張明鳴 李 剛 戴炎杉 屈莉紅 初曙光

2019 年末，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19，以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）給中國(guó)醫(yī)療防疫系統(tǒng)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)（上海）作為全球首批第一支世衛(wèi)組織官方認(rèn)證的救援隊(duì)，第一時(shí)間抵達(dá)疫區(qū)，參與方艙醫(yī)院的支援工作。筆者結(jié)合自身參與協(xié)同處置新冠肺炎疫情實(shí)際，對(duì)方艙式應(yīng)急CT 在新冠肺炎疫區(qū)的安裝選址及使用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期促進(jìn)應(yīng)急CT 在疫情防控中發(fā)揮更大的作用，使之能夠推廣應(yīng)用到其他方艙醫(yī)院和戰(zhàn)地醫(yī)院。

現(xiàn) 狀

新冠肺炎防控的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。由于前期受標(biāo)本采集技術(shù)、試劑盒質(zhì)量、疾病演變規(guī)律多樣性等多種因素的影響，核酸檢測(cè)假陰性率較高，導(dǎo)致核酸檢測(cè)不能完全滿足疑似患者診斷和確診患者出院的標(biāo)準(zhǔn)。影像診斷因其客觀、簡(jiǎn)便，逐漸成為臨床醫(yī)師認(rèn)可的早期發(fā)現(xiàn)、病情隨訪新冠肺炎的重要一環(huán)[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，將“疑似病例具備肺炎影像特征者”作為“臨床診斷病例”的判定依據(jù)（只限于湖北省之內(nèi)）；在后來(lái)發(fā)布的試行第六版中，也依然將患者“胸部影像學(xué)特征”作為新冠肺炎臨床評(píng)估的依據(jù)之一[2]，這都確立了CT 影像檢查在疫情防控中的重要作用。

隨著疫情發(fā)展，國(guó)家指導(dǎo)迅速在武漢建成了多所方艙醫(yī)院，用于收治大量已確診且未在定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療的患者。同時(shí)，迅速同步安裝了應(yīng)急移動(dòng)CT。目前應(yīng)急CT 主要為方艙醫(yī)院內(nèi)患者提供病情觀察的影像檢查，以及完成出院患者的影像評(píng)估。通過(guò)近1月的運(yùn)行，筆者對(duì)疫區(qū)方艙式應(yīng)急CT 的選址安裝、調(diào)試應(yīng)用、患者檢查以及感染防控等方面作了初步總結(jié)。

主要經(jīng)驗(yàn)

1．方艙式應(yīng)急CT 的選址方案

結(jié)合疫區(qū)實(shí)地情況，方艙式應(yīng)急CT 的選址應(yīng)避開(kāi)污染區(qū)（包括患者出入口通道、淋浴間、衛(wèi)生間、排污管道和排污口等），遠(yuǎn)離方艙醫(yī)院負(fù)壓通風(fēng)口，避開(kāi)容易積水的低洼地段。所選擇的裝機(jī)位置需符合CT 機(jī)的承重要求。CT 設(shè)備所用電源要求是獨(dú)立的專用銅芯電纜、不與其他設(shè)備共用，電源負(fù)載變化率5%以下，如果超過(guò)必須配穩(wěn)壓器。接配電線符合安全標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)應(yīng)避開(kāi)人群密集的位置，盡量減少放射輻射[3]。方艙醫(yī)院需要準(zhǔn)備單獨(dú)的影像診斷醫(yī)生報(bào)告室和患者等候區(qū)，盡量遠(yuǎn)離振動(dòng)源（停車(chē)場(chǎng)、公路、鐵路、水泵、大型電動(dòng)機(jī)等），無(wú)嚴(yán)重電磁場(chǎng)，且周邊10m 內(nèi)無(wú)變壓器[4]。

2．方艙式應(yīng)急CT 的布局

方艙式應(yīng)急CT 的所有設(shè)備安裝在一個(gè)15m2的六面鉛板的集裝箱里（圖1），放置在方艙醫(yī)院附近的選定位置。CT 操作室和掃描間相隔離，醫(yī)生與患者不接觸，掃描間安裝有一套特殊的殺毒系統(tǒng)，通過(guò)智能遠(yuǎn)程操作即可實(shí)現(xiàn)“掃描-消毒-掃描”，做到一患一消毒。患者進(jìn)出通道和醫(yī)務(wù)人員通道完全分開(kāi)，避免醫(yī)患之間的交叉感染。

圖1 方艙式應(yīng)急CT 布局圖。

3．疫區(qū)應(yīng)急CT 的崗位培訓(xùn)

方艙式應(yīng)急CT 是基于方艙醫(yī)院臨時(shí)搭建起來(lái)，主要用來(lái)對(duì)疫區(qū)患者進(jìn)行胸部CT 檢查。操作技師應(yīng)熟悉新冠肺炎患者胸部CT 的影像學(xué)表現(xiàn)，并盡快掌握新裝設(shè)備在胸部高分辨率CT 掃描技術(shù)、患者自動(dòng)擺位技巧以及常見(jiàn)故障處理方法，以便CT 設(shè)備能盡早投入臨床使用。

4．CT 技師的感染防護(hù)

按國(guó)家疾控中心的要求，嚴(yán)重疫區(qū)CT 操作技術(shù)員需要二級(jí)以上防護(hù)。需設(shè)置清潔區(qū)（更衣室），半污染區(qū)（一脫間、二脫間），污染區(qū)。穿戴一次性工作帽、防護(hù)眼鏡或面罩（防霧型）、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或隔離衣、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生[5]。確保面部、頸部、手部、腳部沒(méi)有暴露。

