■ 閔曉青 劉 武 朱衛(wèi)華 戴晨曦 蔣 駿 張雪靜

平均住院日是指一定時期內(nèi)每位患者的平均住院時間，可以全面地反映醫(yī)院的工作效率、管理水平和衛(wèi)生資源利用情況，能夠反映醫(yī)院的運營效率及運營水平[1-2]。有效縮短平均住院日，減少超長住院日，可提高醫(yī)院的運行效率，增大醫(yī)院容量，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[3]。在2016版的《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2016版）》中標(biāo)明所超過30天的住院患者應(yīng)該加強管理[4-5]，并對超過住院30天患者填寫評價分析表。本研究根據(jù)2016版細則，以住院大于等于30天為節(jié)點認定超長住院日，對超長住院日的影響因素做全面分析，并提出相應(yīng)措施，以提高醫(yī)院的管理水平并有效控制醫(yī)院的平均住院日。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的數(shù)據(jù)為某三甲婦幼保健院2019年1月1日到2019年12月31日全院出院的37188例患者的住院病案首頁。統(tǒng)計分析中發(fā)現(xiàn)其中男性患者4264例，女性患者32924例，男女比例為 1∶7.721。

1.2 方法

本文采用住院30天作為超長住院日的界值，大于等于30天則認為是超長住院日。采用醫(yī)院病案系統(tǒng)導(dǎo)出住院病案首頁中的姓名、性別、年齡、病案號、醫(yī)療付款方式、出院科室、住院時間、主要診斷、出院情況、手術(shù)情況、費用情況等信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用回顧性分析方法，利用Excel2011對數(shù)據(jù)進行整理，采用Stata軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用構(gòu)成比和均數(shù)對資料進行統(tǒng)計描述，采用多元線性回歸分析對超長住院日的影響因素進行探討，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全院全年住院患者住院日分布情況

該院患者2019年全年共37188例住院患者，患者平均住院日為6.01天。住院日主要分布在5天內(nèi)（49.38%），其次為5～10天（37.43%）。住院大于等于30天患者例數(shù)為325例，占0.87%，平均住院日為47.09天。詳見表1。

2.2 超長住院日患者性別年齡分布特征

超長住院日患者325例，其中女性患者170例（52.31%）、男性患者155例（47.69%）。超長住院日患者年齡分布主要集中在小于等于1歲的患兒中，占總超長住院日例數(shù)的44.31%（144例），其平均住院日為49.69天。從表2中看出在所有超長住院患者中，小于等于1歲患兒的平均住院日大于其所有年齡段，比最短的平均住院日相差將近5天。

2.3 超長住院日患者出科分布特征

超長住院日患者共325例中，以兒科患者最多，共98例（30.15%）；其次為小兒胸心外科患者，共80例（24.62%）?？偲骄≡喝諡?7天，其中兒科ICU平均住院日最長為55.50天，乳腺病科最短為33.33天。詳見表3。

2.4 超長住院日患者疾病譜分布特征

根據(jù)提取的病案首頁看，全年超長住院日患者例數(shù)中主要集中在新生兒呼吸窘迫綜合征（ICD-P22.000），其所占比例為33.23%，平均住院日為52.11天；其次為腫瘤化學(xué)治療療程（ICD-Z51.100），其所占比例為3.08%，平均住院日為44.20天。詳見表4。

2.5 超長住院日患者住院日費用分布特征

經(jīng)計算，超長住院日患者主要集中在30～39天，占總構(gòu)成比45.23%。從表5中可以看出，隨著住院日的增加，日均費用的均數(shù)有所減少，但從中位數(shù)和4分位數(shù)可以看出，隨著住院日的增加，住院患者的日均費用有所增加。具體情況見表5。

2.6 超長住院日多元線性回歸分析

以超長住院日為因變量，以性別、年齡、付款方式、是否轉(zhuǎn)科、手術(shù)次數(shù)等作為自變量進行賦值（表6）。賦值完成后，檢驗標(biāo)準(zhǔn)，利用Stata進行多元線性回歸分析，輸入Reg.對其運行得出回歸分析的最終結(jié)果，并分析其對住院日的影響（P＜0.05)（表7）。超長住院日影響因素的多元線性回歸分析顯示，性別、是否自費、是否轉(zhuǎn)科對其住院日的影響無意義，年齡對超長住院日有所影響呈負相關(guān)，手術(shù)次數(shù)對超長住院日有所影響呈正相關(guān)。

表2 某三甲婦幼保健院2019年超長住院日患者年齡分布

表3 某三甲婦幼保健院2019年超長住院日患者出科分布

表4 某三甲婦幼保健院2019年超長住院日患者前5位疾病譜分類

表5 某三甲婦幼保健院2019年超長住院日患者日均費用（元）

表6 多元線性回歸分析變量賦值情況

3 討論

該院2019年出院患者例數(shù)共37188例，其中超長住院日患者例數(shù)為328例(0.87%)。該院全年平均住院日為6.01天，但超長住院日的平均住院日為47.09天。盡管超長住院日患者所占比例很低，但是對于平均住院日的影響卻很大，因此縮短超長住院日患者的住院時間對于降低該婦幼保健院的平均住院日非常重要。

