1 廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （福建 廈門 361021）

2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院消化內(nèi)科 （福建 漳州 363000）

內(nèi)容提要：目的：探討替羅非班聯(lián)合腦動脈支架取栓術(shù)在急性腦梗死應(yīng)用的臨床療效及安全性。方法：回顧性收集本院2018年3月～2020年5月因急性腦梗死介入取栓治療的49例患者。其中治療組（支架取栓聯(lián)合替羅非班）33例，對照組（單純支架取栓）16例。對比兩組治療后血管再通情況、mRS評分、NIHSS評分，比較兩組出血并發(fā)癥、死亡率。結(jié)果：隨訪3個月治療組預(yù)后明顯優(yōu)于觀察組；兩組出血并發(fā)癥、死亡率差別無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：對比單純支架取栓術(shù)，替羅非班聯(lián)合支架取栓治療急性大血管閉塞性腦梗死，具有較好的臨床療效和安全性。

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率及高致死率的特點[1,2]，而急性缺血性腦卒中占所有腦卒中患者的80%，是臨床常見的腦卒中類型[3]。早期溶栓治療，能夠改善腦卒中的癥狀和預(yù)后。但是，目前溶栓時間窗窄僅為發(fā)病后4.5h，而且再通率低、出血風(fēng)險高。腦血管支架取栓術(shù)將血管開通時間窗延長至發(fā)病后6～24h，且其血管再通率較高，其中Solitaire支架取栓系統(tǒng)能使血管再通率達到80%[4]。但機械取栓治療時，有血管再閉塞可能，其中一個主要原因為血小板活化導(dǎo)致血栓形成。替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能在血小板聚集最后通道發(fā)揮抑制作用。近年來，替羅非班應(yīng)用于缺血性腦卒中行支架取栓術(shù)及溶栓后癥狀波動的患者，但其安全性及有效性及適用范圍仍有待進一步研究。本研究旨在分析急性大血管閉塞腦梗死替羅非班聯(lián)合支架取栓治療的臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2018年3月～2020年5月本院收治的行支架取栓術(shù)的49例急性腦梗死患者的臨床資料，包含年齡、性別、危險因素、影像學(xué)資料、治療方法、NIHSS評分、mRS評分、并發(fā)癥、ASPECTS評分等。按照是否應(yīng)用替羅非班分為治療組（支架取栓聯(lián)合替羅非班33例）和對照組（單純支架取栓，16例），男28例，女21例；平均年齡（67.24±12.23）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國1996年版《各類腦血管疾病診斷要點》中急性缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS評分≥6分；③發(fā)病6h內(nèi)，＞6h者符合DAWN或者DEFUSE3研究；④發(fā)病前MRS＜2分；⑤ASPECTS評分≥6分；⑥年齡18～80歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前6個月內(nèi)顱內(nèi)出血或其他臟器活動性出血，或出血傾向患者；②血小板計數(shù)＜100×109/L；③屬于替羅非班過敏者；④心肺肝腎等其他臟器功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓治療。參考2014中國急性缺血性腦卒中相關(guān)診治指南[6]。使用rt-PA（商品名：愛通立，德國勃林格殷格翰公司）靜脈溶栓，按0.9mg/kg，最大劑量90mg，其中10%在1min內(nèi)靜脈推注，其余量持續(xù)靜脈滴注1h。

1.3.2 介入方法?；颊咂脚P，常規(guī)消毒鋪巾，以右美托咪定鎮(zhèn)靜麻醉，2%利多卡因穿刺部位局麻，先行腦動脈造影，確認(rèn)閉塞血管后，進一步行支架取栓術(shù)。將Rebar微導(dǎo)管放置于閉塞血管遠(yuǎn)端、中間導(dǎo)管放置于閉塞血管近端，退出神經(jīng)導(dǎo)絲，將solitaireAB支架（美敦力公司）放置于閉塞段，退出微導(dǎo)管釋放支架，支架停留5min后回撤，并配合中間導(dǎo)管抽吸進行取栓，取栓后評估血流及閉塞血管情況，血流TICI 2b級～3級提示血管再通成功。血管存在狹窄則予替羅非班防止血管再閉塞。取栓次數(shù)不超過3次，若取栓3次血管仍未再通則終止手術(shù)。行DynaCT評估是否出現(xiàn)腦出血。對照組的方法為單純支架取栓術(shù)，治療組采用的方法為靜脈使用替羅非班0.4μg/(kg ·min)0.5h，之后0.1μg/(kg ·min)維持24～48h。

