范洪力 盧淑洪 柯斌霞 陳小云 陳穎琰 陳靜藝 黃凱

腦卒中在我國乃至全世界都是臨床常見病、多發(fā)病，具有三大特點：發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。腦卒中存活患者在早期康復(fù)后所遺留的不同程度的功能障礙或殘疾，需要進一步的康復(fù)治療[1-3]。這項工作僅依靠綜合醫(yī)院的康復(fù)科，在施行上難度高、可操作性低，迫切需要社區(qū)及家庭的支持。本課題設(shè)計，基于廈門市衛(wèi)計委積極推動的“大病到醫(yī)院，小病到社區(qū)”“慢病先行，三師共管”的分級診療“廈門模式”，借鑒國家腦血管病三級康復(fù)治療方案研究課題組三級康復(fù)治療方案，結(jié)合腦卒中患者對運動功能恢復(fù)的迫切需求，旨在最有效地整合利用大醫(yī)院和基層的康復(fù)醫(yī)療資源（包括住院康復(fù)、康復(fù)中心康復(fù)、社區(qū)康復(fù)），服務(wù)于廣大腦卒中患者，提高康復(fù)治療成效，實現(xiàn)腦卒中偏癱患者運動功能康復(fù)的效益最大化[4-5]。本研究探討三師共管下的三級康復(fù)治療對腦卒中偏癱患者運動功能康復(fù)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月-2019年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)顱腦CT或MRI證實，符合文獻[6]腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）生命體征穩(wěn)定1周內(nèi)；（3）格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分＞8分；（4）年齡≤80歲；（4）初次發(fā)病或既往雖有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；（5）無嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病。隨機分為康復(fù)組（32例）與對照組（28例）。對照組男16例，女12例；年齡42～76歲，平均（62.36±10.08）歲；病程1～6年，平均（2.9±0.7）年；其中19例腦梗死、9例腦出血?？祻?fù)組男20例、女12例，年齡40～78歲，平均（62.13±11.76）歲；病程1～7年，平均（3.1±0.6）年；其中24例腦梗死、6例腦出血、2例腦梗死合并腦出血。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予內(nèi)科常規(guī)治療并實施三師共管。課題開始實施前1周，開設(shè)培訓(xùn)專場對本院及3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有參與課題的人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為腦卒中伴發(fā)功能障礙的評定標(biāo)準(zhǔn)與方法、康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練方法。本課題借鑒了廈門市衛(wèi)計委創(chuàng)立的“慢病先行”三師共管團隊服務(wù)模式。由大醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成“三師共管”，見圖1[11]。由本院內(nèi)科及康復(fù)科醫(yī)師共同負責(zé)明確診斷與治療方案，并指導(dǎo)課題組所對接的三個基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師；患者出院后轉(zhuǎn)診至社區(qū)，由對接社區(qū)的全科醫(yī)師負責(zé)落實、執(zhí)行后續(xù)治療方案，并進行病情日常監(jiān)測和雙向轉(zhuǎn)診；由本院內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科組建的健康管理師團隊在課題全周期內(nèi)負責(zé)對患者進行健康教育和行為干預(yù)。

對照組同時在早期給予常規(guī)康復(fù)治療，臥床期取患者正確臥位并協(xié)助患者進行關(guān)節(jié)被動運動并進行肌肉按摩，可增強肌力，促進水腫消除；指導(dǎo)患者進行床上自主翻身訓(xùn)練，通過健側(cè)上肢力量完成翻身動作，訓(xùn)練過程中應(yīng)避免皮膚受壓；待肌力得到改善后逐漸進行坐臥及站立和行走訓(xùn)練，以患者無疲勞感為宜，防止引發(fā)反效果。在早期康復(fù)治療結(jié)束后未進行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，但不排除患者自行進行針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)或到其他醫(yī)院進行康復(fù)咨詢的可能。

圖1 三師共管流程圖

康復(fù)組同時給予三級康復(fù)治療。三級康復(fù)治療的3個階段分別為：（1）入組至治療1個月后；（2）治療1～2個月；（3）治療2～3個月。主要康復(fù)治療措施如下：根據(jù)每位患者個體功能障礙情況及其對康復(fù)治療的需求，制定相應(yīng)的腦血管病綜合功能康復(fù)治療方案，包括電療、運動療法及作業(yè)療法，伴抑郁狀態(tài)的配合心理疏導(dǎo)，伴言語功能障礙的配合言語吞咽訓(xùn)練治療。第一階段治療主要在神經(jīng)內(nèi)科病房進行，待患者生命體征平穩(wěn)后1周內(nèi)即開始早期床旁康復(fù)治療，1次/d，30 min/次。與床旁訓(xùn)練同步進行的，是指導(dǎo)患者家屬及陪護熟悉并掌握正確的康復(fù)護理、輔助訓(xùn)練方法。第二階段在康復(fù)科進行，由康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師共同完成，主要內(nèi)容為患者的康復(fù)治療及日常ADL訓(xùn)練指導(dǎo)，1次/d，50 min/次。電療采用超聲、激光、神經(jīng)肌肉電刺激治療系統(tǒng)[北京天行健醫(yī)療科技有限公司；京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2261008號]，1次/d，20 min/次。上述兩個階段的治療結(jié)束后，第三階段根據(jù)患者實際情況，進入社區(qū)或返回家中，治療師兩周1次下社區(qū)或入戶患者家中，進行康復(fù)治療及日常ADL訓(xùn)練指導(dǎo)，1次/d，30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