超長住院日患者中男性患者低于女性患者。從年齡分布來看，超長住院日患者的年齡分布主要集中在新生兒期，結(jié)合超長住院日患者前5位疾病譜分類可以看出，新生兒在超長住院日患者中比重較高且值得關(guān)注。這也和該婦幼保健院的醫(yī)療特性相關(guān)，就醫(yī)患者多數(shù)就診科室為婦、產(chǎn)、兒。該醫(yī)院為省級婦幼?？漆t(yī)院，收治孕產(chǎn)婦相對于其他醫(yī)療機構(gòu)收治病情危重的新生兒和危重癥孕產(chǎn)婦較多。而嬰幼兒自身由于年齡低，身體發(fā)育不完善，免疫力低下而造成的疾病，其病情特征更加復(fù)雜，相對應(yīng)的治療難度增加，更加深了疾病的治愈難度。在加上由于孕期造成的出生后呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及先天性疾病等多種因素造成的疾病復(fù)雜，雖然新生兒專業(yè)醫(yī)療技術(shù)有所進步，從國家層面看新生兒病死率降低，但在這些嬰幼兒生命得以保全的同時，因為復(fù)雜的病情、較大的手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前的準(zhǔn)備時間、術(shù)后的恢復(fù)時間等一系列因素造成了新生兒的住院周期增加[6]。

在對住院超過30天的患者，雖日均費用隨著時間的增加而減少。但是從其中位數(shù)和四分位數(shù)來看，隨著住院天數(shù)的增加住院費有所增長。結(jié)合從表7多元線性回歸分析中表明是否自費與超長住院日無相關(guān)性（P＞0.05），但住院天數(shù)的增加加重患者負擔(dān)，且住院患者中住院天數(shù)小于70天的患者占總超長住院日患者的將近90%。總體來說，隨著住院日增加住院費用也隨之增加。這就要求醫(yī)院行政管理部門應(yīng)切實根據(jù)病種和現(xiàn)有醫(yī)療情況制定合理的醫(yī)療操作流程和出院標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療實施方案的重點環(huán)節(jié)入手，制定切實可靠的病種適宜的住院日判別標(biāo)準(zhǔn)，并從整體上對住院日的合理性或適宜性做出科學(xué)評價，并對超長住院日的患者比例進行很好的調(diào)控，這也是為提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，加強醫(yī)療效率提出的新的挑戰(zhàn)，更是對患者生命安全和減輕財務(wù)負擔(dān)有力的保障[7]。

4 建議

超長住院日對醫(yī)院住院時間有著較深影響?？s短平均住院日，提高醫(yī)療效率是反映醫(yī)院的管理水平和運營水平的重要指標(biāo)。根據(jù)各指標(biāo)分析，現(xiàn)該婦幼保健院應(yīng)大力加強平均住院日的管理，將平均住院日納入院級和科室質(zhì)控改進項目，減少非適宜住院日。

提高診療水平，規(guī)范診療常規(guī)。整體縮短平均住院日以及減少超長住院日的發(fā)生，這對醫(yī)院的診療水平和診療規(guī)范有著高標(biāo)準(zhǔn)要求。尤其根據(jù)超長住院日患者前5位疾病科室和疾病譜分類表中的新生兒超長住院日的問題，這就要求提高整體的醫(yī)療水平。對該院來說，特別是對新生兒的救治水平，如排名第一的新生兒呼吸窘迫癥，這對提高新生兒呼吸系統(tǒng)危重癥的救治處理有較高的要求，應(yīng)用醫(yī)療手段提高新生兒、嬰幼兒的存活率[8]。加強對臨床路徑和單病種管理，減少非必要檢查，縮短住院周期。

加強監(jiān)管力度，減少非適宜住院天數(shù)。在加大平均住院日的監(jiān)管力度時，在現(xiàn)有的規(guī)定超過住院30天必須填寫的《住院30天情況分析表》的同時加大對患者超出30天住院時間的病情分析。尤其是患者有手術(shù)史應(yīng)當(dāng)做重點分析，并提出合理的質(zhì)控方案，優(yōu)化診療方案，嚴(yán)格控制非計劃重返手術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥[9-10]。在進行重點分析后，科室應(yīng)上報相應(yīng)的質(zhì)控部門以及醫(yī)務(wù)職能科室，通過院職能科室的監(jiān)管程序，針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定改進措施，優(yōu)化診療流程，切實有效控制平均住院日[11]，并最大限度地減少非必要的住院天數(shù)。

表7 超長住院日影響因素的多元線性回歸分析

完善分級診療機制。在我國分級診療制度的前提下[12]，進一步優(yōu)化“雙向轉(zhuǎn)診”制度[13]。當(dāng)在上級醫(yī)院就診得到救治并恢復(fù)到一定程度時，可由臨床科室對患者進行身體狀況評估，并建議其出院轉(zhuǎn)診到下一級醫(yī)院，在出院小結(jié)中記錄評估內(nèi)容及患者出院前身體狀況。此項措施不僅能緩解三級醫(yī)院就診壓力，也能減輕患者費用，進一步提高看病效率。