1.3.3 其他治療。根據(jù)腦梗死病因選擇抗血小板聚集或是抗凝治療。此外，2組均給予尼莫地平預(yù)防血管痙攣、改善側(cè)枝循環(huán)、保護腦神經(jīng)等處理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1)血管再通情況：術(shù)后立即造影，根據(jù)TICI血管灌注分級評分系統(tǒng)，評價術(shù)后血管再通情況。TICI評分根據(jù)患者血流灌注情況分為0、1、2a、2b、3五個等級。2b、3提示血管再通。（2）術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后出血以及死亡的病例數(shù)。（3）神經(jīng)功能恢復(fù)情況：評估術(shù)后24h、術(shù)后7d、出院前NIHSS評分，出院前、術(shù)后3個月采用改良的Rankin評分（mRS評分）評估患者的遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況，mRS評分0、1、2分為預(yù)后良好，mRS評分3、4、5、6分為預(yù)后不良。對比兩組NIHSS評分、mRS評分、出血并發(fā)癥是否具有差異性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對比兩組性別、年齡、危險因素（高血壓病、糖尿病、房顫）、腦梗死病因、責(zé)任血管、溶栓人數(shù)、術(shù)前NIHSS、mRS、ASPECTS評分，兩組治療前基線資料差別無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1.兩組基線資料對比

2.2 兩組血管再通情況、術(shù)后NIHSS評分對比

術(shù)后24h及7d治療組NIHSS評分低于對照組，P＞0.05；兩組血管再通情況對比P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2.兩組NIHSS評分及血管再通情況對比

2.3 兩組mRS評分對比（發(fā)病前mRS均＜2分）

術(shù)后3個月時mRS治療組明顯優(yōu)于觀察組，P＜0.05。兩組出血和死亡人數(shù)比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3.兩組mRS評分、出血、死亡人數(shù)對比

3.討論

腦卒中具有高致殘率和高死亡率，嚴(yán)重影響我國及全球人類的健康，治療和預(yù)防腦卒中具有重大意義。而缺血性腦卒中是腦卒中的主要疾病，腦細(xì)胞在缺血5min內(nèi)即出現(xiàn)不可逆性損傷。早期開通腦血管，拯救缺血半暗帶，是缺血性腦卒中的首先方案。靜脈溶栓能開通部分患者閉塞的腦血管。但溶栓時間窗窄，我國溶栓率較低，僅有1.6%。而血栓性質(zhì)不同、形成部位不同、顱內(nèi)藥物濃度低等，現(xiàn)有靜脈溶栓再通率才30%[7]。因此仍有大部分急性缺血性腦卒中患者閉塞血管無法開通。

血管內(nèi)介入治療早期用于冠心病的治療，自20世紀(jì)80年代起，有部分學(xué)者開始用于急性缺血性腦卒中，但未得到推廣。至2015年后，6項關(guān)于機械取栓治療的臨床隨機對照試驗結(jié)果均證實，對于發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)急性大血管閉塞缺血性腦卒中患者，靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓組的即刻血管再通率、術(shù)后90d預(yù)后良好率均優(yōu)于單純靜脈溶栓組[8]。近來DOWN研究和Defuse研究經(jīng)過篩選合適病例，將血管內(nèi)治療時間窗延長至6～16h以及6～24h，進一步推動支架取栓的發(fā)展。但動脈取栓術(shù)存在血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、局部血栓等情況，最終導(dǎo)致血栓不斷形成血管再閉塞[9]。使用抗血小板聚集藥物，可抑制血栓的形成，然而傳統(tǒng)口服抗血小板藥物（氫氯吡格雷和阿司匹林等）起效緩慢，抑制血小板聚集的作用途徑單一，而且不完全，無法在血管開通后快速有效的阻止血栓的形成和生長。因此，尋找新的血小板抑制藥物，替代阿司匹林腸溶片和氫氯吡格雷勢在必行。

替羅非班是一種非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，選擇性抑制血小板聚集的最后通路，進而阻斷各種因素通過多種途徑誘導(dǎo)的血栓形成過程。具有可逆性，并且該藥經(jīng)靜脈給藥，易調(diào)控，起效快、血漿半衰期短（約2h），停藥4h血小板功能即可恢復(fù)，具有較好的療效和安全性。有研究結(jié)果也表明，在延長的治療時間窗內(nèi)應(yīng)用替羅非班，患者也可獲益，且顱內(nèi)出血及sICH 發(fā)生率并未增加[10]，對于超溶栓時間窗的患者，選擇替羅非班治療，能夠安全有效地抑制血小板聚集，防止血栓進展。Luo等人研究表明，替羅非班可提高 AIS 患者的血管再通率[11]。但有一些研究表明，替羅非班對近期血管再通沒有明顯影響[12,13]。本研究顯示，替羅非班未改善患者的血管再通情況。分析可能原因為：本研究的治療組主要是顱內(nèi)大血管閉塞患者，而對照組則以心源性栓塞為主，心源性栓塞取栓后較不易形成局部血栓和血管內(nèi)皮損失，血管再閉塞風(fēng)險相對較小。本研究在術(shù)后24h及7d NIHSS評分顯示，治療組優(yōu)于觀察組。術(shù)后隨訪3月，治療組mRS明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果顯示動脈支架取栓聯(lián)合使用替羅非班顯著改善了患者90d良好預(yù)后，這也是同既往文獻較為吻合[14]。治療組出血并發(fā)癥及死亡率較對照組無增加，提示替羅非班無增加支架取栓的出血及死亡風(fēng)險，具有較好的安全性。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合動脈支架取栓術(shù)在急性大血管閉塞性腦血管病的治療中是有效并且安全的。