趙浩天，劉奕，王澤凱，宋艷萍，龍玲，燕亞茹

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)治療呼吸衰竭類疾病常用的支持措施。然而有20%～25%的機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難[1]。脫機(jī)失敗后再次插管與并發(fā)癥發(fā)病率、膈肌功能障礙、黏膜出血感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的增加相關(guān)，且增加住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)后不良[2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙(ventilator-induced diaphragmatic dysfunction,VIDD)是機(jī)械通氣時(shí)間延長、反復(fù)脫機(jī)失敗特有的并發(fā)癥[3]。膈肌是人體主要的吸氣肌，膈肌功能障礙將導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)依賴于其他輔助呼吸肌參與代償完成脫機(jī)，但若干小時(shí)內(nèi)因輔助呼吸肌疲勞可能再次發(fā)生呼吸困難，導(dǎo)致再插管。研究發(fā)現(xiàn)超聲監(jiān)測膈肌運(yùn)動(dòng)能力可評(píng)估是否存在VIDD[4]。本研究以ICU接受機(jī)械通氣患者為研究對象，回顧性分析機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的單因素及多因素分析，為機(jī)械通氣患者脫機(jī)成敗結(jié)果的判斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年12月-2017年12月入住河北省人民醫(yī)院ICU接受機(jī)械通氣治療且符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的患者41例，男28例，女13例，平均年齡(67.9±15.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；(3)符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受肺切除手術(shù)、肺部腫瘤等；(2)至少一側(cè)存在膈肌麻痹、膈神經(jīng)傳導(dǎo)異常或膈肌功能障礙等；(3)存在呼吸中樞抑制相關(guān)因素或疾病。根據(jù)脫機(jī)結(jié)果分為脫機(jī)成功組26例和脫機(jī)失敗組15例。脫機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：脫機(jī)后患者可維持自主呼吸48 h以上，無煩躁、大汗、心率增快及呼吸困難等表現(xiàn)。脫機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：脫機(jī)48 h內(nèi)患者不能維持自主呼吸，需要再次使用機(jī)械通氣治療或脫機(jī)48 h內(nèi)患者死亡[5]。

1.2 方法 收集患者臨床資料，查閱患者病歷資料及監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)，詳細(xì)記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)，包括臨床資料：性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)；呼吸系統(tǒng)指標(biāo)：呼吸頻率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)、氧飽和度、淺快呼吸指數(shù)；循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)：心率、血壓等。記錄患者相關(guān)合并癥狀：休克、肺炎、VIDD、外科術(shù)后、患者是否應(yīng)用大劑量血管活性藥物(≥1.0 μg/kg)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件工具進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并分析脫機(jī)失敗的單因素；以二元Logistic回歸分析機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重癥機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的單因素分析 APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、VIDD與重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生脫機(jī)失敗相關(guān)(P<0.05)。性別、年齡、呼吸頻率、PaCO2、氧合指數(shù)、氧飽和度、心率、血壓、機(jī)械通氣時(shí)間、淺快呼吸指數(shù)、是否合并休克、肺炎、是否外科術(shù)后及患者是否應(yīng)用大劑量血管活性藥物與重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生脫機(jī)失敗無相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 重癥機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的單因素分析 [例(%)]

2.2 重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生脫機(jī)失敗的多因素分析 以重癥機(jī)械通氣患者脫機(jī)成敗結(jié)果為因變量，SOFA評(píng)分(OR=8.268，P=0.016)和VIDD(OR=10.040，P=0.008)是重癥機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生脫機(jī)失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

對于重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等不同原因?qū)е聡?yán)重低氧血癥，或合并意識(shí)障礙、多器官功能衰竭的呼吸困難患者，往往需要機(jī)械通氣輔助支持。然而原發(fā)病得到控制和呼吸功能恢復(fù)階段則需及時(shí)脫離呼吸機(jī)。長時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者多種并發(fā)癥[6]，因此，及早脫機(jī)可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、VIDD等風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。

APACHE Ⅱ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，是一個(gè)綜合患者體溫、心率、血壓、氧合、意識(shí)及多器官功能的評(píng)分，評(píng)分越高表明患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度越差[7]。SOFA評(píng)分包括神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、腎臟、肝臟和血液系統(tǒng)的序貫器官功能評(píng)估，目前主要應(yīng)用于多臟器功能衰竭患者的預(yù)后評(píng)估，可作為反映器官功能變化的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。國內(nèi)學(xué)者研究[8]發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評(píng)分是脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析顯示，脫機(jī)失敗組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分均高于成功組，Logistic回歸分析顯示，SOFA評(píng)分為機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

膈肌是人體主要的呼吸肌，機(jī)械通氣時(shí)間延長和反復(fù)脫機(jī)困難將導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮，稱為VIDD。膈肌萎縮速度快，可達(dá)臥床患者骨骼肌萎縮速度的若干倍。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[9]，接受機(jī)械通氣18～69 h即可導(dǎo)致膈肌的斷面下降超過一半?；A(chǔ)研究同樣發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間與膈肌對潮氣量做功呈反比[10]。超聲監(jiān)測膈肌運(yùn)動(dòng)可作為評(píng)價(jià)膈肌功能的影像學(xué)工具之一。本研究中的患者入科準(zhǔn)備接受機(jī)械通氣時(shí)予以超聲篩查不存在膈肌功能障礙，脫機(jī)過程的自主呼吸試驗(yàn)期間予以超聲檢查，發(fā)現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)不良，因此判斷為VIDD。研究發(fā)現(xiàn)，存在至少一側(cè)膈肌功能不良可導(dǎo)致患者脫機(jī)困難、脫機(jī)失敗和接受機(jī)械通氣累積時(shí)間較長[11]。本研究中脫機(jī)失敗組的VIDD發(fā)生率明顯高于脫機(jī)成功組，Logistic回歸分析顯示，VIDD為重癥機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明膈肌運(yùn)動(dòng)功能是脫機(jī)的保障。因此，在后續(xù)治療中需注重膈肌功能的康復(fù)。

綜上所述，患者基礎(chǔ)慢性疾病狀態(tài)、多器官衰竭程度與脫機(jī)結(jié)局有較大的聯(lián)系，在機(jī)械通氣過程中，呼吸機(jī)相關(guān)膈肌損傷將影響患者自主呼吸功能，與脫機(jī)失敗或脫機(jī)后再插管相關(guān)，嚴(yán)密監(jiān)測膈肌功能可及早識(shí)別可能發(fā)生脫機(jī)失敗的患者，并予以對應(yīng)處理。