馬 鶴，王澤平，劉龍濤

頑固性失眠是指各種原因導致的病人長期不能獲得正常睡眠并影響日常生活質量的主觀體驗性疾病[1]。國外流行病學調查顯示，每3個成年人中就有1人飽受睡眠問題困擾[2]，中國睡眠研究會公布的我國成年人失眠發(fā)病率也高達38.2%，且呈逐年上升趨勢[3]，失眠病人中女性多于男性，老年人多于年輕人[4]，其中存在半數失眠病人因治療時機延誤或方法不當，轉化為頑固性失眠[5]，進一步促發(fā)多種身心疾病。臨床調查發(fā)現，頑固性失眠病人共患焦慮、抑郁概率較正常人高出5倍以上[6]；且當病人每晚總睡眠時間<6 h，失眠即為急性心肌梗死、冠心病、心力衰竭、高血壓、糖尿病等軀體疾病的獨立預測因子[7]，因而有效防治頑固性失眠可明顯減少其伴隨的負面疾病的發(fā)生。頑固性失眠屬中醫(yī)學“不寐”范疇，可從疏肝理氣、清熱化痰、補氣養(yǎng)血等角度辨證論治，但臨床實踐證明頑固性失眠從以上角度治療效果均欠佳。根據“久病多瘀”“頑疾多瘀血”的基礎理論結合長期臨床觀察，發(fā)現頑固性失眠從瘀論治往往效果明顯，故本研究對頑固性失眠與瘀血的相關性及診治規(guī)律進行詳細的論述，以期為臨床治療提供參考。

1 瘀血與失眠的關系

1.1 瘀血是導致失眠的重要原因 《黃帝內經》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會……分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”。指出營衛(wèi)氣血正常運行是人體寤寐形成的關鍵，而營衛(wèi)氣血紊亂則是形成失眠的原因，因此，清代醫(yī)家重點提出“氣血之亂，皆能令人寐之失度也[8]”“夜睡夢多，是血瘀”“夜不安者，將臥則起……此血府血瘀[9]”，強調氣血失調所形成的瘀血是導致失眠，尤其是頑固性失眠的重要原因。與此同時，潘宋斌等[10]對161例失眠病人證型分布的臨床調查顯示，其他證型失眠兼有血瘀者占63.4%，可見瘀血普遍存在于失眠各證型中，證實瘀血與失眠的形成確有不可分割的關系。

1.2 長期失眠是形成瘀血的不利因素 瘀血既是失眠的致病因素，也是長期失眠的病理產物，《普濟方》提出：“凡病經多日，久治不愈，則當為之調血[11]”，認為凡病情纏綿日久、久治不愈者，皆會影響氣血運行而導致瘀血，即久病多瘀、慢病多瘀。失眠多以氣滯、濕困、痰阻初起，而頑固性失眠病情纏綿日久，氣血運行失常、臟腑功能紊亂，或致正氣耗傷，或致氣機郁滯而難以行血，《血證論·脈證生死論》言：“載氣者血也，運血者氣也[12]”，氣和血二者生理上互相依存，病理上相互影響，氣機失司必將引起或加重瘀血的形成，由此提示長期失眠是形成瘀血的不利因素。

1.3 活血化瘀是診治失眠的關鍵方法 清代王清任撰寫《醫(yī)林改錯》一書并創(chuàng)制血府逐瘀湯諸方，奠基了瘀血理論體系的形成。王清任認為，諸多失眠，如“不眠”“夜睡夢多”“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾”，或疑難如“夜令仆婦坐于胸，方睡”，都可從瘀論治。新中國成立后，以陳可冀院士為代表的一批中西醫(yī)結合專家深入研究血瘀證與活血化瘀治療，使得瘀血理論蓬勃發(fā)展的同時，也帶動了從瘀血論治失眠的臨床研究進展。鄧鐵濤、相修平認為兼有血瘀證的失眠病人，活血化瘀是其治療中不可缺少的一環(huán)[13-14]；血府逐瘀湯[15-19]等方劑以及針刺治療[20-22]血瘀型失眠的臨床隨機對照試驗也取得了安全高效的階段性成果；同時活血化瘀藥物在治療失眠方面的分子生物學研究提示，此類藥物可通過提高一氧化氮(NO)、5-羥色胺(5-HT)濃度，調節(jié)細胞內信號分子釋放、免疫應答，改善病人睡眠質量、睡眠效率以及睡眠時長[23]。至此，活血化瘀法已經成為臨床診治頑固性及疑難性失眠的關鍵方法。

2 頑固性失眠血瘀證的診斷與分型

2.1 頑固性失眠病人血瘀證的診斷 參照《中國精神障礙分類與診斷標準》[24]以及第2屆全國活血化瘀研究學術會議修訂的血瘀證診斷標準[25]，失眠持續(xù)6個月及以上、血瘀證評分(評分癥狀包括舌脈、皮下瘀斑、口唇紫暗等)20分及以上者，即可診斷為頑固性失眠血瘀證。