5．方艙式應(yīng)急CT 掃描參數(shù)

筆者所在方艙醫(yī)院使用的是國(guó)產(chǎn)明峰醫(yī)療公司16 排CT，該設(shè)備采用Smartlandmark 自動(dòng)擺位，無(wú)需升降檢查床，無(wú)需醫(yī)護(hù)進(jìn)入掃描間擺位，避免了醫(yī)患之間的交叉感染。所有患者均行胸部CT 掃描，管電壓120kV，管電流100mA，探測(cè)器寬度16×1．16mm，螺距1．5，轉(zhuǎn)速0．75s/r，掃描層厚5mm，層間距5mm。采用迭代重建算法，迭代強(qiáng)度3，重建層厚1mm，間距1mm。單個(gè)患者平均檢查時(shí)間2 分鐘。

6．方艙式應(yīng)急CT 檢查要求

方艙醫(yī)院CT 受檢者采取集中預(yù)約制。艙內(nèi)醫(yī)生將當(dāng)天需要行CT檢查的患者信息提前交由護(hù)士匯總，由護(hù)士交給CT 室聯(lián)絡(luò)員制訂檢查計(jì)劃。CT 技師獲取患者信息后，預(yù)先完成患者信息輸入，避免直接與患者接觸，按約定時(shí)間5 人一組或10 人一組，由護(hù)士統(tǒng)一帶至CT 室，進(jìn)行檢查，減少等待時(shí)間、提高CT 設(shè)備使用效率。所有患者必須佩戴口罩，在保證安全的前提下，檢查床旁邊設(shè)置可挪動(dòng)臺(tái)階，讓可以行動(dòng)自如的患者自己上下床，技術(shù)人員在隔室的CT操作臺(tái)面通過(guò)語(yǔ)音系統(tǒng)指揮，叮囑患者需進(jìn)行呼吸配合，再進(jìn)行掃描；注意評(píng)估患者狀況，避免意外傷害的發(fā)生；如必須近距離操作，因防護(hù)原因限制了面部與語(yǔ)言表達(dá)交流，應(yīng)充分利用肢體語(yǔ)言（如注視點(diǎn)頭、伸大拇指等）對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。拉近了醫(yī)患關(guān)系同時(shí)也達(dá)到保護(hù)自己的目的。

7．應(yīng)急CT 艙內(nèi)消毒

7．1 設(shè)備消毒：完成患者檢查后首選2000mg/L含氯消毒液對(duì)設(shè)備擦拭消毒，如有污物或肉眼可見(jiàn)污漬，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。消毒范圍包括CT 機(jī)、檢查床、計(jì)算機(jī)、鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等。

7．2 空氣消毒：在無(wú)人狀態(tài)下空氣消毒，采用紫外線連續(xù)照射30 分鐘以上，繼行開(kāi)門(mén)通風(fēng)30 分鐘以上。消毒范圍需覆蓋整個(gè)機(jī)房，若廠家設(shè)備無(wú)自帶消毒系統(tǒng)需單獨(dú)配置空氣消毒機(jī)。

7．3 地面消毒：艙內(nèi)機(jī)房地面使用2000mg/L的含氯消毒液進(jìn)行地面擦拭消毒，有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，先使用一次性吸水材料完全清除污漬后，再行消毒。消毒范圍包括門(mén)把手、墻面開(kāi)關(guān)等[6]。

7．4 醫(yī)療廢物處理：方艙醫(yī)院患者所有的廢棄物應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物，須裝入黃色醫(yī)療廢物收集袋，嚴(yán)格按照規(guī)定流程消毒、封口、貼標(biāo)簽后置于醫(yī)療廢物暫存處存放，等待專職人員來(lái)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)做好交接[7]。

8．患者影像資料評(píng)估

方艙醫(yī)院患者完成CT 檢查后由帶檢護(hù)士統(tǒng)一帶回艙內(nèi)病床。當(dāng)班技師完成當(dāng)天所有患者檢查后，確保患者圖像完整。早期，CT 室聯(lián)絡(luò)員需將患者的影像資料拷備送至指揮中心，由指揮中心安排臨床醫(yī)生閱片并出具影像診斷報(bào)告。當(dāng)CT 設(shè)備接入遠(yuǎn)程PACS 系統(tǒng)后，技師需及時(shí)將患者圖像傳輸?shù)街付üぷ髡?，并第一時(shí)間電話聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行閱片診斷。

9．醫(yī)療記錄

每日當(dāng)班技師需及時(shí)記錄應(yīng)急CT 艙內(nèi)情況，主要包括：①當(dāng)日操作技師姓名和被檢查患者數(shù)量；②每日艙內(nèi)消毒記錄；③緊缺防護(hù)用品領(lǐng)取及使用記錄；④當(dāng)日CT 設(shè)備是否故障。

思 考

方艙式應(yīng)急CT 已為方艙醫(yī)院1000 多名患者提供了胸部CT 檢查、成為病人病情研判的有利依據(jù)，是指導(dǎo)臨床決策的重要幫手。但由于是首次使用，在CT檢查流程、感染控制方案制訂中都需要細(xì)致分析、改進(jìn)。希望我們的實(shí)際使用經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛟谄渌脚撫t(yī)院和戰(zhàn)地醫(yī)院借鑒和推廣。