)

討 論

自2019 年12 月COVID-19 疫情出現(xiàn)以來(lái)，世界多國(guó)發(fā)現(xiàn)相關(guān)患者。2020 年1 月下旬，溫州地區(qū)也出現(xiàn)較多病例，這組病例的流行病學(xué)史表明，所有病例均有武漢居住史和（或）武漢相關(guān)人員有接觸史。但患者的發(fā)病時(shí)間各有不同，臨床表現(xiàn)也有差別，但總體上仍以發(fā)熱（占74%）和咳嗽（占66%）為主，也有部分患者有咳痰的表現(xiàn)（34%），其次是咽喉痛（18%），其他癥狀均較為少見(jiàn)，和以往的報(bào)道接近。

圖4 患者，男，53 歲，反復(fù)發(fā)熱13 天，PCR 核酸檢測(cè)證實(shí)為新冠肺炎患者。CT 平掃橫斷位顯示兩肺多發(fā)的片狀磨玻璃病灶，中心和外周分布均有。圖5 患者，男，47 歲，反復(fù)發(fā)熱10 天，PCR 核酸檢測(cè)證實(shí)為新冠肺炎患者。CT 平掃顯示兩肺下葉背段均有磨玻璃病灶，病灶內(nèi)見(jiàn)“網(wǎng)格影”，其中左側(cè)病灶內(nèi)見(jiàn)“支氣管充氣征”。

表2 50 例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查

表3 50 例患者的病灶分布情況

表4 50 例患者的CT 表現(xiàn)

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，COVID-19 也具有病毒性肺炎的特點(diǎn)，本組病例中，患者的白細(xì)胞不高，正常（占74%）或減低（26%），中性粒細(xì)胞比例下降（24%）或者正常（74%），而淋巴細(xì)胞減少較為明顯（占40%）。此外，患者的C 反應(yīng)蛋白、血沉和血清鐵蛋白有不同程度的增高，提示了患者的炎癥狀態(tài)，其中，C 反應(yīng)蛋白增高的人數(shù)較多，占56%。本組病例中，患者還有不同程度的腎損傷，和文獻(xiàn)報(bào)道的類似，新冠狀病毒使用ACE2（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶II）作為進(jìn)入人體細(xì)胞的受體，不僅在肺上皮細(xì)胞表達(dá)，也可在腎臟表達(dá)，特別是在腎小管細(xì)胞中高表達(dá)?；颊叩墓炔蒉D(zhuǎn)氨酶也有不同程度的增高，可能是病毒直接損害肝臟，也可能是身體對(duì)病毒的免疫反應(yīng)引發(fā)的肝臟炎癥。在本組患者中，有15 人的血鉀水平降低，原因不明。

CT 檢查在此次COVID-19 的篩查和診斷中發(fā)揮了重要作用。在中國(guó)學(xué)者發(fā)表的文章中展示了患者的CT 表現(xiàn)。例如， Chen 等[4]報(bào)道了99 例COVID-19 患者中，74 例(75%)在CT 上顯示為兩肺炎癥，25 例(25%)顯示為單側(cè)肺炎。但對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有進(jìn)行深入細(xì)致的分析。鐘南山院士的團(tuán)隊(duì)近日在預(yù)印本網(wǎng)站medRxiv 上發(fā)表文章《中國(guó)2019 年新型冠狀病毒感染的臨床特征》[5]，這是一個(gè)大組病例的研究，共納入了31 個(gè)省市、552 家醫(yī)院的1099 個(gè)病例。結(jié)果顯示，入院時(shí)的CT 檢查中，僅76．4%的患者可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)，而且在重癥患者中有5．2%的影像學(xué)表現(xiàn)是正常的。因此，對(duì)于CT 檢查陰性的患者也需密切隨訪，并要結(jié)合流行病學(xué)史和核酸檢查綜合判斷。

本文的研究結(jié)果顯示，COVID-19 累及的范圍較廣，80%的病例都是累及了兩葉以上，而且是多段性的（占86%）。病灶的密度以GGO 為主，純GGO較少（16．02%），以混合密度GG0（74．03%）多見(jiàn)，實(shí)變也相對(duì)少見(jiàn)（9．95%）。本組病例從起病到CT檢查的間隔時(shí)間平均為4．1 天，表明在起病的早期，GGO是最為典型的表現(xiàn)，和文獻(xiàn)報(bào)道一致。史河水等[6]研究表明隨著疾病的進(jìn)程，GGO 逐漸表現(xiàn)為實(shí)變。此外，病灶的形態(tài)大多數(shù)是片狀的（80．67%），符合炎癥的典型表現(xiàn)。但是也有卵圓形的表現(xiàn)，需要和腫瘤性病變鑒別。劉常宇等[7]報(bào)道了一組COVID-19和早期肺腫瘤的GGO 表現(xiàn)的差別，結(jié)果顯示，COVID-19 組的GGO 常為多發(fā)，分布在外周為主，形態(tài)多為片狀，邊緣模糊，隨著病程的進(jìn)展病灶融合，密度增高，形成實(shí)變。而腫瘤性病變GGO 一般邊界清晰，發(fā)展緩慢，短期復(fù)查，無(wú)明顯變化。因此在疫情流行期間，要充分結(jié)合流行病學(xué)史、核酸檢測(cè)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，特別是定期的CT 隨訪非常重要，有助于精準(zhǔn)診斷。

此外，本組結(jié)果也顯示，病灶的“支氣管充氣征”和“網(wǎng)格征” 常見(jiàn)。“支氣管充氣征”主要是基于病理上肺組織含氣量減少、密度增高，而支氣管本身沒(méi)有阻塞，含有空氣?！熬W(wǎng)格征”通常代表著小葉間隔增厚，在病毒性肺炎也非常常見(jiàn)。本組病例中，淋巴結(jié)腫大和胸腔積液少見(jiàn)，僅各有2 例，和以往其他病毒性肺炎類似[8]。另本組未見(jiàn)空洞征象，此亦可以作為鑒別診斷。例如2003 年暴發(fā)的SARS、2009 年流行的H7N9 肺炎等等均有胸膜下磨玻璃影等表現(xiàn)，因此僅靠影像學(xué)征象尚無(wú)法做出明確的診斷，必須結(jié)合流行病學(xué)史、患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是病原學(xué)檢查是最關(guān)鍵的診斷依據(jù)。

本研究的不足之處是僅收集了患者發(fā)病時(shí)的CT資料，僅做描述性的研究，未能將定期隨訪的CT 圖像進(jìn)行分析以進(jìn)一步了解CT 上的變化，也未能按照國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中的臨床分型進(jìn)行分類觀察。隨著資料的不斷積累，將會(huì)進(jìn)一步探討CT 在不同分型中的表現(xiàn)以及在預(yù)測(cè)預(yù)后方面的價(jià)值。

綜上所述，COVID-19 在CT 上有一些特征性的表現(xiàn)，以多發(fā)的、片狀、外周分布為主的混合密度GGO 多見(jiàn)。結(jié)合白細(xì)胞正?；驕p少、中性粒細(xì)胞比例正常、淋巴細(xì)胞正常或減少，對(duì)病毒性肺炎的診斷有關(guān)鍵性的指導(dǎo)作用，特別是病原學(xué)檢查是最關(guān)鍵的診斷依據(jù)。