運動功能評定工作均由未參與治療的醫(yī)師完成，采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法（FMA），評分區(qū)間0～100分，分值越高運動功能越好。Ⅰ級：＜50分，嚴(yán)重運動障礙；Ⅱ級：50～84分，明顯運動障礙；Ⅲ級：85～95分，中度運動障礙；Ⅳ級：≥96分，輕度運動障礙[7]。入組時、治療1、2、3個月后對兩組進行判定。對比治療3個月后兩組FMA分級情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMA各階段評分比較

入組時及治療1個月后，兩組FMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、3個月后，康復(fù)組FMA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療3個月后FMA分級情況比較

治療后3個月，康復(fù)組運動功能分級明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組各階段FMA評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組各階段FMA評分比較 [分，（±s）]

組別 入組時 治療1個月后 治療2個月后 治療3個月后康復(fù)組（n=32） 37.17±6.98 41.96±7.18 47.31±9.42 53.02±11.03對照組（n=28） 35.33±4.03 37.40±6.12 40.81±6.99 44.56±8.71 t值 1.028 1.862 3.017 4.186 P值 0.193 0.081 0.019 0.000

表2 兩組治療3個月后FMA分級情況比較 例（%）

3 討論

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，患者常伴有運動、感覺、言語、吞咽和認知等神經(jīng)功能不同程度的損害，導(dǎo)致患者不同程度喪失獨立生活及工作能力，給個人、家庭及社會保障體系造成巨大負擔(dān)。臨床前期工作提示，對腦卒中功能障礙患者三級康復(fù)干預(yù)能夠使患者更好地掌握各種日常生活活動能力，提高運動功能恢復(fù)的速度，有重要的臨床和社會意義[8]。

康復(fù)早期介入與持續(xù)治療是規(guī)范的三級康復(fù)治療體系的重要組成部分。腦卒中的三級康復(fù)治療在我國的應(yīng)用研究已有十余年歷史。國家“九五”“十五”科技攻關(guān)課題的結(jié)果顯示，卒中后早期開展康復(fù)治療是非常重要的，規(guī)范的三級康復(fù)治療相比常規(guī)術(shù)后護理干預(yù)能更加可靠，可使腦卒中偏癱者盡快恢復(fù)綜合功能，如：神經(jīng)功能等，以增強自身的生活能力，有效防止致殘，從而使其能處于正常的生活狀態(tài)。三級康復(fù)治療通常分為一、二、三級，其中，一級康復(fù)側(cè)重于增強患者自身的起床功能；二級康復(fù)側(cè)重于增強患者自身的行走功能；而三級康復(fù)側(cè)重于增強患者的日常獨立生活能力[9]。

“三師共管”不僅形成“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的服務(wù)模式，而且構(gòu)建了“三師”之間緊密型的分工合作模式，有助于提高基層診療服務(wù)水平，有助于建立大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間內(nèi)部分配機制，并構(gòu)建醫(yī)患之間緊密聯(lián)系的橋梁，較好地解決了患者的信任度問題，讓患者得到連續(xù)系統(tǒng)的診療和健康管理[10-11]。

本研究結(jié)果與前期觀察結(jié)果一致，治療1個月后，兩組FMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），原因可能如下：（1）在1個月內(nèi)處于疾病恢復(fù)進程，早期處于病情較重狀態(tài)運動功能評分較差的患者康復(fù)療效顯效慢，影響了總體評分；（2）健康管理師團隊在課題全周期內(nèi)對所有患者進行健康教育和行為干預(yù)，可能在一定程度上齊同了兩組患者的康復(fù)效益；（3）課題樣本量小，結(jié)果可能存在偏差[12]。治療2、3個月后，康復(fù)組FMA評分（47.31±9.42）、（53.02±11.03）分，明顯高于對照組的（40.81±6.99）、（44.56±8.71）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示三師共管下的三級康復(fù)治療，可使腦卒中偏癱患者的運動功能得到明顯改善，三師共管下的三級康復(fù)治療對腦卒中患者意義重大。同時，在本研究中，兩組FMA分級情況比較，康復(fù)組Ⅰ級為28.13%，低于對照組的64.29%（P＜0.05）；Ⅱ級、Ⅲ級46.88%、25.00%，均高于對照組28.57%、7.14%（P＜0.05）；兩組均無Ⅳ級。由此證實，三師共管下的三級康復(fù)治療對于運動功能具有十分良好的改善效果、價值。

綜上，三師共管下的三級康復(fù)治療體系的建立，對幫助腦卒中患者減輕殘疾、提高生活質(zhì)量、重返社會具有深遠的意義。