2.2 血瘀兼證的診斷要點 血瘀證病人失眠典型表現為入睡困難，甚至毫無困意，伴舌質紫暗。因瘀血病理特點常累及周身臟腑伴見多種兼證，故如何準確把握病因病機，成為臨床診治的重點、難點。根據臨床所見得出，瘀血在與氣陰陽虛證相互結合的同時，也可與氣滯、痰濁、寒熱實證相兼為病，不同證素組合表現的失眠癥狀既有共性，又有其個性，通過針對個性的臨床表現著重觀察，準確把握頑固性失眠病人發(fā)病機制，可增加辨證的客觀正確性，提高治療有效率。血瘀兼虛證病人多眠淺；氣虛血瘀病人常醒后疲乏；陰虛血瘀病人虛煩不寐、多夢伴盜汗；陽虛病人常眠淺伴畏寒得溫則減。血瘀兼實證病人癥見多夢；氣滯血瘀病人癥狀輕重隨情緒波動而早醒；痰凝血瘀病人伴見胸悶，痰多而舌苔白膩；瘀熱互結病人口干口苦、目赤便秘一派熱象；寒凝血瘀病人遇寒加重，面色口唇黝黯，局部冷痛。以上述診斷要點辨治頑固性失眠病人均取得良好的臨床療效，以期為臨床相關病人辨證治療提供依據。

3 中醫(yī)治療優(yōu)勢

依據失眠血瘀證病人的基本病機及其兼證，確立了在活血化瘀基礎上與益氣養(yǎng)陰、溫經散寒、理氣散結等治法有機結合的治療原則，具體遣方用藥于《中醫(yī)內科學》中予以詳細的論述，不再贅述。然本病的中醫(yī)證治與西醫(yī)治療相比，有以下兩點優(yōu)勢。

4 病案舉隅

病人，男，36歲，2019年11月26日初診，主訴失眠6個月余，加重2周。首診時病人訴因工作壓力過大導致失眠6個月余，5個月前于家中自行服用地西泮每晚1片，入睡情況明顯改善，近1個月自覺睡眠時間、睡眠效率、記憶力下降，因恐懼西藥副作用對身體健康造成的影響，前來就診。刻下癥：病人入睡困難，且每晚于03:00左右醒來，難再入睡，甚至徹夜不眠，記憶力差，精神抑郁，近半個月來時有胃中脹氣、打嗝，貪涼后加重，無反酸燒心，四肢末端發(fā)涼，納可，二便正常，青紫舌，舌下絡脈迂曲，薄白苔稍膩，脈沉遲。中醫(yī)診斷為不寐，寒凝血瘀證，以散寒化瘀安神為法，當歸四逆湯為基礎方加減，組方：柴胡12 g，桂枝12 g，赤芍15 g，大棗30 g，細辛5 g，通草3 g，醋三棱15 g，醋莪術15 g，清半夏10 g，制遠志12 g，首烏藤15 g，生姜10 g，砂仁3 g(后下)，海螵蛸15 g，珍珠母30 g(先煎)，紫蘇葉10 g。7劑，水煎服，每日2次。二診：病人入睡時間明顯縮短，但夜間01：00左右醒來難再入睡，伴發(fā)盜汗、多夢，偶見胃脹、打嗝，頻率較前明顯減少，青紫舌，顏色較前變淺，苔薄白，脈沉數，更改基礎方為知柏地黃丸加減活血化瘀安神之品，組方：知母15 g，關黃柏12 g，生地黃15 g，山藥15 g，酒萸肉20 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，丹參30 g，郁金15 g，砂仁6 g，石菖蒲15 g，制遠志12 g，法半夏6 g，海螵蛸15 g，麩炒枳實15 g，合歡皮30 g。7劑，水煎服，每日2次。三診：病人睡眠質量明顯改善，睡眠時間明顯延長，凌晨醒后可再入睡，夢減少，白天精神可，舌質紫暗，苔薄白，散在瘀斑，脈沉，上方加炒酸棗仁30 g、珍珠母30 g鞏固治療，7劑，水煎服，每日2次。后病人未再復診，電話隨訪訴諸癥消失，夜間睡眠可。

按：“血脈和利，精神乃居”，瘀血客于脈中，新血難生，無法濡養(yǎng)心腦，癥見失眠、記憶力減退、工作效率大幅下降，青紫舌、舌下絡脈迂曲也同樣為典型血瘀證表現；在此基礎上，又見寒邪客于中焦致胃失和降，胃氣上逆而沖于喉，故見打嗝、胃脹，貪涼后加重；陰寒內盛陽氣郁而不宣，故見四肢末端發(fā)涼，脈沉遲。綜上所述該頑固性失眠病人屬寒凝血瘀證，予當歸四逆湯方加減以散寒通脈、養(yǎng)血安神。因病人既往體健，平素工作壓力大、精神抑郁，將當歸易為柴胡側重疏利少陽樞機以調暢氣機，氣行則周身血行，氣行則中焦?jié)窕徊∪巳嗲嘧?，判斷瘀血較甚，故應用三棱、莪術以破血逐瘀，又予養(yǎng)血安神之制遠志、首烏藤，重鎮(zhèn)安神之珍珠母攻補兼施改善睡眠質量；予清半夏、海螵蛸、生姜、砂仁、紫蘇葉溫胃行氣散結。此方雖行氣化瘀溫經之力強，但辛散走竄之品多見，結合病人自身體質因素，二診出現早醒及盜汗、多夢等癥，故更改基礎方為知柏地黃丸滋陰清熱，加以活血化瘀之品丹參、郁金涼血活血，制遠志、合歡皮養(yǎng)血安神，近1周偶見胃脹、打嗝，遂繼予麩炒枳實、砂仁、石菖蒲行氣化濕，予法半夏、海螵蛸化痰散結。1周后病人訴失眠明顯緩解，加以珍珠母重鎮(zhèn)安神，酸棗仁養(yǎng)血安神，后病人未再復診，電話隨訪睡眠狀態(tài)可，未有日間功能障礙、精神記憶損害及藥物耐受等不良事件發(fā)生。